王 杰，熊偉茗

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科，重慶 400016；2.重慶市急救醫(yī)療中心 重慶市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400014）

醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)是隨著醫(yī)學(xué)影像大型設(shè)備的迅速發(fā)展，從以前的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科細(xì)分出來的新專業(yè)。該專業(yè)學(xué)生主要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué)的基本理論知識(shí)，掌握X線、計(jì)算機(jī)斷層成像（Computed Tomography,CT）、磁共振等大型醫(yī)療設(shè)備的操作技術(shù)，能夠靈活實(shí)施個(gè)性化影像技術(shù)檢查方案，有效開展醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制和管理活動(dòng)。CT檢查技術(shù)是醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)核心課程“醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)學(xué)”的重要組成部分，也是該專業(yè)實(shí)習(xí)生必須掌握的專業(yè)技能之一。

CT檢查是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像的重要檢查手段，在全身各個(gè)系統(tǒng)臨床診療中廣泛應(yīng)用。CT可以獲得真正的斷面圖像，具有較高的密度分辨率，可作定量分析，還具有成像速度快、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。CT檢查也有一個(gè)明顯的局限性，它的主要原理是利用X線成像，具有一定的電離輻射。

目前社會(huì)對(duì)輻射的了解越來越多，對(duì)輻射防護(hù)越來越重視，CT檢查醫(yī)護(hù)工作者必須掌握輻射防護(hù)專業(yè)知識(shí)，消除受檢者的輻射恐懼，做好CT輻射防護(hù)措施，避免輻射安全事故發(fā)生。實(shí)習(xí)生通過教材的學(xué)習(xí)，已經(jīng)具備一定的輻射防護(hù)理論知識(shí)，但臨床檢查實(shí)施過程中情況多變，靈活選擇防護(hù)方式非常必要。實(shí)習(xí)生需要進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)踐，進(jìn)一步掌握CT輻射防護(hù)的應(yīng)用。

一、CT輻射防護(hù)安全教育的必要性

輻射包括天然輻射和人工輻射，CT是人工輻射的最大來源［1］。電離輻射的重要特征是大量能量的局部釋放，每次電離釋放的能量足夠破壞一個(gè)強(qiáng)化學(xué)鍵，可引起大量自由基的生成，導(dǎo)致生物大分子的損傷，特別是DNA的損傷。人體受到射線照射，細(xì)胞有三種可能的結(jié)局：一是細(xì)胞未受損或受損后修復(fù)正常；二是細(xì)胞死亡；三是細(xì)胞變異但沒有死亡，有可能形成變異的克隆子細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體免疫不健全的時(shí)候，變異的克隆子細(xì)胞可能惡變，產(chǎn)生腫瘤。表現(xiàn)在臨床上可觀察到的有害效應(yīng)，包括確定性效應(yīng)和隨機(jī)性效應(yīng)。確定性效應(yīng)通常存在一定的劑量閾值，接受的劑量超過劑量越多，產(chǎn)生的效應(yīng)越嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)為各種放射病，如乏力、嘔吐、脫發(fā)、牙齦出血、白細(xì)胞降低、白內(nèi)障、皮膚紅斑、潰瘍甚至死亡，因此在輻射防護(hù)中必須防止發(fā)生確定性效應(yīng)。隨機(jī)性效應(yīng)有兩大類：致癌效應(yīng)和遺傳效應(yīng)，它們的發(fā)生概率與受照劑量成正比，但嚴(yán)重程度與劑量無關(guān)，因此應(yīng)避免一切不必要的輻射照射。遺傳效應(yīng)指后代中的隨機(jī)性效應(yīng)，要特別注意孕婦、兒童及有生育需求的個(gè)體的輻射防護(hù)。

