王 霞 時(shí)淑燕 楊永學(xué)

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院學(xué)科管理辦公室，四川成都 611130

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)工作的核心內(nèi)容，學(xué)科評(píng)價(jià)是學(xué)科建設(shè)系統(tǒng)工程中很重要的一環(huán)，其評(píng)價(jià)結(jié)果為領(lǐng)導(dǎo)頂層設(shè)計(jì)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展規(guī)劃和方向，優(yōu)化分配現(xiàn)有人財(cái)物資源等提供依據(jù)[1-2]。成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的綜合性三級(jí)公立醫(yī)院，學(xué)科建設(shè)有一定成效，但學(xué)科影響力不足，還沒有學(xué)科進(jìn)入復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的中國醫(yī)院及?？坡曌u(yù)排行榜。醫(yī)院制訂了學(xué)科發(fā)展5 年規(guī)劃，提出了做好學(xué)科建設(shè)頂層設(shè)計(jì)，構(gòu)建科學(xué)學(xué)科考核評(píng)價(jià)體系的目標(biāo)。學(xué)科考核評(píng)價(jià)體系關(guān)系著學(xué)科考核評(píng)估有效性，其中考核指標(biāo)的設(shè)定尤為重要[3-4]。針對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)缺乏科學(xué)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)與管理現(xiàn)象，本研究通過詳實(shí)的文獻(xiàn)查閱、廣泛的現(xiàn)狀調(diào)查，開展必要性和可行性論證，創(chuàng)新性運(yùn)用疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis-related groups，DRG）付費(fèi)這一現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理工具，結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)建立了一套完整的學(xué)科建設(shè)考評(píng)體系，旨在幫助醫(yī)院理清思路，明確發(fā)展方向，找準(zhǔn)建設(shè)路徑，制訂精確的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，從而實(shí)現(xiàn)資源有效整合、學(xué)科布局合理，操作流程優(yōu)化，結(jié)果評(píng)價(jià)科學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)院學(xué)科管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過互聯(lián)網(wǎng)收集與醫(yī)療改革、DRG、績效評(píng)價(jià)、醫(yī)院管理相關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南》（2016 版）、《國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《四川省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（實(shí)驗(yàn)室）及重點(diǎn)專科評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》（2019 版）、《三級(jí)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系》中的關(guān)鍵內(nèi)容作為政策指導(dǎo)，以“醫(yī)療服務(wù)”“學(xué)科建設(shè)”“學(xué)科評(píng)估”“DRG”“病例組合指數(shù)（case-mix-index，CMI）”“精細(xì)化管理”“醫(yī)療控費(fèi)”等關(guān)鍵詞對(duì)CNKI、萬方、PubMed 等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行邏輯運(yùn)算搜索，搜集學(xué)科建設(shè)評(píng)估相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)院DRG 分值付費(fèi)評(píng)價(jià)七大關(guān)鍵指標(biāo)，參照學(xué)科建設(shè)平衡計(jì)分卡[5]、《國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》《四川省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》相關(guān)內(nèi)容，在院內(nèi)進(jìn)行學(xué)科現(xiàn)狀調(diào)查和研判，收集我院2018—2020年學(xué)科建設(shè)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 學(xué)科建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)研 對(duì)照《國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》《四川省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》相關(guān)內(nèi)容，采用現(xiàn)場訪談、實(shí)地調(diào)研、查看學(xué)科建設(shè)總結(jié)報(bào)告等方式，分別從基礎(chǔ)條件、醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍、醫(yī)療服務(wù)能力與水平、醫(yī)療質(zhì)量狀況、科研與教學(xué)5個(gè)通用緯度和涉及急診、檢驗(yàn)和護(hù)理的6 個(gè)特有緯度對(duì)我院32 個(gè)專業(yè)進(jìn)行調(diào)研。

