李明波 鄭晨穎 鄭海霞 劉 婷 張健豪 余澤蕓*

1．四川省宜賓市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 宜賓 644000；2． 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨科，北京 100000

肩周炎是一種特定的肩關(guān)節(jié)粘連性疾病的統(tǒng)稱，是肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊發(fā)生無菌性炎癥、滑膜充血，繼而會出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊的纖維化、硬化的疾病[1]，主要癥狀是肩關(guān)節(jié)疼痛、功能活動受限。國外調(diào)查研究顯示，肩周炎占肩部疾病的42%左右，女性患病率高于男性[2]，全球約2%～5%的患者被肩周炎困擾[3]，因此，肩周炎作為一種常見的中老年疾病，給人們的生活帶來很多困難。

針刀療法可對肩關(guān)節(jié)粘連、攣縮進行松解，抑制局部炎性因子的發(fā)展，促進組織修復(fù)[4]；針刀鏡是針刀結(jié)合西醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的新產(chǎn)物，不但可以在可視化的條件下松解關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連組織，還可沖洗關(guān)節(jié)腔，清除增生的滑膜組織，實現(xiàn)可視化關(guān)節(jié)內(nèi)“橫絡(luò)”的“解結(jié)”，是現(xiàn)代技術(shù)下的“大針解結(jié)”療法[5]。前期研究[6]發(fā)現(xiàn)，針刀鏡聯(lián)合中醫(yī)手法松解治療肩周炎療效顯著，能減輕患者疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動功能，提高患者自理能力，部分患者可得以治愈。在此研究基礎(chǔ)上，我們通過運用針刀及針刀鏡治療肩周炎，規(guī)范運用兩種操作方法，對比臨床療效，以期為肩周炎的治療提供更加安全、精準(zhǔn)、快速、廉價、有效的治療方式，并在臨床推廣運用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2020年9月至2021年12月于宜賓市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨傷科就診的60例肩周炎患者，采用多中心研究，隨機分為兩組，針刀治療組30例，其中男10例，女20例；年齡48～61歲，平均(54.20±6.47)歲；病程1～7個月，平均(4.43±2.20)月。針刀鏡治療組30例，其中男12例、女18例，年齡49～63歲，平均(55.80±6.35)歲；病程1～8個月，平均(4.00±2.32)月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均同意參與研究并簽署知情同意書，本研究方案經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實用骨科學(xué)》[7]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]；②45歲≤年齡≤60歲，身體一般狀況良好，可以耐受針刀及手法治療；③單側(cè)肩關(guān)節(jié)無明顯外傷，出現(xiàn)疼痛、活動受限，且逐漸加重；④臨床資料完整，實驗室及影像學(xué)檢查排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩袖損傷等其他疾?。虎菹蚧颊咴敿毥榻B操作相關(guān)內(nèi)容，患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肩部創(chuàng)傷史，肩袖損傷；②肩部手術(shù)史，行關(guān)節(jié)鏡等外科手術(shù)；③合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中重度骨關(guān)節(jié)炎等；④肩峰撞擊綜合征；⑤肩部感染性疾病或腫瘤；⑥頸椎病導(dǎo)致的肩部疼痛；⑦近期內(nèi)行其他方法治療；⑧對于局麻藥物過敏；⑨合并糖尿病、冠心病及血液系統(tǒng)疾?。虎夂喜⑸窠?jīng)肌肉源性病變。

1.4 治療方法

1.4.1 針刀組 所有操作均由同一組醫(yī)生完成。①定位：在肩胛骨喙突、肱骨結(jié)節(jié)間溝、岡上窩、岡下窩、肩胛骨外緣上等肌肉起止點及肩峰下凹陷處、三角肌周圍尋找壓痛點，進行標(biāo)記。②操作：每次取3～5個壓痛點，常規(guī)消毒鋪巾，用0.9%生理鹽水4 mL加2%利多卡因2 mL局部麻醉，用Ⅰ型4號小針刀順肌纖維方向刺入骨面，行縱疏橫剝2～3 次，遇硬結(jié)處切割2～3次，以松為度，肩峰下凹陷處用Ⅰ型3號小針刀向關(guān)節(jié)內(nèi)提插切割關(guān)節(jié)囊2～3 次，以刀下有松動感為度。術(shù)畢，針眼處貼創(chuàng)可貼，同時囑患者手術(shù)當(dāng)日不可洗澡，以防傷口感染。③療程：7天后可行下一次治療，共治療2次。

