張慈浩，董 筠

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）表現(xiàn)為腹痛、腹脹，伴排便習(xí)慣和頻率的改變，是消化科常見的胃腸道疾病。其久病不愈、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)嚴(yán)重影響患者的生活和工作。IBS常好發(fā)于年輕人，且女性發(fā)病率高于男性[1]。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、社會(huì)環(huán)境、工作壓力等影響，就診人數(shù)呈逐年增加趨勢(shì)。我國(guó)以腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）最為常見[2]。目前認(rèn)為本病與胃腸道動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏、黏膜通透性增加、腸道免疫激活、腸道微生態(tài)紊亂等多種因素共同作用致腸-腦互動(dòng)異常有關(guān)[3]。西醫(yī)治療以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、解痙止痛、調(diào)節(jié)腸道菌群等為主，尚無特效藥物，且復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)藥治療安全可靠，復(fù)發(fā)率低，在功能性胃腸疾病的診治中有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)及顯著的療效[4]。

董筠教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)第五批學(xué)術(shù)繼承人，先后師從國(guó)醫(yī)大師徐景藩、周仲瑛及中西醫(yī)結(jié)合專家俞榮青教授，從事消化系疾病研究二十年余，辨治思路清晰，方藥簡(jiǎn)潔，臨床診治IBS-D經(jīng)驗(yàn)豐富。董筠教授認(rèn)為本病總以脾虛肝郁為主，虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜相兼。治療上強(qiáng)調(diào)疏肝郁，健脾胃，明辨虛實(shí)，調(diào)其寒熱，結(jié)合外治，身心同調(diào)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將董筠教授辨治IBS-D臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

IBS-D在中醫(yī)學(xué)中可納入“泄瀉”“腹痛”范疇，其發(fā)生與感受外邪、飲食不節(jié)、情志不調(diào)、體虛勞倦等因素相關(guān)。本病病位在腸，涉及肝、脾、腎等臟腑。針對(duì)IBS-D病機(jī)特點(diǎn)，各醫(yī)家劃分有脾胃虛弱、肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾腎陽(yáng)虛、脾胃濕熱、寒熱錯(cuò)雜、大腸濕熱等不同證型[5]。董筠教授臨床見IBS-D患者脾虛濕阻者有之，脾陽(yáng)虛者有之，但尤以脾虛肝郁者最為常見。本病虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜相兼。病機(jī)多為肝氣郁滯，橫逆乘犯脾胃，失其和降。脾虛有寒，運(yùn)化功能失司，而腸腑常夾有濕熱，每遇飲食不節(jié)、情志變化、感受實(shí)邪反復(fù)發(fā)作。

1.1 脾胃功能失常是發(fā)病關(guān)鍵 胃以和降為主，脾以升清為要。脾胃之氣升降協(xié)調(diào)，納運(yùn)相合，共同完成飲食水谷的消化和精微物質(zhì)的吸收轉(zhuǎn)輸?！毒霸廊珪吩唬骸靶篂a之本，無不由于脾胃?！盵6]感受外邪、飲食失節(jié)、情志不遂等多種因素?fù)p傷脾胃功能。胃腐熟水谷失司，脾運(yùn)化精微失調(diào)，則水反為濕，谷反為滯，清濁不分，混雜而下?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹。”[7]即脾弱不能升清，濁氣不得下降，阻滯于中，精微物質(zhì)下流，則見脘腹脹滿、泄瀉便溏等癥。

1.2 肝郁脾虛為重要因素 《素問·上古天真論篇》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！盵7]現(xiàn)代社會(huì)，人們生活節(jié)奏加快，面對(duì)源自生活、工作、學(xué)習(xí)的諸多壓力，實(shí)難達(dá)到“恬淡虛無”“精神內(nèi)守”的狀態(tài)。慢性壓力猶如身心健康的隱形殺手，臨床上患者因緊張焦慮、憂思郁怒等情緒致病的比例正在逐步上升。中醫(yī)認(rèn)為肝疏泄功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，則心情舒暢；反之情志異常，易致臟腑精氣功能的紊亂。《素問·舉痛論篇》云：“百病生于氣也?！盵7]當(dāng)患者情緒受擾，氣機(jī)逆亂，肝失條達(dá)之性，疏泄失司，橫逆乘犯脾胃，脾胃受損，運(yùn)化失職，則泄瀉作矣。所謂“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽”[8]。

