白 潔 孫劍聲 劉 寧 孔祥圖 于 慧 陳曉麗 倪海雯

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

漢代張仲景所著《傷寒雜病論》被譽(yù)為“中醫(yī)四大經(jīng)典之一”，其所開(kāi)創(chuàng)的辨證論治、六經(jīng)辨證、治療八法等理論，在中醫(yī)藥的發(fā)展中起到了重要的里程碑意義。尤其是其所載方劑“藥少而精，出神入化，起死回生，效如桴鼓”，被譽(yù)為“經(jīng)方”?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，經(jīng)方不僅僅是一個(gè)個(gè)孤立的經(jīng)典名方，更是一種以仲景學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)的醫(yī)學(xué)體系[1]。中醫(yī)治病講求理法方藥，其中“法”即治療法則，是治病的關(guān)鍵，對(duì)于“法”的理解，正如古語(yǔ)所云“皆無(wú)非為病求去路也”。基于《內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”[2]491，“和法”應(yīng)為治療疾病的基本大法。所謂 “和法”，即和解法，對(duì)于病位在半表半里，或氣血陰陽(yáng)虛實(shí)不和，臟腑功能失調(diào)者，應(yīng)用“和法”，可使病邪從半表半里而出，以達(dá)氣血陰陽(yáng)臟腑調(diào)和。

淋巴瘤是常見(jiàn)的血液系統(tǒng)腫瘤，其起源于淋巴結(jié)和淋巴組織。臨床常見(jiàn)癥狀為淋巴組織無(wú)痛性、進(jìn)行性增生，尤以淺表淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)，常伴有肝脾腫大，或貧血、發(fā)熱等。根據(jù)組織病理學(xué)改變，一般分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩類。目前，惡性淋巴瘤的發(fā)病率逐年上升，其具有惡性程度高、易于復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難以攻克的難題。在中國(guó)古代，雖未明確提出“淋巴瘤”這一概念，但對(duì)“石疽”“惡核”“痰核”“陰疽”“失榮”等與淋巴瘤病因病機(jī)、臨床癥狀類似的疾病的治療有十分豐富的經(jīng)驗(yàn)，值得我們推敲和借鑒。其中，仲景所創(chuàng)經(jīng)方蘊(yùn)含的“和法”就對(duì)臨床惡性淋巴瘤的辨證用藥有重要的指導(dǎo)意義。

目前，淋巴瘤的治療手段主要采用分子靶向藥聯(lián)合化療，隨著新藥的使用，患者生存期得到了明顯的延長(zhǎng)，但是治療相關(guān)的并發(fā)癥及患者全身合并癥是影響足量規(guī)范治療的重要因素，同時(shí)，治療藥物相關(guān)的并發(fā)癥，如胃腸道并發(fā)癥、化療藥物導(dǎo)致的腸道粘膜損傷、菌群失調(diào)等均是目前新藥聯(lián)合化療時(shí)影響患者治療及生活質(zhì)量的重要因素，倪海雯主任以經(jīng)方理論指導(dǎo)臨床復(fù)雜、重癥、疑難等疾病的辨治，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，以經(jīng)方之法緊扣核心病機(jī)要素，以經(jīng)方之核心用藥合方治療復(fù)雜病癥，師古不泥古，現(xiàn)簡(jiǎn)述仲景“和法”在惡性淋巴瘤中的應(yīng)用如下。