1.4.2 針刀鏡組 所有操作均由同一組醫(yī)生完成?；颊呷「┡P位，取肩峰后外角下方為定位點，常規(guī)消毒鋪巾；0.9%生理鹽水40 mL加2%利多卡因20 mL加1 mg/mL腎上腺素6滴逐層浸潤麻醉直達關(guān)節(jié)腔及肩峰下間隙；用手術(shù)刀橫向切開定點皮膚，用推刀開通通路，進入針刀鏡鞘并于關(guān)節(jié)間隙固定，拔出鞘芯，納入鏡頭，循序觀察盂肱關(guān)節(jié)，并用0.9%生理鹽水持續(xù)加壓灌洗。用鈍性剝離器松解關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連組織及肩峰下滑囊，經(jīng)筋刀松解局部痛點，消毒切口后無菌敷貼貼敷傷口。

1.5 觀察指標(biāo) ①VAS評分：用一面標(biāo)有0～10，一面未標(biāo)數(shù)的標(biāo)尺進行評定，讓患者在未標(biāo)數(shù)面對自己的疼痛就行打分，0代表不痛，10代表不能忍受的痛，分?jǐn)?shù)越高說明越疼痛[9]。②Constant-Murley 評分：總分100分，由疼痛、日常生活能力、關(guān)節(jié)活動度、肌力組成，評分越高，說明關(guān)節(jié)活動度、整體功能越好[10]。③BI評分：總分100分，包括10個指標(biāo)，分值越高說明日常生活能力越好[11]。

1.6 療效判定 有效率：依據(jù)《肩周炎診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]進行。治愈：肩部無疼痛感，肩關(guān)節(jié)活動正常；顯效：疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動度好轉(zhuǎn)；有效：疼痛基本減輕，肩關(guān)節(jié)活動功能部分改善；無效：疼痛及活動度好轉(zhuǎn)不明顯或無改善。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分、Constat-Murley評分及BI評分比較 兩組治療2周、4周后的VAS 評分較治療前有明顯降低，Constat-Murley 評分及BI評分較治療前明顯提高，詳見表1。

表1 兩組治療前后VAS 評分、Constat-Murley 評分及BI評分比較表 (分，

由表1可知，兩組肩周炎患者治療前 VAS、Constat-Murley 、BI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后 VAS 評分明顯低于治療前，但組間對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；Constat-Murley、BI評分明顯高于治療前，且針刀鏡組的改善情況明顯優(yōu)于針刀組(P<0.01)。

2.2 兩組治療前后總有效率比較 兩組治療4周后的的總有效率，針刀鏡組為93.33%，針刀組為83.33%，針刀鏡組優(yōu)于針刀組，詳見表2。

由表2可知，治療4周后，進行針刀鏡治療的患者總有效率高于針刀治療，說明針刀鏡的總體治療效果優(yōu)于針刀治療。

表2 兩組總有效率比較表 (例)

3 討論

肩周炎是一種特定的肩關(guān)節(jié)囊粘連性疾病的統(tǒng)稱，是肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊發(fā)生無菌性炎性、滑膜充血，繼而會出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊的纖維化、硬化的疾病。好發(fā)年齡在50歲左右，女性多于男性，目前尚未發(fā)現(xiàn)明確病因，肩部軟組織退變是基本因素，各種風(fēng)寒濕外邪侵襲是誘發(fā)因素[12]。肩周炎以肩周疼痛、肩關(guān)節(jié)外展、后伸、背伸、上舉等活動受限為主要臨床表現(xiàn)，早期呈陣發(fā)性酸脹痛，逐步發(fā)展成持續(xù)性疼痛，且夜間尤甚[13]，不經(jīng)治療難以得到完全有效的恢復(fù)，且持續(xù)時間長，甚至影響患者的日常生活和工作，給患者帶來了嚴(yán)重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[14]。肩周炎雖然有自愈性的特點，但病程較長，長期的疼痛和活動受限，使患者在一定程度上喪失了參與社會活動的能力，即使通過自愈使得病情得到最大的改善，仍有約60%的患者患肩活動度低于對側(cè)，因此肩周炎的治療十分必要。很多患者通過保守治療，如口服非甾體消炎止痛藥物、外用膏藥、肩部的推拿治療、主動運動、物理治療、針刺、艾灸等也可獲得暫時的療效，但病情容易反復(fù)，且易形成依賴性[15-18]。對于病程較長、嚴(yán)重的肩周炎應(yīng)當(dāng)積極的行手術(shù)治療以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[19]，但外科手術(shù)費用較高，且具有一定的風(fēng)險性，如術(shù)后關(guān)節(jié)積血、包膜撕裂、唇裂脫落以及肱骨或關(guān)節(jié)盂骨折等風(fēng)險[20]，使得尋求一種安全、有效的微創(chuàng)保守治療方式尤為重要。