1.3 寒濕、濕熱、食滯兼夾 董筠教授認(rèn)為本病常因患者體質(zhì)、生活工作環(huán)境的不同，在肝郁脾虛的病機(jī)基礎(chǔ)上，常易兼夾寒濕、濕熱、食滯。脾喜燥惡濕，濕氣內(nèi)盛遏制脾陽(yáng)，則水液失于運(yùn)化，水濕下注則成泄瀉。即“無濕不成瀉”。外感寒涼或飲食生冷，則寒涼傷中?！端貑枴づe痛論篇》云：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！盵7]寒性收引，凝滯筋脈則腹痛；寒迫氣機(jī)，內(nèi)遏臟氣，脾陽(yáng)受損則大便稀溏。濕邪郁滯腸腑，久可化熱，濕熱相合，或嗜食肥甘厚味，濕熱內(nèi)生，致使氣機(jī)升降失常，納化失司而成腹瀉。《素問·奇病論篇》亦云：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！薄端貑枴け哉撈酚盅裕骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷?！盵7]飲食失節(jié)最易損傷脾胃腸正常功能。

1.4 遷延反復(fù)，脾陽(yáng)受損 在肝郁脾虛的病理基礎(chǔ)上，受飲食、情志、環(huán)境等影響，反復(fù)發(fā)作是本病的特征。太陰脾土，喜燥惡濕，常需陽(yáng)氣溫煦推動(dòng)運(yùn)作。寒濕陰邪久稽，亦或素體虛弱、久病，脾腎陽(yáng)氣受損，氣血生化乏源，腎中精氣又無以充養(yǎng)，固攝失司，則精微下瀉；腎中陽(yáng)氣溫養(yǎng)五臟，反之脾失溫煦，運(yùn)化失常，肝失濡養(yǎng)，疏泄失司，病情纏綿難愈。如《景岳全書·泄瀉》所言：“今腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也。”[6]

董筠教授認(rèn)為IBS-D之病機(jī)，單純陰陽(yáng)偏盛者少見，虛實(shí)相伴、寒熱錯(cuò)雜者居多。實(shí)乃后天之本不固，又因情志不暢，肝氣郁結(jié)，反復(fù)誘發(fā)，日久累及脾腎陽(yáng)氣，致使脾陽(yáng)受損，虛寒內(nèi)生；飲食厚味，釀生濕熱，留滯腸腑，夾雜濕熱之實(shí)，而成寒熱錯(cuò)雜之候。

2 治則治法

2.1 健運(yùn)脾胃 脾胃乃后天之本，同居中焦，為氣機(jī)升降之樞。李東垣曰：“百病皆由脾胃衰而生也?！盵9]脾胃虛弱者，稍有飲食不慎即易作瀉，食少脹滿，易倦怠疲勞。濕濁蘊(yùn)結(jié)，有礙脾之運(yùn)化，濕注腸道，則大便溏瀉，遷延反復(fù)。治療上當(dāng)健運(yùn)脾胃，使其納運(yùn)正常，升清降濁，促中焦氣機(jī)升降，但不可過用補(bǔ)益，以防壅滯，正所謂“治中焦如衡，非平不安”。脾虛盛者，以香砂六君子為基，重用黨參、白術(shù)、茯苓等健脾之品；濕濁偏重者，方宗健脾化濕之參苓白術(shù)散、藿香正氣散，藥選藿香、佩蘭、白豆蔻、法半夏等。

2.2 重視疏肝、情志調(diào)攝 《血證論》載：“肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！盵10]肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，主升主動(dòng)。肝之疏泄，促脾胃氣機(jī)之升降，維持全身氣機(jī)協(xié)調(diào)平衡?！吨t(yī)必辨》有言：“人之五臟，惟肝易動(dòng)而難靜……肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚至作瀉?！盵11]肝郁脾虛者，腹痛腸鳴即瀉，每因焦慮緊張、情志不暢而誘發(fā)，常伴胸脅脹痛，矢氣頻多。治療上補(bǔ)脾柔肝之痛瀉要方素有盛名。防風(fēng)一味大有深意，風(fēng)藥能助肝之升發(fā)，土得木疏則中焦之氣升降有序而不壅滯。風(fēng)性走散，其性升浮，助發(fā)散濕邪，即“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也。”[9]故董筠教授臨床常借防風(fēng)、升麻、葛根等藥鼓舞清陽(yáng)之氣、發(fā)散濕邪以止瀉。肝氣郁結(jié)重者，可宗以柴胡疏肝散，取柴胡、炒枳殼等加強(qiáng)疏肝行氣之力。疏肝亦是舒情志。形神一體、人與自然環(huán)境一體是中醫(yī)的基本觀點(diǎn)。IBS患者體質(zhì)與焦慮、抑郁顯著相關(guān)[12]，焦慮抑郁情緒是誘發(fā)IBS的重要因素[13]。無情草木難治有情之病。本身因情緒所致之病，難以簡(jiǎn)單通過藥物根治。治療當(dāng)重視情志調(diào)攝，加強(qiáng)健康宣教，減少患者因憂思郁怒等不良情緒誘發(fā)或加重本病。