1 和解表里之小柴胡湯

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》曰：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！盵3]37《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》曰：“血弱氣盡，腠理開(kāi)……往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之?！盵3]38小柴胡湯是治療少陽(yáng)證的主方，少陽(yáng)在半表半里，涉及足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)，有出入表里、陰陽(yáng)樞機(jī)的作用。《靈樞·經(jīng)脈》：“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥……下耳后……下頸，合缺盆，從缺盆下腋……三焦手少陽(yáng)之脈……其之者，從膻中上缺盆，上項(xiàng)，系耳后直上……從耳后入耳中，出走耳前……”[2]38從少陽(yáng)經(jīng)的經(jīng)絡(luò)循行來(lái)看，其主要經(jīng)過(guò)耳前、耳后、頸部、鎖骨上窩、腋下、腹股溝等部位，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中淺表淋巴組織的分布大致相同。在臨證中發(fā)現(xiàn)惡性淋巴瘤多由于素體虛弱，釀生痰、熱、瘀等病理產(chǎn)物，積蓄日久則發(fā)病。從少陽(yáng)經(jīng)所主臟腑的生理病理特性來(lái)看，惡性淋巴瘤的致病因素痰、熱、瘀等的產(chǎn)生于手少陽(yáng)三焦經(jīng)密切相關(guān)，三焦為元?dú)庵畡e使，水谷之道路也，若三焦氣化失調(diào)，則會(huì)引起水液代謝障礙，氣機(jī)失調(diào)，痰飲、水濕、瘀血內(nèi)生。從少陽(yáng)病的疾病特征來(lái)看，淋巴瘤初起發(fā)病，病邪尚未入里，機(jī)體尚存一絲正氣，臨床可見(jiàn)“往來(lái)寒熱”等正邪交爭(zhēng)之象，治療上若單純是使用攻邪之法，非但不能驅(qū)逐病邪，還會(huì)損傷正氣，使病邪由表及里或由陽(yáng)及陰，造成疾病進(jìn)展，故應(yīng)使用和解少陽(yáng)之法，方可奏效。莊娟娜等[4]認(rèn)為 “休作有時(shí)”之休作廣義上包括各種癥狀之休作，屬少陽(yáng)樞機(jī)不利所致，故使用小柴胡湯治療惡性淋巴瘤復(fù)發(fā)或化療后的反復(fù)性藥物不良反應(yīng)患者，療效甚好。丘明和教授[5]認(rèn)為少陽(yáng)樞機(jī)不利為淋巴瘤的核心病機(jī)，貫穿淋巴瘤發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。李達(dá)[6]自擬小柴胡湯化裁的調(diào)和肝脾方，應(yīng)用于造血干細(xì)胞移植過(guò)程，以求疏肝和解，健脾和胃。甘欣錦[7]認(rèn)為小柴胡湯對(duì)于免疫抑制免疫抑制狀態(tài)顯示出明顯的優(yōu)越性，對(duì)經(jīng)放化療治療后的惡性淋巴瘤患者有提高自身免疫功能、殺傷或抑制微小殘留病灶、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等的作用。現(xiàn)代藥理研究[8]發(fā)現(xiàn)小柴胡湯有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、抗肝纖維化、抗腫瘤等作用。倪海雯主任在臨證中常使用小柴胡湯化裁治療淋巴瘤伴見(jiàn)口苦、口干不欲飲，心煩，胃脹，納差，苔黃膩，脈弦數(shù)等癥狀者。因其少陽(yáng)樞機(jī)不利，少陽(yáng)郁火，或上擾心神，或橫逆犯胃，方用小柴胡湯加減，其中柴胡疏散少陽(yáng)邪氣，黃芩清泄少陽(yáng)之熱，半夏、生姜、大棗、太子參、麩炒山藥、麩炒白術(shù)等固護(hù)脾胃，加以白花蛇舌草等抗癌藥物祛癌毒之邪。諸藥合用，和解少陽(yáng)，以祛半表半里之邪。