1.2.2 DRG 指標(biāo)測算 采用文獻(xiàn)研究，專家咨詢，比較分析等方式組織院內(nèi)多學(xué)科專業(yè)人員學(xué)習(xí)DRG 評(píng)價(jià)體系的七大關(guān)鍵指標(biāo)：總權(quán)重、CMI、DRG 入組數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、中低及以下風(fēng)險(xiǎn)死亡率、標(biāo)化死亡率的內(nèi)涵與意義等，從數(shù)據(jù)可及性、覆蓋面及差異性等方面開展專家咨詢；同時(shí)收集2018、2019 年成都市內(nèi)6 所三甲醫(yī)院和2 所專科醫(yī)院15個(gè)?？频腄RG 組數(shù)、CMI 值、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行比較分析，按照“臨近靠先，逐步提升”的原則，結(jié)合專科發(fā)展實(shí)際對(duì)量化指標(biāo)進(jìn)行目標(biāo)值測算。

1.2.3 學(xué)科建設(shè)考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)建立 在學(xué)科現(xiàn)狀研判的基礎(chǔ)上，根據(jù)前期調(diào)研和指標(biāo)測算結(jié)果，結(jié)合省市重點(diǎn)?？圃u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的修訂情況，引入DRG 評(píng)價(jià)理念，以“可統(tǒng)一、可量化、可比較、可操作”作為指標(biāo)選取原則，將治療患者技術(shù)水平的CMI 值、治療患者覆蓋廣度的DRG 入組數(shù)及中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率3 個(gè)指標(biāo)先行納入學(xué)科考評(píng)體系[6-7]。初步確定CMI 值和DRG 組數(shù)作為常規(guī)考核指標(biāo)，中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、科研誠信、醫(yī)療事故作為單項(xiàng)否決考核指標(biāo)，對(duì)研究方向、重點(diǎn)病種等最基本、最常用、最易做到、必須做好的指標(biāo)作為核心指標(biāo)，初步篩選了74 項(xiàng)指標(biāo)。再次選擇學(xué)科帶頭人、學(xué)科建設(shè)管理、人力資源管理、醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、運(yùn)營管理等人員，以信函或訪談的形式開展咨詢，對(duì)收集的意見進(jìn)行分類匯總后剔除低關(guān)聯(lián)內(nèi)容、方式，補(bǔ)充有效管理要素[8-10]，最終形成了包括63 個(gè)指標(biāo)的總分為1 000 分的《醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，標(biāo)準(zhǔn)概況見表1。整個(gè)體系設(shè)置了6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，18 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和63 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，其中包括12 個(gè)核心指標(biāo)和3 個(gè)單項(xiàng)否決指標(biāo)，以三級(jí)指標(biāo)為最小單元賦予考核分值，明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方式。使評(píng)估更加客觀，引導(dǎo)學(xué)科建設(shè)落實(shí)到提升醫(yī)療能力，解決臨床實(shí)際問題上來（表2）。

表1 醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)分布簡況

表2 重點(diǎn)學(xué)科考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 考核實(shí)踐

運(yùn)用此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院2020 年24 個(gè)學(xué)科進(jìn)行年度考核評(píng)估，得分≥600 分的學(xué)科有2 個(gè)，500～＜600 分的學(xué)科共12 個(gè)，其中內(nèi)科序列7 個(gè)，外科序列3 個(gè)，醫(yī)技序列2 個(gè)；400～＜500 分的學(xué)科共10 個(gè)，其中內(nèi)科序列2 個(gè)，外科序列6 個(gè)，醫(yī)技序列10 個(gè)，1 個(gè)學(xué)科得分＜400 分（表3），內(nèi)科序列在研究能力、業(yè)務(wù)技術(shù)、人才隊(duì)伍、教育培訓(xùn)4 個(gè)維度的平均得分高于外科序列和醫(yī)技序列（表4），基本符合醫(yī)院學(xué)科現(xiàn)有水平。

表3 2020 年重點(diǎn)學(xué)科考核得分區(qū)間（個(gè)）

表4 2020 年學(xué)科考核得分情況（分）

2.2 分析應(yīng)用

對(duì)醫(yī)院24 個(gè)學(xué)科在2018、2019 年的考核結(jié)果學(xué)科建設(shè)情況進(jìn)行打分，得到醫(yī)院學(xué)科建設(shè)近3 年動(dòng)態(tài)變化圖（圖1）。3 年動(dòng)態(tài)變化結(jié)果與醫(yī)院學(xué)科的實(shí)際發(fā)展情況基本吻合，真實(shí)地反映了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升，科技創(chuàng)新能力增強(qiáng)，教學(xué)體系持續(xù)完善的實(shí)際情況。