2.3 明辨虛實(shí)，調(diào)其寒熱 脾胃陰陽(yáng)不調(diào)者，升降失和，寒熱格拒，中焦痞塞，濕邪內(nèi)生。董筠教授臨床常治以瀉心湯類方，寒熱并用，補(bǔ)瀉同施，升降同行。寒濕偏重者，加廣藿香、佩蘭的同時(shí)佐以炮姜顧護(hù)脾陽(yáng)，即所謂“太陰濕土得陽(yáng)始運(yùn)”[8]；腸腑濕熱者，加黃連、木香等藥，取自清熱化濕之香連丸；腸腑濕熱不顯者，可選清熱化濕藥，并酌加烏梅等酸澀收斂之品以助止瀉、恢復(fù)正氣；飲食積滯者，宗以枳術(shù)丸、保和丸等，藥常選焦楂曲、炒谷麥芽、法半夏、炒雞內(nèi)金、姜厚樸等；久瀉者，寒多熱少、虛多實(shí)少，取真人養(yǎng)臟湯、烏梅丸以溫腎補(bǔ)虛，澀腸止瀉，藥常選肉豆蔻、補(bǔ)骨脂，石榴皮、醋烏梅、金櫻子、芡實(shí)、五味子等。此外，董筠教授還強(qiáng)調(diào)，臨床對(duì)于虛實(shí)夾雜者，清熱時(shí)不可過用苦寒，以免損傷脾陽(yáng)；補(bǔ)虛不可純用甘溫，以免助濕。

3 統(tǒng)籌兼顧，特色鮮明

3.1 方藥獨(dú)創(chuàng)，藥簡(jiǎn)效優(yōu) 董筠教授認(rèn)為，臨床上本病非單獨(dú)偏向某一證型，受患者體質(zhì)、情志、飲食、氣候等諸多因素影響，也少見單一病機(jī)致病。故董筠教授認(rèn)為本病多為肝郁脾虛、寒熱錯(cuò)雜的重疊病機(jī)特點(diǎn)。經(jīng)多年臨床積累、療效反饋，董筠教授總結(jié)出腸復(fù)安湯[14]一方。藥物組成：黨參12 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，防風(fēng)6 g，陳皮6 g，黃連2 g，煨木香8 g，炮干姜4 g，炒白芍15 g，制香附10 g。臨證時(shí)董筠教授常以此為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減化裁，靈活運(yùn)用。本方取健脾益氣之四君子湯。黨參、白術(shù)健脾益氣力強(qiáng)，配茯苓健脾滲濕，以助運(yùn)化；炙甘草補(bǔ)益和中，能復(fù)脾胃升清降濁之用；黃連、木香相伍乃辛開苦降、寒熱并用之香連丸，辛能發(fā)散行氣，苦可降泄通下，清熱化濕以除實(shí)邪，行腸胃氣滯而止痛；少佐炮姜可制黃連寒涼之性，兼可顧護(hù)脾陽(yáng)；防風(fēng)辛散疏肝郁，舒脾氣；陳皮理氣燥濕；白芍緩急柔肝；伍以防風(fēng)散收同用，升清止瀉；合白術(shù)即為抑土扶木之痛瀉要方。氣病之總司香附，疏理肝氣而止痛，為肝氣郁結(jié)所首選。全方補(bǔ)瀉兼施、寒熱共投、升降相合、斂散相因、陰陽(yáng)相濟(jì)，共奏健脾疏肝、安腸止瀉之效。臨床驗(yàn)之可顯著改善IBS-D患者癥狀積分，提高臨床綜合療效[14]。

