周 暢，李榮慧，邢 敏，龍鳳嬌，彭素娟，袁長津

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

中醫(yī)學(xué)脾胃病的范疇較為寬泛，胃痛、腹痛、痞滿、嘔吐、呃逆、泄瀉、便秘等均歸屬為脾胃病。脾胃病涉及脾、胃、大腸，并與其他臟腑密切相關(guān)，可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之慢性胃炎、胃潰瘍、功能性胃腸病、腸易激綜合征等相對(duì)應(yīng)。脾胃疾病繁多，然常見癥狀為痛、脹、嘔、秘、瀉等[1]。其由精神因素、胃腸動(dòng)力障礙、腸道菌群失調(diào)、Hp感染、腦腸軸調(diào)節(jié)功能異常、遺傳易感性等多因素引起[2]，發(fā)病率及檢出率隨年齡增長而增加[3]。脾胃病極易纏綿反復(fù)，病種復(fù)雜，既往臨床對(duì)于脾胃病多采用西醫(yī)對(duì)癥治療，如抑酸、護(hù)胃、控制幽門螺桿菌的感染等[4]?；颊呶竿次该涬m臨時(shí)得以改善，但惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。近幾年來，中醫(yī)藥憑其安全、不良反應(yīng)小、療效顯著等優(yōu)勢(shì)逐漸被大家所采納[5]。

袁長津教授，全國名中醫(yī)，全國第四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥臨床科研與診療實(shí)踐工作四十余載，對(duì)中醫(yī)疾病預(yù)防與治療的理念、方法與原則獨(dú)樹一幟，精于內(nèi)科疑難雜病的診治。袁長津教授認(rèn)為脾胃健運(yùn)依賴于少火之溫煦，少火虛乏可致胃氣虛衰、內(nèi)生壯火，從而致病。筆者有幸侍診其側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)將其基于“壯火食氣，少火生氣”理論治療脾胃病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 “壯火食氣，少火生氣”的內(nèi)涵

“壯火食氣，少火生氣”理論首見于《素問》。其載：“陰味出下竅，陽氣出上竅……壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！盵6]少火、壯火的內(nèi)涵，隨著時(shí)代不同在不斷改變。少火原意本指性味平和之藥，而壯火則是指性味較為猛烈之藥[7]。馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》中言：“氣味太厚者，火之壯也。用壯火之品，則吾人之氣不能當(dāng)之而反衰矣……氣味之溫者，火之少也。用少火之品，則吾人之氣漸爾生旺，血亦壯矣。”[8]即過用純陽燥烈壯火之藥食，非但不能起到溫陽之功效，反易耗人體之津液、正氣；反之，若為氣味溫和的少火之藥食，則無燥傷津血之弊，能保證人體氣血慢慢恢復(fù)，源源不斷，使正氣漸復(fù)。明醫(yī)張介賓認(rèn)為人體之火可分為生理之火與病理之火?！额惤?jīng)》記載“陽和之火則生物，亢烈之火反害物，故火太過則氣反衰，火和平則氣乃壯”[9]。陽氣平和之火可生萬物，具有溫煦作用，即少火；而亢烈有余之火邪反損害萬物，消耗陽氣，即壯火。金元四大家之一的李杲據(jù)此提出“火者，元?dú)庵\”的觀點(diǎn)，其認(rèn)為火盛則氣衰，氣盛則火滅，并將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“氣火”理論應(yīng)用到臨床實(shí)踐[10]。繼之，另一位金元大家朱震亨提出“相火論”[11]，使“氣火”理論更加完善。袁長津教授集各醫(yī)家之長，根據(jù)多年看診積累的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“少火”為生理之火，能生元?dú)?。“少火生氣”可推?dòng)臟腑的氣化功能，維持人體正常生命活動(dòng)。

2 病因病機(jī)