國家對(duì)醫(yī)用電離輻射源制定了相關(guān)的法律法規(guī)，對(duì)符合的放射單位發(fā)放放射診療許可證，定期進(jìn)行防護(hù)性能檢測(cè)及個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)。CT屬于X射線診斷設(shè)備之一，CT機(jī)房首先要按照規(guī)范建設(shè)，包括使用面積、單邊長度及機(jī)房的屏蔽防護(hù)鉛當(dāng)量厚度。在CT工作場(chǎng)所的必要位置設(shè)置輻射警示標(biāo)志或者工作指示燈。機(jī)房還應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)配備醫(yī)用診斷X射線個(gè)人防護(hù)用品，并定期檢查質(zhì)量。2007年，衛(wèi)生部發(fā)布了《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》，規(guī)定了放射工作人員的從業(yè)條件，要求上崗前培訓(xùn)，定期復(fù)訓(xùn)放射防護(hù)，還設(shè)置了患者、放射工作人員及相關(guān)人員的個(gè)人劑量閾值。對(duì)放射工作人員定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，建設(shè)職業(yè)健康檔案。

醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)是培養(yǎng)操作CT機(jī)的主要專業(yè)之一，大量的實(shí)習(xí)生畢業(yè)后將獨(dú)立進(jìn)行CT掃描操作，是實(shí)施CT輻射防護(hù)的一線人員，有必要在實(shí)習(xí)過程中掌握安全有效的輻射防護(hù)手段，牢固樹立輻射防護(hù)的安全意識(shí)［2-4］。醫(yī)學(xué)影像技術(shù)實(shí)習(xí)生作為未來的放射專業(yè)人員，既不能畏懼輻射，又不能輕忽輻射的危害。要做到這一點(diǎn)，需要掌握專業(yè)的放射知識(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行檢查操作規(guī)程。在執(zhí)行輻射防護(hù)中，既要保護(hù)放射工作者本人、患者及相關(guān)人員的安全，又要允許進(jìn)行可能會(huì)產(chǎn)生輻射的必要檢查以造?；颊?。

二、CT輻射防護(hù)安全教育的內(nèi)容

做好CT輻射防護(hù)安全教育，需要讓實(shí)習(xí)生知道CT機(jī)X線的原理，輻射的危害，防護(hù)的必要性，防護(hù)的原則以及措施［5］。實(shí)習(xí)生通過前面的理論學(xué)習(xí)，已經(jīng)具備了電離輻射及放射防護(hù)的基礎(chǔ)知識(shí)，但對(duì)放射衛(wèi)生法律法規(guī)、放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)掌握不足，放射診療實(shí)踐薄弱，也欠缺放射防護(hù)應(yīng)急處理的能力。

教研室組織的CT輻射防護(hù)安全教育主要包括基本理論小講座、臨床案例展示、現(xiàn)場(chǎng)上機(jī)操作等環(huán)節(jié)［6-7］，涉及CT機(jī)房環(huán)境、受檢者、陪同人員、醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)人員的輻射安全。首先，開展小講座讓實(shí)習(xí)生全面掌握實(shí)施CT各項(xiàng)檢查和輻射安全防護(hù)的基本理論知識(shí)；其次，通過一些輻射損傷臨床案例讓實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)到輻射的危害和防護(hù)的必要性；最后，通過檢查實(shí)習(xí)生CT上機(jī)實(shí)踐，教師指導(dǎo)其輻射防護(hù)的方式，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生對(duì)CT輻射防護(hù)安全的應(yīng)用能力［8］。

CT輻射防護(hù)安全教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于讓實(shí)習(xí)生掌握防護(hù)的實(shí)施。教師要讓學(xué)生掌握國際輻射防護(hù)委員會(huì)提出的輻射防護(hù)三原則：一是輻射實(shí)踐的正當(dāng)性；二是輻射防護(hù)與安全的優(yōu)化；三是個(gè)人劑量限值。在上述原則指導(dǎo)下，教師要向?qū)嵙?xí)生強(qiáng)調(diào)首先確認(rèn)CT機(jī)房結(jié)構(gòu)符合輻射防護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)，輻射防護(hù)物品是否齊全。其次確認(rèn)CT檢查申請(qǐng)單、核對(duì)受檢者，做好檢查前準(zhǔn)備，取得病人的配合，制訂合理的檢查方案準(zhǔn)確實(shí)施，減少一切不必要的照射。對(duì)受檢者非照射區(qū)域的敏感器官進(jìn)行鉛屏蔽。檢查過程中無關(guān)人員不得滯留檢查室內(nèi)，需要家屬陪同時(shí)做好對(duì)陪同人員的輻射防護(hù)。最后CT檢查醫(yī)護(hù)人員要按要求佩戴劑量?jī)x，監(jiān)測(cè)自身受到的輻射劑量。由于CT檢查輻射防護(hù)涉及的內(nèi)容和步驟較多，教師要密切監(jiān)督指導(dǎo)實(shí)習(xí)生按要求執(zhí)行，面對(duì)各種情況都能采取正確的輻射防護(hù)措施。特別是遇到以下特殊情況，如兒童和青少年、育齡婦女、孕婦受檢者等，實(shí)習(xí)生經(jīng)驗(yàn)不足，教師一定要高度重視指導(dǎo)實(shí)習(xí)生特殊情況如何處理，避免輻射防護(hù)安全事故的發(fā)生。

