王文升 劉青青

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康 725000

由腦卒中引起的吞咽障礙是腦卒中重要的并發(fā)癥之一，其中因環(huán)咽肌失弛緩所導(dǎo)致的吞咽障礙約占到腦卒中后吞咽障礙患者總數(shù)的80%以上[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是臨床康復(fù)的重點(diǎn)、難點(diǎn)。關(guān)于腦卒中后環(huán)咽肌失遲緩型吞咽障礙的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，治療也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的方案，且缺乏有效的針對(duì)性藥物。竇祖林教授采用的球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)腦卒中后環(huán)咽肌失遲緩型吞咽障礙的治療是目前有效方法之一[2]，臨床應(yīng)用已久；針灸作為一種非藥物的中醫(yī)特色療法很早就被用于腦卒中后吞咽障礙的治療，其中石學(xué)敏院士發(fā)明的“醒腦開(kāi)竅”針?lè)ㄒ渤Ｓ糜谥委熌X卒中后出現(xiàn)的各類(lèi)型的吞咽障礙[3-4]，其副作用少、簡(jiǎn)便易行，為該病的治療提供了新的思路。筆者通過(guò)本研究觀(guān)察、探討醒腦開(kāi)竅針刺法聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合療法治療腦卒中后環(huán)咽肌失遲緩型吞咽障礙的臨床療效，以期為腦卒中后吞咽障礙的治療尋求更為有效的方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集了2020年5月至2022年5月安康市中醫(yī)醫(yī)院住院或門(mén)診收治的腦卒中后環(huán)咽肌失遲緩型吞咽障礙的患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組及觀(guān)察組，每組各40例。其中對(duì)照組男性22例，女性18例，年齡波動(dòng)在31～69歲，平均年齡(46.8±2.4)歲，病程7～90 d，平均病程(33.2±2.7)d；觀(guān)察組男性16例，女性24例，年齡波動(dòng)在30～70歲，平均(48.1±3.0)年齡，病程10～89 d，平均病程(29.5±3.1)d。將對(duì)照組和觀(guān)察組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)，且參與研究的所有患者均簽署了相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中患者的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2018版《中國(guó)急性缺血性腦卒中卒中診治指南》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)病時(shí)多無(wú)明顯先兆；②多伴有高血壓、糖尿病、冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾??；③有偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀；④經(jīng)CT或MRI影像學(xué)檢查確診。吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2017版《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí) 》[6]：①咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳，構(gòu)音障礙；②軟愕反射、下領(lǐng)反射、咽反射異常；③口腔、咽部、面部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙等。中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：偏癱、偏身感覺(jué)障礙、語(yǔ)言謇澀、口眼歪斜、飲水嗆咳、吞咽困難、神志不清等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)吞咽造影確診屬于腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型的吞咽障礙患者；②第一次發(fā)病，且伴有飲水嗆咳；③年齡范圍在30～70歲之間，病程≤90 d；④患者意識(shí)清楚，溝通交流順暢，自愿加入本研究，并能配合相關(guān)治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①意識(shí)障礙，合并嚴(yán)重肺部感染、嚴(yán)重嘔吐放射者；②病危病重，伴有心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；③有口腔及咽部、食管手術(shù)史，造成局部結(jié)構(gòu)異常者。④卒中后情感、認(rèn)知障礙，或發(fā)病前本身有精神疾病病史者。

1.5 治療方法 納入本研究的所有病例均根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中卒中診治指南2018》[5]對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)基礎(chǔ)治療及康復(fù)治療(如偏癱肢體綜合訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練等)，控制血壓、血糖。

1.5.1 對(duì)照組 采用球囊擴(kuò)張術(shù)：①患者取端坐位，術(shù)者用石蠟油棉潤(rùn)滑導(dǎo)尿管(規(guī)格：4.7 mm(14 Fr)30 mL，蘇州市亞新醫(yī)療用品有限公司，蘇藥管械(準(zhǔn))字2004第2660161號(hào))，用一次性的無(wú)菌14號(hào)導(dǎo)尿管從口腔插至食道中，囑患者發(fā)“i”音，確定進(jìn)入食道，插入深度大約28～30 cm，穿過(guò)患者環(huán)咽??；②用注射器給導(dǎo)管內(nèi)注射約6 mL生理鹽水使球囊擴(kuò)張；術(shù)者將導(dǎo)尿管向外慢慢拔出，以感覺(jué)有卡頓感或拉不動(dòng)為度，用記號(hào)筆做標(biāo)記；③助手用注射器回抽出3 mL生理鹽水，術(shù)者輕輕地向外提拉導(dǎo)尿管，若球囊拉出，并出現(xiàn)有落空感時(shí)，囑助手立即將球囊中剩下生理鹽水抽出，同時(shí)囑患者進(jìn)行主動(dòng)吞咽球囊動(dòng)作；④自下而上反復(fù)操作6～8次，并緩慢移動(dòng)球囊，充分?jǐn)U張環(huán)咽肌，以求降低環(huán)咽肌肌張力，操作時(shí)間約20～30 min。治療頻次：每天早餐后2 h治療1次，每周6次，星期天不治療，共治療4周。