2.1 少火虛乏，胃氣虛衰 《類經(jīng)·陰陽類》云：“火者，陽氣也，天非此火，不能發(fā)育萬物，人非此火，不能生養(yǎng)命根，是以物必本于陽?！盵9]袁長津教授認(rèn)為少火為激發(fā)人體生命活動(dòng)之動(dòng)力，根植于下焦，具有溫煦臟腑、化生陽氣的作用。少火不足則脾腎皆失于溫煦，中焦失去溫煦之源，其運(yùn)化、升清之能均會(huì)下降。其癥可見：納呆服滿，少腹墜脹，胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重，四肢倦怠乏力，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)[12]。

2.2 中焦熱盛，耗傷元?dú)?少火之溫煦作用可助元?dú)庵?，即“少火生氣”；火熱過亢則消損元?dú)?，即“壯火食氣”?！镀⑽刚摗份d“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實(shí)皮毛，散于百脈……今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱”[13]。由此可見，脾胃功能正常時(shí)，可使陽氣上行，繼而布散全身，維持正常人體之需；脾胃損傷時(shí)，易致火邪入侵，火熱內(nèi)蘊(yùn)，進(jìn)一步耗傷中焦之津液、元?dú)猓瑢?dǎo)致胃病的發(fā)生發(fā)展[14]。初期可見胃脘疼痛，痛勢(shì)急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；后期可見胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津[15]。

2.3 火熱失度，氣機(jī)郁閉 《臨證指南醫(yī)案》云：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要?！盵16]袁長津教授認(rèn)為脾胃病可分為壯火過亢之熱中、少火過衰之寒中兩大方面?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗吩弧捌⑽钢C，始得則熱中，今立治始得之證”，其后又曰“若末傳為寒中，則不可用也”[13]。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》言：“血并于陽，氣并于陰，乃為炅中。”[6]李東垣曾把這段經(jīng)文也引入《脾胃論》中來解釋“熱中”“炅中”，即血并于表，氣并于里，陽熱不能外散內(nèi)聚于里則為熱中。此處“并”可理解為“偏盛或郁結(jié)”，“陽”理解為“外”，“陰”理解為“內(nèi)”[17]，即陽氣偏盛或郁結(jié)于內(nèi)，則為熱中。李東垣以補(bǔ)中益氣湯治療“熱中”，一取其甘溫除大熱之效，二以升麻、柴胡、陳皮升散氣機(jī)，化解郁熱。袁長津教授提出壯火亢盛者常伴有火熱郁閉之證；少火衰弱者常伴有氣機(jī)不暢、寒邪內(nèi)蘊(yùn)之證?；馃嵊糸]者多見胃脘灼痛，滿悶急迫，煩躁易怒，煩熱不安，脅肋不舒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)等癥狀；寒邪郁閉者，多見胃痛暴作，脹滿不適，寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，舌淡苔薄白，脈弦緊等癥狀[18]。

3 理法方藥

3.1 溫少火，補(bǔ)胃氣 少火虛乏，胃氣虛衰所致脾胃虛寒證宜“溫少火，補(bǔ)胃氣”。宜選用不具攻伐之性的藥物，如人參、黃芪等。這類藥物可補(bǔ)充人體陽氣，不易助“壯火”。需慎用性味剛烈、具有攻伐之性的藥物，如附子、烏頭等。對(duì)于陰寒內(nèi)生之胃病，常用黃芪、桂枝“生少火”。桂枝味辛、性溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可“補(bǔ)中益氣”[19]。袁長津教授認(rèn)為桂枝辛溫可溫補(bǔ)少火，而溫煦胃氣。《本草分經(jīng)》言黃芪“補(bǔ)肺氣，溫三焦，壯脾胃實(shí)腠理，瀉陰火，解肌熱”[20]，說明黃芪既可升少火以溫煦三焦，又可溫補(bǔ)中土。袁長津教授謂黃芪“瀉陰火”之效實(shí)為生少火而不助壯火的表現(xiàn)。《素問》云“辛甘發(fā)散為陽”。故漢張仲景桂枝湯，治傷寒表虛皆須此藥，是專用辛甘之意也。黃芪、桂枝補(bǔ)而不滯，通而不傷，稍益少火，使少火生生不息，令疾病向愈[21]?！吧倩鹛摲Γ笟馓撍ァ睍r(shí)，可加少量附子、高良姜溫脾陽，但需注意控制用量，少量微微以化生陽氣，防溫燥耗傷元?dú)狻?/p>

