馬玉草 呂 柳 黃正慧 胡 杰 鄭曉佳 方錦穎 王海隆

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院風(fēng)濕病科，北京 100700

脊痹是以一側(cè)或兩側(cè)的頸肩腰背部疼痛、沉重，甚至脊柱僵硬、變形，影響脊柱功能為主要臨床特征的疾病[1]。在中醫(yī)古籍中，并無(wú)該名稱(chēng)的記載，而是多以癥狀描述代稱(chēng)[2]。各醫(yī)家對(duì)于脊痹的治療經(jīng)驗(yàn)頗多，效果肯定。如羌活勝濕湯等中藥，針灸、藥浴等外治法，還提倡養(yǎng)生導(dǎo)引法治療脊痹[3]。本研究通過(guò)檢索《中華醫(yī)典》[4]中治療脊痹的處方用藥，并運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法，深入分析歷代醫(yī)家的用藥規(guī)律，以期為現(xiàn)代臨床醫(yī)師對(duì)脊痹的治療提供用藥思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源及檢索方法

以《中華醫(yī)典》[4]為數(shù)據(jù)來(lái)源，檢索范圍為“正文”，經(jīng)閱讀大量的文獻(xiàn)與書(shū)籍[5-6]，確定檢索詞，檢索式為“脊痹”O(jiān)R“脊痛”O(jiān)R“脊脈痛”O(jiān)R“腰脊痛”O(jiān)R“脊中痛”O(jiān)R“腰脊強(qiáng)”O(jiān)R“腰脊病”O(jiān)R“脊強(qiáng)”O(jiān)R“背骨痛”。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：主癥或主治或功效為“脊痹、脊痛、脊脈痛、腰脊痛、脊中痛、腰脊強(qiáng)、腰脊病、脊強(qiáng)、背骨痛”記錄完整的且用于內(nèi)服的所有處方。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)的處方；其他劑型的處方，如茶劑、藥酒；外治法或綜合治療，如針?lè)ɑ蜥標(biāo)幗Y(jié)合治療所涉及的處方；臨床癥狀雖含有檢索詞，但“脊痹”并不是該處方的主要癥狀。

1.3 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立與規(guī)范

用Excel 2016 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，提取處方出處、所涉及的條文、名稱(chēng)及藥物組成。參考2020 版《中華人民共和國(guó)藥典》[7]、《中華本草》[8]對(duì)藥物名稱(chēng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一化的規(guī)范，如干葛改為葛根，當(dāng)歸須、歸尾改為當(dāng)歸。

1.4 數(shù)據(jù)分析

對(duì)規(guī)范后的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析：利用Excel 2016 統(tǒng)計(jì)所有藥物使用頻次和四氣、五味、歸經(jīng)及功效屬性頻次并排序。關(guān)聯(lián)規(guī)則：使用SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化示意圖并得到核心藥物組合。聚類(lèi)分析：應(yīng)用SPSS Statistics 20.0 軟件對(duì)頻次排名前20 味的中藥進(jìn)行聚類(lèi)分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

《中華醫(yī)典》中治療脊痹的方劑共171 首，中藥共265 味，藥物使用頻次總計(jì)為1 684。

2.2 用藥頻次統(tǒng)計(jì)

使用頻次＞15 次的藥物包括30 味。見(jiàn)表1。

表1 中藥頻次統(tǒng)計(jì)表

2.3 性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

對(duì)納入中藥的四氣、五味及歸經(jīng)頻次進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)四性多以溫、寒、平性為主，見(jiàn)圖1。五味多為甘、辛、苦味為主，見(jiàn)圖2。歸經(jīng)以肝經(jīng)出現(xiàn)頻次最高，其次歸肺、腎經(jīng)，見(jiàn)圖3。藥物功效以補(bǔ)虛藥頻次最高，利水滲濕、祛風(fēng)寒濕、活血化瘀、溫里藥次之，見(jiàn)表2。

圖1 中藥四性統(tǒng)計(jì)分布

圖2 中藥五味統(tǒng)計(jì)分布

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則

設(shè)置SPSS Modeler 18.0 軟件得到藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果的可視化網(wǎng)絡(luò)圖，圖中線條的粗細(xì)代表兩味藥物間關(guān)聯(lián)的強(qiáng)弱程度，即線條越粗，關(guān)聯(lián)程度越強(qiáng)。見(jiàn)圖4。設(shè)置Apriori 算法的支持度≥0.1，置信度≥0.6 進(jìn)行中藥配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共得到核心藥物組合27組，前5 位為防風(fēng)-羌活、防風(fēng)-白術(shù)、肉桂-黃芪、川芎-羌活和防風(fēng)、茯苓-黃芪。見(jiàn)表3。

圖4 中藥配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則

表3 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.5 聚類(lèi)分析

對(duì)頻次排名前20 味中藥進(jìn)行聚類(lèi)分析，生成聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖，當(dāng)閾值為20 時(shí)，可聚為五類(lèi)。第一類(lèi)：防風(fēng)、羌活、桂枝、麻黃、黃芩；第二類(lèi)：生姜；第三類(lèi)：生地黃、牛膝、肉桂、黃芪、人參、附子、茯苓、五味子、干姜、白術(shù)；第四類(lèi)：當(dāng)歸、川芎、白芍；第五類(lèi)：熟地黃。見(jiàn)圖5。