1.5.2 觀(guān)察組 入組的所有病例均采用“醒腦開(kāi)竅”針刺法聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)。

1.5.2.1 “醒腦開(kāi)竅”針刺法 取穴：內(nèi)關(guān)、水溝、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)(腧穴定位依據(jù)《針灸學(xué)》[8])；操作手法及時(shí)間：穴位定位后，用碘伏消毒，選用漢醫(yī)牌的一次性針灸用針(規(guī)格0.30 mm×50 mm×100支，長(zhǎng)春愛(ài)康醫(yī)療器械有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：吉械注準(zhǔn)20172270314號(hào))，先針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，直刺0.5～1寸，行捻轉(zhuǎn)提插瀉法1 min；再斜向鼻中隔斜刺水溝穴，進(jìn)針0.3～0.5寸，予以雀啄手法，以患者眼球濕潤(rùn)、流淚為度；雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨三穴采用0.30 mm×75 mm針灸針均向喉結(jié)方向刺入，進(jìn)針約2.5寸，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，120～160轉(zhuǎn)/min，以咽喉部有針感為宜。每日1次，6次/周，星期天不治療，共治療4周。

1.5.2.2 球囊擴(kuò)張術(shù) 其操作方法、治療頻次同對(duì)照組。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)

1.6.1 洼田飲水試驗(yàn)(water swallow test，WST)[9]患者取坐位，準(zhǔn)備30 mL溫水，囑其緩慢喝下，在飲水過(guò)程中觀(guān)察患者的嗆咳情況及飲水時(shí)間，根據(jù)情況進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)。1級(jí)：30 mL水在5 s內(nèi)一次喝完無(wú)嗆咳，為1分。2級(jí)：30 mL水一次喝完無(wú)嗆咳，但時(shí)間超過(guò)5 s，或需分2次喝完，無(wú)嗆咳，為2分。3級(jí)：30 mL水能一次喝完，但有嗆咳，為3分。4級(jí)：30 mL水分2次喝完，有嗆咳，為4分。5級(jí)：少量飲水即頻繁嗆咳，為5分。

1.6.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)評(píng)分[10]采用標(biāo)準(zhǔn)的吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)評(píng)分，量表總分為18～46分，評(píng)定內(nèi)容由易到難，評(píng)分越高，表示吞咽功能越差；評(píng)分越低，表示吞咽功能越好。

1.6.3 視頻吞咽造影檢查(VFSS)評(píng)分[11]在X線(xiàn)透視下，于正位、側(cè)位觀(guān)察患者進(jìn)食由造影劑包裹的不同粘稠度，不同容積，不同性狀食物的情況(如：稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀食物、固體食物等)，包括是否發(fā)生誤吸、咽腔是否有殘留及其清除能力、環(huán)咽肌開(kāi)放程度等情況，結(jié)果1～10分，評(píng)分越高，代表患者吞咽功能越好，恢復(fù)情況越好。

1.6.4 西醫(yī)臨床療效[9]臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：飲水嗆咳、吞咽困難等臨床癥狀完全消失，且洼田飲水試驗(yàn)達(dá)1級(jí)；顯效：吞咽障礙有明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)2級(jí)或洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分較治療前提高2～3個(gè)級(jí)別；有效：吞咽障礙較治療前部分改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比治療前提高1個(gè)級(jí)別；無(wú)效：與治療前相比較無(wú)明顯變化?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組WST、SSA、VFSS評(píng)分比較 對(duì)同組治療前后的參考指標(biāo)進(jìn)行比較，WST、SSA評(píng)分均下降，VFSS評(píng)分均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但觀(guān)察組在提高患者吞咽情況方面要優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后WST、SSA、VFSS評(píng)分比較表 (分，

2.2 兩組治療后進(jìn)食情況比較 治療后分別統(tǒng)計(jì)兩組各種進(jìn)食情況(如：水、流質(zhì)物、糊狀物、固體食物者)，計(jì)算處所占比例，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組比例均高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后吞咽進(jìn)食情況比較表 [例(%)]

2.3 兩組臨床療效比較 治療4周后，對(duì)兩組的總有效率進(jìn)行比較，觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組，差異具有顯著性(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后西醫(yī)臨床療效對(duì)較表 [例(%)]

3 討論

腦卒中后吞咽障礙的患者中約有80%以上屬于環(huán)咽肌失弛緩(即環(huán)咽肌不開(kāi)放或開(kāi)放不完全)型，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其臨床表現(xiàn)主要是進(jìn)食障礙、難以下咽、吞咽障礙、飲水嗆咳、反流等[9]，可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)缺乏、消瘦、降低生活品質(zhì)，嚴(yán)重者可造成吸入性肺炎或窒息等危險(xiǎn)，因此需要及時(shí)治療[12]。目前研究尚無(wú)法明確腦卒中后環(huán)咽肌失遲緩型吞咽障礙的具體發(fā)病機(jī)制，西醫(yī)學(xué)缺乏公認(rèn)的治療方案。目前導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)是臨床針對(duì)該類(lèi)患者應(yīng)用較廣泛的一種康復(fù)療法，并可配合吞咽訓(xùn)練、藥物治療、理療、電刺激、冰刺激等[13]。針灸作為一種非藥物的中醫(yī)特色療法很早就被用于腦卒中后吞咽障礙的治療，相關(guān)研究也證實(shí)了對(duì)于腦卒中后出現(xiàn)的各種的吞咽障礙也具有一定的臨床療效。因此通過(guò)觀(guān)察應(yīng)用“醒腦開(kāi)竅”針刺法聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)和單一采用球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失遲緩型吞咽障礙的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，可為探索針對(duì)該病癥中西醫(yī)結(jié)合、療效確切的綜合治療提供重要的臨床依據(jù)。