3.2 清壯火，護(hù)元?dú)?脾乃太陰濕土，喜燥，因而易被濕邪重著、黏滯之性所困。而胃乃陽明燥土，喜濕，因而易被熱邪炎上、蒸騰之氣所擾[22]。壯火內(nèi)蘊(yùn)，濕熱合邪，濕氣包裹于外，熱氣困阻于里，濕熱難解，致脾胃健運(yùn)之力不及，腐熟受納功能減退，水液輸布、氣機(jī)升降失衡[23]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》中關(guān)于“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”[6]的描述，說明虛火亦可引起壯火。無論是虛火還是實(shí)火，清壯火時(shí)不可長期使用過于寒涼藥物。袁長津教授常用黃連、黃芩清壯火?！端庮惙ㄏ蟆吩啤包S連，瀉心火，除脾胃中濕熱，治煩燥惡心，郁熱在中焦，兀兀欲吐。治心不痞滿必用藥也。張仲景治九種心下痞，五等瀉心湯皆用之”[24]?！侗静莅l(fā)揮》謂：“成聊攝云：苦入辛而泄熱，黃芩、黃連之苦以泄痞熱。又云：陽有余，以苦除之，黃連、黃芩之苦以除熱?！盵25]除此之外，對(duì)于虛火所致壯火，袁長津教授常加少量干姜，以微生少火而制虛火，取瀉心湯之意。干姜大辛，辛可散氣走血，故不可過服久服。壯火之氣日久，耗傷人體陰液正氣，繼而可轉(zhuǎn)為陰虛證。此時(shí)清壯火的同時(shí)，更應(yīng)注意顧護(hù)陰液正氣。袁長津教授常加白扁豆、山藥補(bǔ)益胃氣，滋養(yǎng)胃津。《本草綱目》謂白扁豆“入太陰氣分，通利三焦，能化清降濁”[26]。袁長津教授認(rèn)為白扁豆補(bǔ)益胃氣的同時(shí)兼有通暢調(diào)達(dá)之性，可防寒涼之品郁遏胃氣；山藥甘潤多汁，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主治傷中，補(bǔ)虛羸”最善滋養(yǎng)胃液，固護(hù)胃氣[19]。

3.3 調(diào)寒溫，理氣機(jī) 李杲在治療內(nèi)熱傷中證有兩法，即甘溫除熱和升陽散火。治療清熱，不宜以清熱解毒來清除內(nèi)熱，以防戕伐正氣、助邪留滯，當(dāng)用清宣涼開之品給邪以出路，又不傷正氣[22]。因此，袁長津教授在臨床用藥中，針對(duì)“壯火過亢之熱中”常用柴胡、黃芩。楊士瀛在《仁齋直指方》中云：“柴胡退熱，不及黃芩。蓋亦不知柴胡之退熱，乃苦以發(fā)之，散火之標(biāo)也。黃芩之退熱，乃寒能勝熱，折火之本也?！盵27]柴胡其性升散，疏瀉氣機(jī)之郁滯，透瀉內(nèi)里壯火，給壯火以出路；黃芩性苦寒，清瀉內(nèi)里之“壯火”。兩者配伍，一散一清，共除“壯火”，此取小柴胡湯之意。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，52歲，2021年6月15日初診。主訴：胃脘痞滿不適半年。半年來患者因家中瑣事情緒不佳，生氣、受涼、飲食不節(jié)時(shí)常發(fā)胃脘痞滿不適。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性非萎縮性胃炎，曾予抑酸護(hù)胃等治療（具體藥物不祥），效果欠佳，病情仍反復(fù)。刻下癥見：胃脘部脹悶不適，飽食及生氣后尤甚，時(shí)有燒灼感，口苦泛酸，隱痛，咽中痰阻感，口干，二便調(diào)，唇暗，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿（寒熱夾雜，肝胃不和，兼氣滯血瘀）。治法：疏肝和胃，平調(diào)寒熱，理氣化瘀。方選半夏瀉心湯合丹參飲加減，處方：柴胡12 g，黃芩15 g，法半夏10 g，黃連6 g，干姜6 g，白芍15 g，枳實(shí)10 g，黨參12 g，甘草6 g，砂仁8 g，丹參20 g，檀香8 g，蒲公英30 g，百合20 g，烏藥6 g，7劑。1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2021年7月2日，患者訴停藥一段時(shí)間，近日又發(fā)胃隱痛，惡寒喜按，噯氣，嘔吐酸水，右脅痛。唇暗，舌紫，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：胃痛（中焦虛寒，瘀血停胃）。治法：溫中補(bǔ)虛，活血祛瘀。方選黃芪建中湯合良附丸加減，處方：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，丹參20 g，檀香8 g，砂仁10 g，吳茱萸6 g，香附10 g，高良姜10 g，蒲公英30 g，黃連6 g，瓦楞子30 g，炙甘草6 g。7劑，煎服法同前。