圖5 中藥聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖

3 討論

先天稟賦不足等內(nèi)因加之風(fēng)寒濕等外邪侵襲導(dǎo)致脊痹的發(fā)生，隨著病情發(fā)展，生成痰濁、血瘀等，最終導(dǎo)致脊柱氣血凝滯，脊失溫煦，表現(xiàn)為脊柱疼痛麻木、僵硬、強(qiáng)直，甚至功能障礙[9]。

使用頻次排名首位的中藥是茯苓，茯苓針對(duì)痹證之濕邪，可促進(jìn)水液代謝，其利尿作用具有一定的特異性[10-11]。防風(fēng)可降低關(guān)節(jié)炎大鼠血清中炎癥因子的含量[12]。羌活具有抗感染、鎮(zhèn)痛、解熱的作用，在痹證等關(guān)節(jié)類(lèi)疾病中應(yīng)用廣泛[13]。麻黃善療風(fēng)痹冷痛。肉桂善“除血分寒滯”，溫通經(jīng)脈尤佳。有研究表明[14]附子散積寒作用與其能增強(qiáng)免疫系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛等作用相關(guān)。人參大補(bǔ)元?dú)?，?dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍補(bǔ)血柔筋止痛，川芎祛風(fēng)活血化瘀，藥理研究表明，其具有良好的抗凝血作用[15]?？梢?jiàn)，古醫(yī)籍治療脊痹常用利濕、祛風(fēng)散寒、活血、補(bǔ)虛法。

總結(jié)中藥四氣可知藥性以溫為主，其次為寒、平。脊痹可因病程中某一階段邪氣偏盛的不同，分為風(fēng)寒濕邪或風(fēng)濕熱邪，辨證為風(fēng)寒濕癥或風(fēng)濕熱癥[16]。常用中藥五味分析發(fā)現(xiàn)五味以甘、辛、苦為主。甘以補(bǔ)虛，辛以行氣散寒，苦以燥濕。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析歸經(jīng)頻次，發(fā)現(xiàn)藥物主要?dú)w肝經(jīng)，其次是肺、腎、胃、脾經(jīng)?，F(xiàn)代醫(yī)家大多從肝、脾、腎論治脊痹[17-20]。本歸經(jīng)結(jié)果顯示，肝經(jīng)出現(xiàn)頻次最高，肝主筋，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中筋的含義包含肌肉、筋膜、韌帶、結(jié)締組織等[21]，故筋的病變可能會(huì)導(dǎo)致脊痹的發(fā)生，提示臨床可多用養(yǎng)肝柔筋之品。同時(shí)歸屬于肺經(jīng)的藥物亦不少，可能與風(fēng)寒濕等外邪侵襲，首先襲肺有關(guān)，“因勢(shì)利導(dǎo)”的治療思想提示多采用風(fēng)藥使邪氣從表而解[22]。從藥物功效分析發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)虛藥頻次最高，利水滲濕、祛風(fēng)寒濕類(lèi)次之，可得出各醫(yī)家治療脊痹“標(biāo)本同治”“虛實(shí)兼顧”的用藥特點(diǎn)及規(guī)律。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析前5 位核心藥物組合，“防風(fēng)-羌活”提示脊痹治療首當(dāng)考慮風(fēng)邪，治療上選用風(fēng)藥以祛風(fēng)散寒勝濕止痛，該藥對(duì)配伍具有協(xié)同增效作用[23]?！胺里L(fēng)-白術(shù)”“茯苓-黃芪”“肉桂-黃芪”藥對(duì)強(qiáng)調(diào)治療脊痹要注重扶助正氣，鼓邪外出，更有祛邪而不傷正之效?！按ㄜ?羌活和防風(fēng)”藥物組合，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，同時(shí)脊痹與瘀關(guān)系密切，當(dāng)重視活血祛瘀治法[24-27]。此關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果提示，臨床醫(yī)師治療脊痹謹(jǐn)記祛邪不忘扶正的思想。

聚類(lèi)分析將治療脊痹的藥物分為五類(lèi)，第一類(lèi)與第二類(lèi)核心藥物組合相合之后，發(fā)現(xiàn)該組藥物是祛風(fēng)藥物的組合，可視為九味羌活湯加減，適用于脊痹初期，風(fēng)寒濕痹證日久有化熱傾向之證。陳士鐸在治療痹證常在該方的基礎(chǔ)上加減化裁[28]。第三類(lèi)是補(bǔ)益藥物的組合，適用于脊痹緩解期，肝脾腎俱虛之證。第四類(lèi)與第五類(lèi)合并后發(fā)現(xiàn)是四物湯的原方，該方是朱丹溪治痹時(shí)最常用的方劑[29]，適用于脊痹遷延期，血虛夾瘀之證。聚類(lèi)分析充分體現(xiàn)了分期論治脊痹的重要性。

4 展望與不足

基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析《中華醫(yī)典》中各醫(yī)家治療脊痹所有內(nèi)服處方的用藥規(guī)律，得到“標(biāo)本同治”“虛實(shí)兼顧”“祛邪扶正”是治療脊痹的用藥特點(diǎn)，以補(bǔ)虛扶正為主，兼以祛風(fēng)散寒化濕、活血化瘀是治療脊痹的用藥規(guī)律。本研究結(jié)果需要在臨床中進(jìn)一步驗(yàn)證，期望為臨床治療脊痹提供有價(jià)值的用藥思路。本研究的不足在于僅納入《中華醫(yī)典》中治療脊痹的所有內(nèi)服處方，未來(lái)可進(jìn)一步探討外治法治療本病及不同的醫(yī)家流派的治療經(jīng)驗(yàn)。