三、CT輻射防護(hù)安全教育的實(shí)施和評(píng)估

第一步，先安排教師結(jié)合CT輻射防護(hù)安全事故案例制作成CT輻射防護(hù)安全教育課件，由年資較高的教師審核。第二步，集體備課，通過組織全教研室備課，研讀CT輻射防護(hù)安全教育的相關(guān)教材和大綱，分析目前實(shí)習(xí)生的學(xué)情，制定教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)、CT上機(jī)實(shí)習(xí)計(jì)劃及考核方式，考核完成后反饋教學(xué)實(shí)踐信息并討論改革措施，供以后借鑒。第三步，組織具有教學(xué)資格的教師進(jìn)行教研室試講，其余教研室教師充分參與學(xué)習(xí)討論，對(duì)試講進(jìn)行優(yōu)缺點(diǎn)建議，試講者進(jìn)行改進(jìn)，未通過的試講者進(jìn)行再試講，直至通過。第四步，試講通過的教師對(duì)剛剛進(jìn)入CT崗位的實(shí)習(xí)生授課，講解后組織實(shí)習(xí)生提問答疑。

CT輻射防護(hù)安全教育的上機(jī)實(shí)踐由當(dāng)日的上班技師帶領(lǐng)完成，實(shí)習(xí)生現(xiàn)場(chǎng)體驗(yàn)CT掃描環(huán)境，結(jié)合正在進(jìn)行的CT檢查對(duì)患者和相關(guān)人員進(jìn)行恰當(dāng)?shù)妮椛浞雷o(hù)。授課完成后布置相關(guān)的思考題，使實(shí)習(xí)生從理論到實(shí)踐到發(fā)散思考，對(duì)CT輻射防護(hù)有更深刻的理解。

通過上述理論講解和上機(jī)體驗(yàn)，安排實(shí)習(xí)生在教師指導(dǎo)下進(jìn)行3～4周的CT上機(jī)操作，同時(shí)進(jìn)行CT輻射防護(hù)安全考核?？己朔绞街饕袔ьI(lǐng)教師的現(xiàn)場(chǎng)觀察、考核教師隨機(jī)提問等。具體措施可以制作CT輻射防護(hù)安全考核表格。著重考核輻射防護(hù)用品的規(guī)范化使用，以及合理調(diào)節(jié)CT掃描參數(shù)，避免錯(cuò)誤掃描、重復(fù)掃描、非必要范圍多余掃描。同時(shí)，收集特殊情況，如遇妊娠患者、兒童患者、陪護(hù)人員必須留在檢查室內(nèi)協(xié)助患者完成CT檢查時(shí)，制定恰當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，避免產(chǎn)生與輻射防護(hù)相關(guān)的危害和醫(yī)療糾紛。防護(hù)CT上機(jī)操作是輻射防護(hù)安全教育的重要一環(huán)，所有理論知識(shí)的獲得都是為了更好地應(yīng)用于防護(hù)實(shí)踐。建議每一位醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)的實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過程中都必須高度重視、重點(diǎn)掌握CT輻射防護(hù)的理論知識(shí)和實(shí)踐措施。