3.2 辨證為基，輔以外治 在內(nèi)治基礎(chǔ)上，董筠教授提倡對(duì)證施以不同中醫(yī)特色療法輔助治療，鞏固療效。（1）耳穴壓貼療法可提高IBS-D患者的臨床療效，降低患者的SDS及SAS評(píng)分，緩解抑郁、焦慮情緒[15]，適于肝郁明顯且常受情緒誘發(fā)者。（2）脾陽(yáng)虛、脾虛濕盛，尤腹部冷痛者可施用中藥封包熱敷。其操作簡(jiǎn)單、顯效快速，易于被患者接受。（3）艾灸療法可用于脾虛濕阻、脾腎陽(yáng)虛者，其溫經(jīng)散寒、溫補(bǔ)脾腎之力可顯著改善IBS-D患者腹瀉癥狀。（4）中藥足浴適于陽(yáng)氣偏虛，畏寒肢冷者。臨床觀察此法患者接納度高，常反饋其溫通經(jīng)絡(luò)、舒緩情緒、改善睡眠效果較好。此外，董筠教授常倡導(dǎo)八段錦、太極拳等功法運(yùn)動(dòng)。上述功法運(yùn)動(dòng)既可增強(qiáng)體質(zhì)，又兼具對(duì)精神意識(shí)活動(dòng)進(jìn)行自我鍛煉，調(diào)控情緒，有利于患者做到“精神內(nèi)守”。功法運(yùn)動(dòng)可有效改善身心癥狀，降低患者的焦慮、抑郁水平，改善腸道微生態(tài)失衡，促進(jìn)胃腸道功能康復(fù)[16]。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 病案1 患者，男，24歲，2021年8月4日初診。主訴：左側(cè)腹痛間作半年余。半年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腹痛間作，呈竄痛，伴大便不成形，1～2次/d，曾予得舒特、菌群調(diào)節(jié)藥物效果不佳?？滔掳Y見：腹軟，無壓痛及反跳痛，納寐尚可。舌質(zhì)暗，苔白厚，脈細(xì)弦。輔助檢查：腹部CT、腸鏡檢查均未見明顯異常。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：腹痛（肝郁脾虛證）。治法：疏肝止痛，健脾止瀉。方選痛瀉要方合四君子湯加減，處方：炒白術(shù)10 g，炒白芍20 g，陳皮6 g，防風(fēng)6 g，黨參12 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，醋延胡索10 g，徐長(zhǎng)卿10 g，白芷10 g，焦六神曲15 g，郁金10 g，沉香曲3 g，烏藥10 g，合歡花10 g，醋柴胡5 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑忌食辛辣、油膩、煎炸食物，暢情志。

2診：2021年9月11日，患者訴癥狀較前改善，但停藥易反復(fù)。舌脈變化不顯，病證同前。予原方醋柴胡增至8 g，14劑，煎服法同前。醫(yī)囑同前。

3診：2022年4月30日，患者訴癥狀已改善，半年來遇情志不遂仍覺有腹部不適，大便不成形，為求鞏固，再次求診。予原方去延胡索、徐長(zhǎng)卿、合歡花，加梅花5 g，炒萊菔子10 g，黃芪12 g。14劑，煎服法同前。

后隨訪，患者病情平穩(wěn)，余無不適。囑患者平素可練習(xí)八段錦、太極拳等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)體魄、悅情志，不適隨診。

按語：本案患者以腹痛癥狀為主，呈走竄樣疼痛，乃肝氣郁結(jié)，疏泄不通，橫逆乘犯脾胃，胃腸氣滯所致。此類患者亦常見腹脹腸鳴、矢氣頻多等表現(xiàn)。脾胃受損，健運(yùn)失常，則見大便不成形，甚則便溏?；颊呱噘|(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦，均提示為肝郁脾虛證。方擬痛瀉要方合四君子湯為基礎(chǔ)，柔肝止痛，健脾止瀉；烏藥辛溫香竄,善于疏通氣機(jī)；徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)除濕止痛；延胡索可用于肝胃氣滯疼痛；白芷有悅脾土、升胃陽(yáng)、除濕濁的功效；合白術(shù)共奏健脾燥濕、升清降濁之效；沉香曲可理脾胃氣，止痛瀉；焦六神曲和中止瀉；柴胡、郁金、合歡花疏解肝郁，以祛致病之因。2診時(shí)患者癥狀較前改善，已見成效，但停藥反復(fù)，予醋柴胡加量，增強(qiáng)疏肝止痛之力，守方繼進(jìn)。3診時(shí)患者腹痛未作，時(shí)有腹部不適，大便不成形。得知脾胃之氣未健，運(yùn)化能力不強(qiáng)，故去延胡索、徐長(zhǎng)卿、合歡花，改予梅花疏肝和胃，萊菔子通胃腸積滯止瀉，少加黃芪健脾益氣，以防壅滯。

