王 霞 時淑燕 楊永學

成都中醫(yī)藥大學附屬第五人民醫(yī)院學科管理辦公室，四川成都 611130

學科建設是醫(yī)院建設工作的核心內容，學科評價是學科建設系統(tǒng)工程中很重要的一環(huán)，其評價結果為領導頂層設計醫(yī)院學科發(fā)展規(guī)劃和方向，優(yōu)化分配現(xiàn)有人財物資源等提供依據(jù)[1-2]。成都中醫(yī)藥大學附屬第五人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是集醫(yī)療、教學、科研、預防、保健為一體的綜合性三級公立醫(yī)院，學科建設有一定成效，但學科影響力不足，還沒有學科進入復旦大學醫(yī)院管理研究所發(fā)布的中國醫(yī)院及?？坡曌u排行榜。醫(yī)院制訂了學科發(fā)展5 年規(guī)劃，提出了做好學科建設頂層設計，構建科學學科考核評價體系的目標。學科考核評價體系關系著學科考核評估有效性，其中考核指標的設定尤為重要[3-4]。針對醫(yī)院學科建設缺乏科學系統(tǒng)的評價與管理現(xiàn)象，本研究通過詳實的文獻查閱、廣泛的現(xiàn)狀調查，開展必要性和可行性論證，創(chuàng)新性運用疾病診斷相關分組（diagnosis-related groups，DRG）付費這一現(xiàn)代醫(yī)院精細化管理工具，結合醫(yī)院自身特點建立了一套完整的學科建設考評體系，旨在幫助醫(yī)院理清思路，明確發(fā)展方向，找準建設路徑，制訂精確的學科發(fā)展規(guī)劃，從而實現(xiàn)資源有效整合、學科布局合理，操作流程優(yōu)化，結果評價科學的現(xiàn)代醫(yī)院學科管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過互聯(lián)網(wǎng)收集與醫(yī)療改革、DRG、績效評價、醫(yī)院管理相關的法律法規(guī)，結合《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南》（2016 版）、《國家臨床重點?？平ㄔO項目評分標準》、《四川省醫(yī)學重點學科（實驗室）及重點專科評價指標體系》（2019 版）、《三級公立醫(yī)院績效考核指標體系》中的關鍵內容作為政策指導，以“醫(yī)療服務”“學科建設”“學科評估”“DRG”“病例組合指數(shù)（case-mix-index，CMI）”“精細化管理”“醫(yī)療控費”等關鍵詞對CNKI、萬方、PubMed 等數(shù)據(jù)庫進行邏輯運算搜索，搜集學科建設評估相關文獻，系統(tǒng)學習醫(yī)院DRG 分值付費評價七大關鍵指標，參照學科建設平衡計分卡[5]、《國家臨床重點專科建設項目評分標準》《四川省醫(yī)學重點學科評價指標體系》相關內容，在院內進行學科現(xiàn)狀調查和研判，收集我院2018—2020年學科建設數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 學科建設現(xiàn)狀調研 對照《國家臨床重點?？平ㄔO項目評分標準》《四川省醫(yī)學重點學科評價指標體系》相關內容，采用現(xiàn)場訪談、實地調研、查看學科建設總結報告等方式，分別從基礎條件、醫(yī)療技術隊伍、醫(yī)療服務能力與水平、醫(yī)療質量狀況、科研與教學5個通用緯度和涉及急診、檢驗和護理的6 個特有緯度對我院32 個專業(yè)進行調研。

1.2.2 DRG 指標測算 采用文獻研究，專家咨詢，比較分析等方式組織院內多學科專業(yè)人員學習DRG 評價體系的七大關鍵指標：總權重、CMI、DRG 入組數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、中低及以下風險死亡率、標化死亡率的內涵與意義等，從數(shù)據(jù)可及性、覆蓋面及差異性等方面開展專家咨詢；同時收集2018、2019 年成都市內6 所三甲醫(yī)院和2 所專科醫(yī)院15個?？频腄RG 組數(shù)、CMI 值、中低風險死亡率指標數(shù)據(jù)，進行比較分析，按照“臨近靠先，逐步提升”的原則，結合?？瓢l(fā)展實際對量化指標進行目標值測算。