后患者續(xù)服2診方半個(gè)月余，胃部已無明顯不適。2021年12月下旬患者因感冒來診，訴胃脘痞滿及隱痛等已愈，未再復(fù)發(fā)。

按語：本案患者為更年期女性，易受情志影響，因家中瑣事，情志不舒，肝郁日久，化火生熱，邪熱犯胃，故見胃脘痞滿，時(shí)有燒灼感，口苦泛酸，且患者患病日久，唇暗，脈細(xì)，為病久血瘀之象。其病機(jī)為火熱失度，氣機(jī)郁滯所致，脾胃功能失調(diào)，寒熱互結(jié)其中，清濁升降失常，日久瘀血內(nèi)生，診斷為痞滿（寒熱夾雜，肝胃不和，兼氣滯血瘀）。故初診治以半夏瀉心湯合丹參飲調(diào)寒熱，理氣機(jī)。方中辛溫之半夏為君藥，辛熱之干姜為臣藥。兩者共生少火，補(bǔ)胃氣。苦寒之芩連亦為臣藥，共除壯火，瀉熱開痞。柴胡、枳殼、檀香、烏藥等疏肝理氣，為佐使藥。丹參飲活血化瘀。諸藥相伍，使壯火去，少火生，升降復(fù)常。2診時(shí)患者因病程日久，中焦虛寒，胃失溫養(yǎng)，少火虛乏，出現(xiàn)胃脘痛且喜溫喜按、噯氣吐酸等主癥，辨證屬少火虛乏，胃氣虛衰所致胃痛（中焦虛寒，瘀血停胃）。故以黃芪建中湯合良附丸加減生少火，補(bǔ)胃氣。方中甘溫之黃芪、辛溫之桂枝升少火，溫補(bǔ)中土；酸苦之芍藥為臣藥，柔肝緩急止痛；瓦楞子制酸止痛，為佐使藥；蒲公英亦為佐使藥，其為袁長津教授經(jīng)驗(yàn)用藥，其寒涼之性既不傷胃，又可去胃內(nèi)郁熱，為脾胃病之良藥；黃連為反佐藥，以防其溫補(bǔ)太過；高良姜、香附行氣疏肝，祛寒止痛。諸藥合用，共奏溫中健脾、理氣和胃之效。

5 小 結(jié)

西醫(yī)治療脾胃病通常采取對(duì)癥治療，患者短時(shí)間內(nèi)癥狀可改善，但其病情極易反復(fù)，需要長期服藥，藥物不良反應(yīng)高。而現(xiàn)代人生活方式的轉(zhuǎn)變、飲食結(jié)構(gòu)的變化、生活壓力的增長無疑為“壯火”的產(chǎn)生添薪加柴。袁長津教授認(rèn)為少火為激發(fā)人體生命活動(dòng)之動(dòng)力。其根植于下焦，具有溫煦臟腑，化生陽氣的作用。而脾胃為氣血生化之源，更依賴于少火之溫煦。因此，脾胃病常因少火虛乏所致胃氣虛衰、壯火內(nèi)生、火熱失度而致病，治療時(shí)需微生少火，內(nèi)除壯火，使脾胃健運(yùn)，從而疾病得愈。