2 寒熱并調(diào)之半夏瀉心湯

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》曰：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！盵3]56病機(jī)為小柴胡湯證誤用攻下，損傷脾胃陽(yáng)氣，少陽(yáng)邪熱趁虛而入，以致寒熱互結(jié)，遂成痞證。《金匱要略》補(bǔ)充曰“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”[9]，里虛胃寒故心下痞，寒飲郁而化熱上泛則嘔，熱激飲于腸則腸鳴，指明其病機(jī)為脾胃升降失常，而成上熱下寒之證。半夏瀉心湯有保護(hù)胃黏膜、抗腸道腫瘤、抗HP感染、調(diào)節(jié)腸道菌群等現(xiàn)代藥理作用[10-11]?；▽毥餥12]認(rèn)為腫瘤的發(fā)生多為寒熱虛實(shí)夾雜，尤其是放化療等治法極易損傷人體正氣，而出現(xiàn)口干渴、咽喉不利、唾膿痰、心煩、惡心嘔吐等上熱癥狀和心下痞滿、腹痛、腸鳴泄瀉、食納差等下寒癥狀并見(jiàn)，故在臨床治療上常使用半夏瀉心湯加減化裁，以和解表里，清上溫下，收效甚捷。徐瑞榮[13]認(rèn)為半夏瀉心湯的病機(jī)關(guān)鍵在于中氣虛弱，濕熱阻胃，寒熱錯(cuò)雜，升降失調(diào)，氣機(jī)逆亂，臨床上惡性血液疾病的發(fā)病或化療治療過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)寒熱紊亂的胃腸消化道癥狀，故常使用半夏瀉心湯平調(diào)寒熱陰陽(yáng)。麻柔[14]常使用半夏瀉心湯治療化療后出現(xiàn)嘔滿、不欲食、苔膩或大便稀瀉等中焦?jié)駸岚Y狀兼有虛象者。倪海雯主任在臨床中，對(duì)于淋巴瘤癥見(jiàn)上腹部不適，口干口苦等上焦胃熱之象，而又兼見(jiàn)有稀便，納差等中焦虛寒之癥，常使用半夏瀉心湯加減，其中干姜、半夏配黃芩、黃連辛開(kāi)苦降，寒熱并調(diào)，佐以大棗、生山藥、生薏苡仁等味甘之品，調(diào)和脾胃扶助正氣。

3 調(diào)和肝脾之四逆散

《傷寒論·辨少陰病脈證并治》曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！盵3]99該方常用于治療出現(xiàn)四肢厥逆，而無(wú)明顯寒證或熱證者，然后世將其拓展為疏肝調(diào)脾之基本方。肝主疏泄，能調(diào)暢情志，促進(jìn)脾氣升清與運(yùn)化，若肝失條達(dá)則脾土壅滯。脾主健運(yùn)也有助于肝氣條達(dá)。淋巴瘤為惡性腫瘤，患者多因情志不舒，肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，進(jìn)而木克脾土；或因素體中焦虛弱、憂慮傷脾，脾失健運(yùn)，氣機(jī)壅滯，導(dǎo)致肝失條達(dá)，從而形成肝脾不調(diào)證。郎立新[15]通過(guò)觀察益氣解毒調(diào)和肝脾法治療惡性血液病伴抑郁狀態(tài)療效及對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響，得出結(jié)論四逆散加減治療惡性血液病伴抑郁狀態(tài)療效顯著，且不良反應(yīng)小，安全性高，還可顯著提高血液病患者的免疫功能。四逆散主要有催眠、抗抑郁、調(diào)節(jié)胃腸功能、保肝等藥理作用[16]。臨床上，倪海雯主任靈活使用四逆散有效改善淋巴瘤患者因情緒焦慮或抑郁導(dǎo)致的胃腸功能紊亂、失眠、經(jīng)期不調(diào)，或化療導(dǎo)致肝功能損傷等。方中柴胡解郁行氣；調(diào)暢氣機(jī)，枳實(shí)理氣解郁，破結(jié)泄熱；白芍養(yǎng)血斂陰柔肝。其中腹瀉重者，加用白術(shù)、茯苓；失眠重者加用茯苓、夜交藤養(yǎng)心安神；月經(jīng)失調(diào)者加用益母草等。

4 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之桂枝湯

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》言：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！盵3]9《傷寒來(lái)蘇集》中將桂枝湯譽(yù)為“仲景群方之冠，乃滋陰和陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方也”。營(yíng)衛(wèi)概念首見(jiàn)于《素問(wèn)·痹論》云：“榮(營(yíng))者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于盲膜，散于胸腹”[2]365?！鹅`樞》曰“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”[2]162，由此可見(jiàn)，營(yíng)氣是血液的重要組成部分，故常以“營(yíng)血”相稱。營(yíng)血屬陰，又稱之為營(yíng)陰。營(yíng)陰與衛(wèi)陽(yáng)密切聯(lián)系，共同維護(hù)機(jī)體平衡，若營(yíng)衛(wèi)失和，則會(huì)出現(xiàn)自汗、易受外邪、或晝不精，夜不暝等癥狀。徐奔[17]使用桂枝湯加減以改善患者貧血、自汗、惡風(fēng)等癥狀，療效顯著。蘇鳳哲[18]使用桂枝湯治療血液病合并外感者，因其陰血已傷，不可過(guò)用發(fā)汗，進(jìn)一步耗傷氣血，需調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，扶正驅(qū)邪，以求疾病向愈。倪海雯主任認(rèn)為淋巴瘤放化療后，多出現(xiàn)骨髓抑制、機(jī)體免疫力低下，表現(xiàn)出營(yíng)血虛弱、衛(wèi)氣不固之象，以營(yíng)衛(wèi)失和為基本病機(jī)，故使用桂枝湯加減，以平和之藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)整陰陽(yáng)，增強(qiáng)人體抗病能力。方中桂枝、姜、棗、甘草等健脾開(kāi)胃、顧護(hù)后天之本，使正氣充盈，邪無(wú)所留。正如章虛谷所說(shuō)“此方立法，從脾胃以達(dá)榮衛(wèi)，周行一身，融表里，調(diào)陰陽(yáng)，和氣血”，“故無(wú)論外感、內(nèi)傷，皆可取法以治之”[14]。