4.2 病案2 患者，男，32歲，2022年2月11日初診。主訴：腹瀉間作3年余。患者3年來每因情緒緊張或受涼、飲食辛辣生冷后出現(xiàn)大便溏爛味重，嚴(yán)重時(shí)達(dá)3～4次/d，無黏液血絲，時(shí)腹脹痛，喜按，腸鳴，四肢不溫，納谷尚可。查體：腹軟，無壓痛及反跳痛，舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)（-），糞常規(guī)（-）。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉（肝郁脾虛、寒熱錯(cuò)雜證）。治法：補(bǔ)脾柔肝，寒熱同調(diào)。擬腸復(fù)安方加減，處方：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，醋香附10 g，醋柴胡5 g，炒白芍20 g，黃連3 g，木香6 g，烏藥10 g，炒雞內(nèi)金10 g，焦山楂15 g，焦六神曲15 g，砂仁3 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。同時(shí)輔以耳穴壓豆（心、腦、神門、枕、肝、脾、胃），按壓約2 min/次，4次/d。囑患者調(diào)暢情志，飲食清淡，避免進(jìn)食生冷辛辣之品。

2診：2022年3月4日，患者訴藥后大便基本成形，諸癥減輕。苔膩減輕，病證同前。予上方茯苓減至10 g，炒雞內(nèi)金減至6 g，醋香附減至6 g，加仙鶴草15 g。14劑，煎服法同前。醫(yī)囑同前。

3診：2022年3月24日，患者訴大便成形，1次/d，腹部脹痛等諸癥緩解。苔脈改善。時(shí)天氣陰冷，濕氣重，予2診方茯苓增至15 g，加炮姜3 g，生山藥15 g。14劑，煎服法同前。囑患者避風(fēng)寒，飲食宜忌同前。

后隨訪，患者腹瀉等癥狀未作，未訴不適。

按語：本案患者飲食稍不慎、遇情志變化即作瀉，乃肝郁失疏，橫逆犯脾之象；脾虛有寒，故腹雖痛而喜暖喜按；糞質(zhì)稀溏而味重，知其腸中濕熱?；颊呱噘|(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈細(xì)，示腸中濕熱不甚，脾胃虛弱為主。總結(jié)病機(jī)為肝郁脾虛、寒熱錯(cuò)雜。方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草合四君子，伍砂仁溫脾利濕止瀉；柴胡、香附疏肝解郁；白芍養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)肝體、利肝用；烏藥溫中開郁止痛；黃連、木香清熱燥濕以除腸中濕熱，無閉門留寇之弊；焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃，消食和中，防積滯蘊(yùn)熱。同時(shí)耳穴壓豆輔助治療，安神定志，減少情緒誘發(fā)。2診時(shí)患者諸癥改善，提示方證相應(yīng)，效不更方，酌加仙鶴草補(bǔ)虛收斂止瀉。3診時(shí)患者諸癥緩解，大便恢復(fù)正常?？紤]患者素體脾胃虛弱，恐遇寒再發(fā)，加炮姜溫中補(bǔ)虛，助升脾氣，寓生姜瀉心湯之意；山藥補(bǔ)養(yǎng)脾胃，守效求穩(wěn)，以期鞏固。

5 結(jié) 語

IBS-D雖無器質(zhì)性病變，不會(huì)造成生命危險(xiǎn)，但因其反復(fù)易發(fā)的特點(diǎn)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。受患者體質(zhì)差異、病程長(zhǎng)短、藥物干預(yù)及生活環(huán)境影響，本病病機(jī)常虛實(shí)夾雜，疏肝、健脾等法雖為基礎(chǔ)，但難以全效。董筠教授據(jù)臨床療效反饋，結(jié)合本病常虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn)，在疏肝健脾的基礎(chǔ)上，提出寒溫并用、補(bǔ)瀉兼施等治法。道有常道，法無常法，針對(duì)不同患者寒熱特點(diǎn)，輔以中醫(yī)特色外治法，重視情志、飲食調(diào)攝，能有效緩解患者IBS-D癥狀，改善其生活質(zhì)量。