1.2.3 學科建設考核評估標準建立 在學科現(xiàn)狀研判的基礎上，根據(jù)前期調研和指標測算結果，結合省市重點?？圃u估標準的修訂情況，引入DRG 評價理念，以“可統(tǒng)一、可量化、可比較、可操作”作為指標選取原則，將治療患者技術水平的CMI 值、治療患者覆蓋廣度的DRG 入組數(shù)及中低風險死亡率3 個指標先行納入學科考評體系[6-7]。初步確定CMI 值和DRG 組數(shù)作為常規(guī)考核指標，中低風險死亡率、科研誠信、醫(yī)療事故作為單項否決考核指標，對研究方向、重點病種等最基本、最常用、最易做到、必須做好的指標作為核心指標，初步篩選了74 項指標。再次選擇學科帶頭人、學科建設管理、人力資源管理、醫(yī)療技術管理、醫(yī)療質量控制、運營管理等人員，以信函或訪談的形式開展咨詢，對收集的意見進行分類匯總后剔除低關聯(lián)內容、方式，補充有效管理要素[8-10]，最終形成了包括63 個指標的總分為1 000 分的《醫(yī)學重點學科考核評估標準》，標準概況見表1。整個體系設置了6 個一級指標，18 個二級指標和63 個三級指標，其中包括12 個核心指標和3 個單項否決指標，以三級指標為最小單元賦予考核分值，明確評分標準和評價方式。使評估更加客觀，引導學科建設落實到提升醫(yī)療能力，解決臨床實際問題上來（表2）。

表1 醫(yī)學重點學科考核評估標準指標分布簡況

表2 重點學科考核評估標準

2 結果

2.1 考核實踐

運用此標準對醫(yī)院2020 年24 個學科進行年度考核評估，得分≥600 分的學科有2 個，500～＜600 分的學科共12 個，其中內科序列7 個，外科序列3 個，醫(yī)技序列2 個；400～＜500 分的學科共10 個，其中內科序列2 個，外科序列6 個，醫(yī)技序列10 個，1 個學科得分＜400 分（表3），內科序列在研究能力、業(yè)務技術、人才隊伍、教育培訓4 個維度的平均得分高于外科序列和醫(yī)技序列（表4），基本符合醫(yī)院學科現(xiàn)有水平。

表3 2020 年重點學科考核得分區(qū)間（個）

表4 2020 年學科考核得分情況（分）

2.2 分析應用

對醫(yī)院24 個學科在2018、2019 年的考核結果學科建設情況進行打分，得到醫(yī)院學科建設近3 年動態(tài)變化圖（圖1）。3 年動態(tài)變化結果與醫(yī)院學科的實際發(fā)展情況基本吻合，真實地反映了醫(yī)院醫(yī)療服務能力提升，科技創(chuàng)新能力增強，教學體系持續(xù)完善的實際情況。

2.2.1 業(yè)務技術方面 從圖1 可以看到，2020 年得分率為78.78%，較2018 年和2019 年呈現(xiàn)了顯著的提升趨勢。對應著醫(yī)院3 年來業(yè)務技術能力大幅提升的現(xiàn)狀，2020 年與2018 年比較，DRG 組數(shù)增加35 組，CMI 值提升0.12，出院四級手術量增加21%，平均住院日下降0.6 d，經導管主動脈瓣置換術、表皮生長因子受體基因檢測等一系列新技術相繼開展，提高了業(yè)務技術的得分率。通過考核也發(fā)現(xiàn)，外埠患者比例和進修醫(yī)生來源得分率相對較低，提示學科輻射力不強的現(xiàn)實。

2.2.2 研究能力方面 從圖1 可以看到，研究能力3年的得分率從23.77%逐步提升至34.05%～41.34%，趨勢向好，符合醫(yī)院藥物臨床試驗蓬勃開展，每百名衛(wèi)生技術人員科研經費由2018 年的3.59 萬上升為2020年的142 萬的現(xiàn)狀。但通過考評，也發(fā)現(xiàn)醫(yī)院承擔的高級別課題比例較低，發(fā)表的論文整體水平不高，也與醫(yī)院科研儲備不足，成果轉化薄弱的短板一致。