5 調(diào)和虛實(shí)之烏梅丸

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》言“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利方”[3]104，其由烏梅、細(xì)辛、干姜、炮附子、蜀椒、黃連、黃柏、當(dāng)歸、人參組成，其組方酸辛苦并用、寒熱共調(diào)、扶正祛邪并舉，起初在仲景原文中主要用于蛔厥證，但后世醫(yī)家對(duì)烏梅丸的理解不斷加深，從而擴(kuò)大了烏梅丸的應(yīng)用范圍。烏梅丸是厥陰病的主方，《傷寒論》曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”[3]102邪在厥陰，厥陰內(nèi)存相火，郁極而發(fā)則出現(xiàn)熱證，饑不欲食表明其存在中焦脾胃虛寒，水谷運(yùn)化失職?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“厥陰者，陰盡陽(yáng)生之臟，與少陽(yáng)表里者也。邪主其經(jīng)，從陰化寒，從陽(yáng)化熱，故其為病陰陽(yáng)錯(cuò)雜，寒熱混淆也?！盵19]厥陰病篇位于六經(jīng)之末，全篇死癥居于六經(jīng)之首，病至厥陰則外感、內(nèi)傷已至最末期，元?dú)馑ネ觥庋膫M、生死頃刻[20]。王萍等[21]認(rèn)為惡性腫瘤中后期常出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的表現(xiàn)，且厥陰風(fēng)動(dòng)挾痰瘀毒流竄是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的病機(jī)關(guān)鍵。研究[22]發(fā)現(xiàn)烏梅丸具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、調(diào)節(jié)腸道菌群、抑制細(xì)胞凋亡、修復(fù)黏膜屏障和抗氧化損傷等現(xiàn)代藥理作用。倪海雯主任在臨床運(yùn)用中，使用烏梅丸加減，治療中晚期淋巴瘤患者出現(xiàn)腹痛腹瀉癥狀，或由于化療藥物損傷人體正氣，或抗生素使用導(dǎo)致腸道失調(diào)，均有較好療效。方中烏梅味酸入肝，斂肝陰，緩肝以防克脾，同時(shí)能收斂止瀉；黃連、黃柏苦寒，清泄肝火；桂枝，細(xì)辛散在里之寒氣；炮附子補(bǔ)陽(yáng)；太子參、麩炒白術(shù)、麩炒山藥等甘淡之品，益氣健脾；白芍配伍炙甘草以達(dá)緩急止痛之效。

6 案例舉隅

高某，男，82歲，2020年4月發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫痛，伴脹痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶氣喘，未予重視，后腫塊逐漸增大，出現(xiàn)氣喘不適，遂于2020年5月至鼓樓醫(yī)院行頸部淋巴結(jié)穿刺、病理示：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心起源。PET-CT示：(雙側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨區(qū)、雙側(cè)腋窩、雙側(cè)胸壁下、雙側(cè)胸骨旁、右肺門及縱隔內(nèi))多發(fā)腫大淋巴結(jié)，累及左側(cè)鎖骨，葡萄糖代謝顯著增高；右側(cè)第一胸肋關(guān)節(jié)葡萄糖代謝增高，符合淋巴瘤表現(xiàn)。明確診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(生發(fā)中心外，Ⅳ期B組，IPI積分4分，高危組)。分別于2020年6月19日、8月14日和10月15日至鼓樓醫(yī)院行miniR-CDOP方案三療程?；颊唠y以耐受化療，遂于我院尋求中醫(yī)藥治療。