針刀醫(yī)學(xué)作為一門新興熱門學(xué)科，是在古代九針中的長針、鋒針等基礎(chǔ)上發(fā)展而來[21]，是中醫(yī)學(xué)的“針”和西醫(yī)學(xué)的“手術(shù)刀”相結(jié)合的新興產(chǎn)物，既有針刺松解粘連、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，又可以切割分離粘連組織，疏松攣縮，由此減少炎性因子的滲出，加快炎性物質(zhì)的代謝，達到消炎鎮(zhèn)痛的作用[22-23]；同時疏松攣縮，分解粘連在一定程度上可恢復(fù)肩周肌肉、韌帶的力學(xué)平衡，從而改善關(guān)節(jié)的活動度[24-25]，為我們治療肩周炎提供了一種新的思路和方法。Farid Mokhtari[26]通過運用針灸及針刀治療肩周炎患者，發(fā)現(xiàn)治療前后VAS評分及ROM治愈率針刀組均優(yōu)于針灸組，針刀組患者可迅速恢復(fù)日常生活能力，且針刀與西藥及關(guān)節(jié)腔注射等方法相比費用低廉，其治愈率及操作可行性均優(yōu)于其他療法。因此，針刀療法正日漸成為治療本病的主要手段之一[27]。針刀鏡是在針刀基礎(chǔ)上借鑒了西醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)鏡的技術(shù)，是可視化精準(zhǔn)治療，避免了針刀不可視下盲目操作破壞正常的組織結(jié)構(gòu)。針刀鏡中的微創(chuàng)針具能夠在可視化視野切割關(guān)節(jié)周圍的粘連組織，疏通淋巴及組織液通道，由此加快局部炎性物質(zhì)的代謝，維護組織液的正常生理功能。針刀鏡還能夠灌洗關(guān)節(jié)，直接清除關(guān)節(jié)液中的炎性細胞因子，以及肌腱、韌帶等纖維組織的病理產(chǎn)物，由此減輕局部炎癥，減低炎性因子對機體組織的反復(fù)刺激，阻斷自身免疫應(yīng)答，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，改善關(guān)節(jié)的腫脹疼痛程度[28]。還能夠治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強制性脊柱炎等疾病[29-31]，已經(jīng)成為一門比較成熟的技術(shù)，在臨床運用越來越廣泛，且手術(shù)費用也相對較低，臨床易于開展，能夠被廣大患者所接受。

肩周炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，又稱“五十肩”“漏肩風(fēng)”，到了疾病后期多為痰濕瘀阻，經(jīng)橫絡(luò)結(jié)而至關(guān)節(jié)活動受限[32]，治療總以溫經(jīng)散寒消腫、除濕通絡(luò)散結(jié)為主，以促進炎性物質(zhì)代謝為要[33]。本研究發(fā)現(xiàn)，針刀鏡與針刀治療均能顯著減輕肩周炎患者的疼痛，改善患者肩關(guān)節(jié)后伸、外展、上舉、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等活動功能，提高患者生活質(zhì)量；而針刀鏡治療能更有效地提高患者生活能力，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度，并且針刀鏡的遠期療效明顯優(yōu)于針刀治療，兩組比較，針刀鏡組總有效率優(yōu)于針刀組。這說明通過針刀鏡可視化的治療，精準(zhǔn)松解肩關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的軟組織、筋節(jié)，使得粘連的肩關(guān)節(jié)活動范圍提升，僵硬情況得以改善；另外針刀鏡通過局部的灌洗，清除了關(guān)節(jié)液中的炎癥細胞因子及病變的滑膜組織，緩解肩關(guān)節(jié)的疼痛；而對肩關(guān)節(jié)外部組織的粘連、攣縮通過單純的針刀治療會更加的便捷，臨床需要根據(jù)患者病情需要更加靈活的運用，今后對兩種療法的研究也需要更多病例的探討。

綜上，我們發(fā)現(xiàn)，針刀及針刀鏡療法均是治療肩周炎的快速有效的療法，而針刀鏡對比針刀，能更精準(zhǔn)、安全和有效的治療肩關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，清除關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性物質(zhì)，改善肩周炎患者遠期的關(guān)節(jié)活動度和日常生活水平，促進患者康復(fù)。