2.2.1 業(yè)務(wù)技術(shù)方面 從圖1 可以看到，2020 年得分率為78.78%，較2018 年和2019 年呈現(xiàn)了顯著的提升趨勢。對(duì)應(yīng)著醫(yī)院3 年來業(yè)務(wù)技術(shù)能力大幅提升的現(xiàn)狀，2020 年與2018 年比較，DRG 組數(shù)增加35 組，CMI 值提升0.12，出院四級(jí)手術(shù)量增加21%，平均住院日下降0.6 d，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、表皮生長因子受體基因檢測等一系列新技術(shù)相繼開展，提高了業(yè)務(wù)技術(shù)的得分率。通過考核也發(fā)現(xiàn)，外埠患者比例和進(jìn)修醫(yī)生來源得分率相對(duì)較低，提示學(xué)科輻射力不強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)。

2.2.2 研究能力方面 從圖1 可以看到，研究能力3年的得分率從23.77%逐步提升至34.05%～41.34%，趨勢向好，符合醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)蓬勃開展，每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研經(jīng)費(fèi)由2018 年的3.59 萬上升為2020年的142 萬的現(xiàn)狀。但通過考評(píng)，也發(fā)現(xiàn)醫(yī)院承擔(dān)的高級(jí)別課題比例較低，發(fā)表的論文整體水平不高，也與醫(yī)院科研儲(chǔ)備不足，成果轉(zhuǎn)化薄弱的短板一致。

2.2.3 人才隊(duì)伍 人才隊(duì)伍的得分率為43.75%～51.39%，也是醫(yī)院人才隊(duì)伍學(xué)術(shù)影響力不強(qiáng)，主流專業(yè)學(xué)會(huì)任職少，缺乏領(lǐng)軍人物的真實(shí)寫照。

2.2.4 教育培訓(xùn)方面 從圖1 可以看到，2020 年得分率為51.15%，較2019 年的37.65%，2018 的28.58%進(jìn)步明顯。對(duì)應(yīng)著承擔(dān)本?？平虒W(xué)人數(shù)、培養(yǎng)進(jìn)修人數(shù)、研究生招生人數(shù)3 個(gè)指標(biāo)提升的現(xiàn)狀。通過臨床醫(yī)學(xué)本科認(rèn)證，醫(yī)院教學(xué)體系建設(shè)取得了較大的成效，專科教學(xué)人數(shù)、培養(yǎng)進(jìn)修生人數(shù)3 年來持續(xù)提升、實(shí)現(xiàn)了研究生招生突破，這也與教育培訓(xùn)考核得分率由28.58%到37.56%再到51.15%的結(jié)果匹配。

3 討論

3.1 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際選擇考核指標(biāo)，有效提升學(xué)科建設(shè)的內(nèi)涵

指標(biāo)選取要與學(xué)科建設(shè)水平吻合，根據(jù)學(xué)科建設(shè)方向，選擇改善學(xué)科發(fā)展的薄弱點(diǎn)的指標(biāo)納入考評(píng)體系，而非面面俱到[11]。如研究能力部分，從研究方向、研究項(xiàng)目、科研產(chǎn)出、學(xué)術(shù)交流、成果轉(zhuǎn)化、科研誠信5 個(gè)部分考核，其中科研產(chǎn)出主要選擇目前醫(yī)院較為薄弱的，從高質(zhì)量國外論文、國內(nèi)論文、成果鑒定和成果獲獎(jiǎng)4 個(gè)方面進(jìn)行考核，具有較高代表性和實(shí)效性，每個(gè)指標(biāo)根據(jù)產(chǎn)出的級(jí)別賦予不同的分值，形成客觀量化結(jié)果，能客觀反映學(xué)科建設(shè)的真實(shí)水平，引導(dǎo)學(xué)科建設(shè)落實(shí)到提升醫(yī)療能力，解決臨床實(shí)際問題[12-13]。