有研究結(jié)果顯示單純球囊擴(kuò)張技術(shù)也能夠緩解患者的吞咽障礙，學(xué)者[14]推測(cè)其機(jī)理或許是球囊擴(kuò)張刺激吞咽中樞，激活大腦皮質(zhì)，調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，調(diào)控吞咽中樞反射、激活或誘發(fā)吞咽運(yùn)動(dòng)有關(guān)，從而促使環(huán)咽肌功能恢復(fù)正常。而楊鳳翔等[15]研究證實(shí)正常人吞咽時(shí)環(huán)咽肌的水平壓力下降，而腦卒中患者中存在吞咽障礙的，在進(jìn)行吞咽動(dòng)作時(shí)其環(huán)咽肌的水平壓力變化不明顯，并認(rèn)為其病因病機(jī)可能和延髓梗死后迷走神經(jīng)背核受損、喉返神經(jīng)受累有關(guān)。也有研究[16]表明球囊擴(kuò)張術(shù)能緩解患者的吞咽障礙，是通過(guò)降低食道上括約肌的靜止期壓力、改善吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性、提升松弛的時(shí)間和程度、重塑吞咽神經(jīng)反射，從而達(dá)到促進(jìn)功能恢復(fù)的目的。

從中醫(yī)角度來(lái)講，腦卒中后吞咽障礙歸屬于“舌喑”“喑痱”“喑啞”等范疇。醒腦開(kāi)竅針?lè)╗4]是國(guó)醫(yī)大師石學(xué)敏院士創(chuàng)立的，是被廣泛認(rèn)可的治療腦卒中卒中的規(guī)范化針刺療法，他認(rèn)為本病病位在咽、舌、腦，并與腎、肝、心、脾等密切相關(guān)，以氣血虧虛為本，風(fēng)痰瘀阻為標(biāo)，風(fēng)痰夾瘀腦竅蒙閉，神不導(dǎo)氣，故出現(xiàn)舌咽不利、吞咽困難，證屬本虛標(biāo)實(shí)，治療關(guān)鍵是以醒腦開(kāi)竅、通關(guān)利竅、調(diào)神導(dǎo)氣為治療大法。所以本研究選擇內(nèi)關(guān)、水溝調(diào)神導(dǎo)氣，風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨利機(jī)關(guān)、熄風(fēng)通竅。研究[17-18]顯示，針刺風(fēng)池可降低外周阻力，改善血流動(dòng)力，擴(kuò)張血管，促進(jìn)腦部微循環(huán)，起到良性調(diào)節(jié)作用。針刺內(nèi)關(guān)能抑制腦缺血大鼠腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡，對(duì)腦神經(jīng)元發(fā)揮有效的保護(hù)作用；針刺水溝穴能明顯改善大腦血液循環(huán)，增加腦組織血供與血管彈性；風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨穴和迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、面神經(jīng)等神經(jīng)末梢相關(guān)，針刺之可起到釋放神經(jīng)沖動(dòng)、強(qiáng)化神經(jīng)反射的作用，促進(jìn)恢復(fù)大腦神經(jīng)元對(duì)咽部肌肉、神經(jīng)的支配作用，并可對(duì)吞咽反射弧進(jìn)行修復(fù)或重建，激活神經(jīng)的傳導(dǎo)通路，從而產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[19]。此外，針刺可促進(jìn)腦卒中卒中患者大腦皮質(zhì)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)等功能修復(fù)，強(qiáng)化皮層功能區(qū)的作用，加強(qiáng)神經(jīng)功能的恢復(fù)和再生[20]。

本研究結(jié)果顯示，按照西醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，觀(guān)察組的臨床療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組；通過(guò)對(duì)患者治療前后的各類(lèi)評(píng)分進(jìn)行比較，兩組患者WST和SSA評(píng)分下降、VFSS評(píng)分升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在球囊擴(kuò)張術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺法對(duì)于治療卒中后環(huán)咽肌失遲緩型的吞咽障礙可取得較好的臨床療效，優(yōu)于單純采用球囊擴(kuò)張術(shù)治療，能夠發(fā)揮出兩種療法的優(yōu)勢(shì)、改善此類(lèi)患者的臨床癥狀、促進(jìn)患者的吞咽功能進(jìn)一步恢復(fù)且具有較高安全性，可在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用，并為探索針對(duì)該類(lèi)病癥的中西醫(yī)綜合治療提供了較有價(jià)值的參考意義。