2.2.3 人才隊伍 人才隊伍的得分率為43.75%～51.39%，也是醫(yī)院人才隊伍學術影響力不強，主流專業(yè)學會任職少，缺乏領軍人物的真實寫照。

2.2.4 教育培訓方面 從圖1 可以看到，2020 年得分率為51.15%，較2019 年的37.65%，2018 的28.58%進步明顯。對應著承擔本專科教學人數(shù)、培養(yǎng)進修人數(shù)、研究生招生人數(shù)3 個指標提升的現(xiàn)狀。通過臨床醫(yī)學本科認證，醫(yī)院教學體系建設取得了較大的成效，?？平虒W人數(shù)、培養(yǎng)進修生人數(shù)3 年來持續(xù)提升、實現(xiàn)了研究生招生突破，這也與教育培訓考核得分率由28.58%到37.56%再到51.15%的結果匹配。

3 討論

3.1 結合醫(yī)院實際選擇考核指標，有效提升學科建設的內涵

指標選取要與學科建設水平吻合，根據(jù)學科建設方向，選擇改善學科發(fā)展的薄弱點的指標納入考評體系，而非面面俱到[11]。如研究能力部分，從研究方向、研究項目、科研產出、學術交流、成果轉化、科研誠信5 個部分考核，其中科研產出主要選擇目前醫(yī)院較為薄弱的，從高質量國外論文、國內論文、成果鑒定和成果獲獎4 個方面進行考核，具有較高代表性和實效性，每個指標根據(jù)產出的級別賦予不同的分值，形成客觀量化結果，能客觀反映學科建設的真實水平，引導學科建設落實到提升醫(yī)療能力，解決臨床實際問題[12-13]。

3.2 考評體系須具有客觀性和可操作性

DRG 分值付費下學科建設考評體系的突出特色在于“可統(tǒng)一、可量化、可比較、可操作”[14]。不同的學科采用相對統(tǒng)一的指標體系，63 個指標均以量化分值體現(xiàn)，同時設置了12 個核心指標，3 個單項否決指標，不同的學科之間可通過分值進行比較分析，考評過程中通過自評、會評、公示等規(guī)范操作流程，實現(xiàn)客觀公正評價。

3.3 考評體系應動態(tài)更新完善

考核指標體系基于醫(yī)院學科發(fā)展的實際情況制訂，因此體系也應隨著學科發(fā)展的變化而動態(tài)更新完善[15-16]。從3 年的考核變化情況可以看出，部分量化指標需根據(jù)學科的發(fā)展實際進行動態(tài)調整，如指標“疑難重癥占比”還需進一步明確判定標準及數(shù)據(jù)口徑，指標“藥占比”“項目管理”均為滿分項，可以適時調整；指標“醫(yī)療安全”主觀性較強，還需調整選擇具體量化指標等；業(yè)務技術指標設置以臨床科室為主，不能覆蓋專業(yè)性較強的檢驗、病理、放射等平臺科室，還需分層分類設置細化的三級考核指標[17]。在評價體系構建的過程中，參加咨詢、訪談和討論的人員未完全覆蓋臨床和職能科室，可能存在部分考核指標評價方法未統(tǒng)一的情況[18-19]。因此，醫(yī)院需要結合宏觀外部環(huán)境與自身情況的變化，加強標準監(jiān)測和管理，對學科評價指標進行動態(tài)完善和修訂[20-21]。

3.4 學科評價機制建設

通過考評體系的構建及實踐，醫(yī)院形成了較為系統(tǒng)的、綜合的學科評價機制，對醫(yī)院各學科的現(xiàn)狀把握、衛(wèi)生資源的分配、學科發(fā)展方向的確定以及科室建設的規(guī)劃都具有重要意義[22]，2020 年學科年度考評后，醫(yī)院提出了“學科群”建設模式，以優(yōu)勢學科為龍頭，利用學科間的優(yōu)勢互補，提升學科發(fā)展水平，促進學科群的發(fā)展[23]。筆者也發(fā)現(xiàn)通過學科建設考評，不僅考核了臨床學科，更檢驗了醫(yī)院管理部門分工協(xié)作的能力。學科建設評價，需要好的評價體系，更需要醫(yī)院管理者綜合施策，基于醫(yī)院發(fā)展整體戰(zhàn)略，從人才建設、績效考核、文化營造、制度安排等方面系統(tǒng)布局[24-26]，形成臨床科室專研、醫(yī)技平臺保障、管理部門服務的全院一盤棋的高效創(chuàng)新的協(xié)調工作機制，圍繞醫(yī)院整體發(fā)展目標，營造良好的學科建設生態(tài)，不斷提高創(chuàng)新能力，提高醫(yī)療技術水平，推進學科建設發(fā)展。