首診(2020年11月24日)：患者神疲乏力，面色少華，自汗，胃脘脹痛，納差，口干口苦，大便不成形，無(wú)腹痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)惡寒發(fā)熱，舌紅，苔微黃稍膩，脈細(xì)弱。四診合參，辨病為惡核，辨證屬寒熱錯(cuò)雜證。以健脾和胃，平調(diào)寒熱為法。方以半夏瀉心湯合參苓白術(shù)散加減：法半夏12 g，干姜9 g，黃芩9 g，黃連3 g，大棗6 g，太子參15 g，麩炒白術(shù)20 g，麩炒山藥20 g，生薏苡仁15 g，重樓6 g，白花蛇舌草20 g，甘草6 g。7劑，水煎服，早晚各1次。

二診(2020年12月1日)：患者精神較前好轉(zhuǎn)，口干口苦、胃脹減輕，便稀，日兩次，胃口稍好轉(zhuǎn)，乏力自汗同前。予首診方加茯苓15 g，澤瀉12 g，仙鶴草20 g，黃芪12 g，防風(fēng)9 g，白扁豆15 g，陳皮9 g，蘇梗6 g，刀豆殼9 g。7劑，水煎服，早晚各1次。

三診(2020年12月12日)：患者大便恢復(fù)正常，乏力、胃納明顯好轉(zhuǎn)，自汗減輕。予二診方繼服，7劑，水煎服，早晚各1次。

后隨診1年余，患者訴癥狀緩解，體力恢復(fù)。

按：患者確診彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(Ⅳ期)，行三療程化療后，機(jī)體不耐受?；颊吒啐g，素體本虛，加之癌毒侵襲，藥毒所傷，出現(xiàn)乏力，稀便，納差等中焦虛寒之象，及胃脘脹痛，口干口苦等上焦胃熱之象，辨證屬寒熱夾雜證，治以扶正祛邪，平調(diào)寒熱，方用參苓白術(shù)散及半夏瀉心湯加減，其中干姜、半夏配黃芩、黃連辛開(kāi)苦降，寒熱并調(diào)，佐以大棗、生山藥、生薏苡仁等味甘之品，調(diào)和脾胃，扶助正氣，輔以用白花蛇舌草等抗癌藥物祛除癌毒。二診，患者乏力、自汗同前，便稀，加予茯苓、澤瀉、白扁豆健脾化濕，陳皮、蘇梗、刀豆殼醒脾和胃。患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，加之化療后藥毒所傷，病機(jī)愈加復(fù)雜，非單純補(bǔ)益或攻伐能奏效，需標(biāo)本兼顧，寒熱并調(diào)。倪海雯主任認(rèn)為淋巴瘤的中醫(yī)病機(jī)主責(zé)之于臟腑虛損，痰濁瘀血等邪毒內(nèi)停，膠結(jié)盤踞，變生癌毒。多因復(fù)合是淋巴瘤病機(jī)特點(diǎn)。治療上主張復(fù)法組方，以和法為要，顧護(hù)中焦為主，調(diào)和氣血、寒熱、虛實(shí)，以平為期，從而達(dá)到治療目的。

7 結(jié)語(yǔ)

淋巴瘤的治療目前以放化療及靶向用藥為主，極大地改善了本病的預(yù)后，延長(zhǎng)了總體生存。復(fù)發(fā)、耐藥是目前臨床面臨的主要挑戰(zhàn)。老年群體治療不耐受及合并癥是患者求諸中醫(yī)治療的主要原因，也是發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵所在?；颊呙庖呋熀笏幬锼碌母弊饔萌绺腥?、胃腸道并發(fā)癥、腫瘤所帶來(lái)的發(fā)熱、盜汗、疲乏等，病機(jī)復(fù)雜，癥狀多變，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見(jiàn)，以經(jīng)方和法指導(dǎo)疑難復(fù)雜病治療甚為合拍，我們希冀從仲景經(jīng)方中尋找亮點(diǎn)，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥增效減毒的優(yōu)勢(shì)，為中西醫(yī)結(jié)合治療淋巴瘤提供思路。