完成教育及考核后，通過問卷調(diào)查和談話收集實(shí)習(xí)生對(duì)CT輻射防護(hù)安全教育的教學(xué)意見。調(diào)查內(nèi)容主要有教學(xué)效果、教學(xué)方式、教學(xué)組織安排、教學(xué)管理、教學(xué)紀(jì)律、實(shí)習(xí)生自身收獲、對(duì)該安全教育的體會(huì)和建議等。教研室收集整理調(diào)查內(nèi)容，召開集體教學(xué)會(huì)議，針對(duì)各項(xiàng)教學(xué)意見，充分討論建議總結(jié)出相應(yīng)的整改措施。教研室通過整改意見后，可于下一期的實(shí)習(xí)生教學(xué)中實(shí)施觀察，重復(fù)上述調(diào)查、討論、整改步驟。

與教學(xué)相結(jié)合，設(shè)計(jì)輻射防護(hù)安全教育評(píng)估體系。教學(xué)工作是一個(gè)復(fù)雜多變的過程，要全面評(píng)估需要考慮很多因素，評(píng)估系統(tǒng)不能面面俱到，要堅(jiān)持實(shí)習(xí)生的素質(zhì)教育。堅(jiān)持“評(píng)教”和“評(píng)學(xué)”相結(jié)合，側(cè)重于“評(píng)學(xué)”。教學(xué)評(píng)估要注意方向性原則，要符合黨的教育方針和素質(zhì)教育，要本著為國家培養(yǎng)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)工匠的精神，保證評(píng)估的正確性［9］。教學(xué)評(píng)估要符合科學(xué)性原則，尊重教學(xué)原則和規(guī)律，還要堅(jiān)持客觀性原則，要有充分的事實(shí)依據(jù)，盡量減少主觀偏見。

評(píng)估方式包括教師自評(píng)、學(xué)生自評(píng)、他評(píng)、教研室評(píng)估、教務(wù)處總結(jié)等。針對(duì)教學(xué)過程中的突出問題，及時(shí)反饋，實(shí)時(shí)改進(jìn)，促進(jìn)教學(xué)的不斷改革創(chuàng)新和進(jìn)步。

四、CT輻射防護(hù)安全教育的思考

由于輻射的有害性，我國出臺(tái)有相應(yīng)的輻射安全法律法規(guī)。防止CT輻射安全事故的發(fā)生，要著重進(jìn)行安全教育，嚴(yán)格按照CT操作章程進(jìn)行操作，防止違章違紀(jì)。輻射安全教育主要對(duì)放射從業(yè)人員從思想、知識(shí)、技能三個(gè)方面進(jìn)行。從事輻射相關(guān)的工作人員每?jī)赡甓紩?huì)接受輻射防護(hù)安全教育并考核，只有通過教育和考核者方可從事放射診療工作。

醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)實(shí)習(xí)生雖然已有一定的輻射知識(shí)，但還未考取大型設(shè)備上崗證，也沒有經(jīng)過輻射防護(hù)安全教育考核，無法將所學(xué)的理論知識(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用到輻射防護(hù)實(shí)踐上。

面對(duì)臨床CT檢查及患者情況的多樣性和復(fù)雜性，需要制訂個(gè)性化掃描方案，在保證圖像質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低輻射劑量，并對(duì)受檢者輻射敏感部位合理防護(hù)，并保證其他人員輻射的安全性。

對(duì)剛進(jìn)入CT崗位的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)實(shí)習(xí)生再次進(jìn)行輻射防護(hù)安全教育，可以加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的防護(hù)意識(shí)，加深他們對(duì)CT輻射防護(hù)系統(tǒng)知識(shí)的理解，特別是避免兒童、孕婦的輻射安全事故。這樣做還可以避免一些輻射防護(hù)引起的醫(yī)療糾紛，使實(shí)習(xí)生順利完成CT階段的實(shí)習(xí)，養(yǎng)成良好的防護(hù)習(xí)慣并運(yùn)用到以后的工作中。醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)在我校已經(jīng)開展了5年，多年的實(shí)習(xí)生教育，CT輻射防護(hù)安全教育是不可或缺的一環(huán)，希望長期反復(fù)地進(jìn)行可以將輻射防護(hù)“烙印”到實(shí)習(xí)生的本能中。