3.2 考評(píng)體系須具有客觀性和可操作性

DRG 分值付費(fèi)下學(xué)科建設(shè)考評(píng)體系的突出特色在于“可統(tǒng)一、可量化、可比較、可操作”[14]。不同的學(xué)科采用相對(duì)統(tǒng)一的指標(biāo)體系，63 個(gè)指標(biāo)均以量化分值體現(xiàn)，同時(shí)設(shè)置了12 個(gè)核心指標(biāo)，3 個(gè)單項(xiàng)否決指標(biāo)，不同的學(xué)科之間可通過分值進(jìn)行比較分析，考評(píng)過程中通過自評(píng)、會(huì)評(píng)、公示等規(guī)范操作流程，實(shí)現(xiàn)客觀公正評(píng)價(jià)。

3.3 考評(píng)體系應(yīng)動(dòng)態(tài)更新完善

考核指標(biāo)體系基于醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的實(shí)際情況制訂，因此體系也應(yīng)隨著學(xué)科發(fā)展的變化而動(dòng)態(tài)更新完善[15-16]。從3 年的考核變化情況可以看出，部分量化指標(biāo)需根據(jù)學(xué)科的發(fā)展實(shí)際進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，如指標(biāo)“疑難重癥占比”還需進(jìn)一步明確判定標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)口徑，指標(biāo)“藥占比”“項(xiàng)目管理”均為滿分項(xiàng)，可以適時(shí)調(diào)整；指標(biāo)“醫(yī)療安全”主觀性較強(qiáng)，還需調(diào)整選擇具體量化指標(biāo)等；業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)設(shè)置以臨床科室為主，不能覆蓋專業(yè)性較強(qiáng)的檢驗(yàn)、病理、放射等平臺(tái)科室，還需分層分類設(shè)置細(xì)化的三級(jí)考核指標(biāo)[17]。在評(píng)價(jià)體系構(gòu)建的過程中，參加咨詢、訪談和討論的人員未完全覆蓋臨床和職能科室，可能存在部分考核指標(biāo)評(píng)價(jià)方法未統(tǒng)一的情況[18-19]。因此，醫(yī)院需要結(jié)合宏觀外部環(huán)境與自身情況的變化，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測和管理，對(duì)學(xué)科評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)完善和修訂[20-21]。

3.4 學(xué)科評(píng)價(jià)機(jī)制建設(shè)

通過考評(píng)體系的構(gòu)建及實(shí)踐，醫(yī)院形成了較為系統(tǒng)的、綜合的學(xué)科評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)醫(yī)院各學(xué)科的現(xiàn)狀把握、衛(wèi)生資源的分配、學(xué)科發(fā)展方向的確定以及科室建設(shè)的規(guī)劃都具有重要意義[22]，2020 年學(xué)科年度考評(píng)后，醫(yī)院提出了“學(xué)科群”建設(shè)模式，以優(yōu)勢學(xué)科為龍頭，利用學(xué)科間的優(yōu)勢互補(bǔ)，提升學(xué)科發(fā)展水平，促進(jìn)學(xué)科群的發(fā)展[23]。筆者也發(fā)現(xiàn)通過學(xué)科建設(shè)考評(píng)，不僅考核了臨床學(xué)科，更檢驗(yàn)了醫(yī)院管理部門分工協(xié)作的能力。學(xué)科建設(shè)評(píng)價(jià)，需要好的評(píng)價(jià)體系，更需要醫(yī)院管理者綜合施策，基于醫(yī)院發(fā)展整體戰(zhàn)略，從人才建設(shè)、績效考核、文化營造、制度安排等方面系統(tǒng)布局[24-26]，形成臨床科室專研、醫(yī)技平臺(tái)保障、管理部門服務(wù)的全院一盤棋的高效創(chuàng)新的協(xié)調(diào)工作機(jī)制，圍繞醫(yī)院整體發(fā)展目標(biāo)，營造良好的學(xué)科建設(shè)生態(tài)，不斷提高創(chuàng)新能力，提高醫(yī)療技術(shù)水平，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)發(fā)展。