蔣真真 汪美霞 陶 莊 王 飛 孫 闊 韓 卉 蔡生興 楊文明

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病三科，安徽合肥 230031；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心，北京 100700

肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration，HLD）又稱威爾遜病（Wilson disease，WD），是由P 型銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP 酶基因突變引起的以銅藍(lán)蛋白合成障礙及膽道排銅障礙為特征的常染色體隱性遺傳疾病[1-3]。本病是為數(shù)不多的可有效治療的慢性神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病，早期采取積極有效的治療手段可延緩疾病進(jìn)展及改善預(yù)后[4-5]。中醫(yī)學(xué)對(duì)于HLD 病名未有明確記載，根據(jù)其不同臨床表現(xiàn)可歸屬于“肝風(fēng)”“積聚”“鼓脹”“黃疸”等范疇。中醫(yī)藥防治HLD 研究工作已三十余年，在HLD 病因病機(jī)、診療思路、治則治法、療效評(píng)價(jià)和臨床經(jīng)驗(yàn)等方面取得的成果頗豐。本研究在運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)中醫(yī)藥治療HLD 臨床研究類文獻(xiàn)進(jìn)行歸納匯總，旨在探討中醫(yī)藥治療HLD 的用藥規(guī)律，以期為HLD 的臨床治療提供新的診療思路。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

以肝豆?fàn)詈俗冃?、Wilson 病、WD、HLD、中醫(yī)、中藥為檢索詞，采用主題詞和自由詞方式檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)及PubMed、Cochrane 圖書(shū)館、EMBase 數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2022 年7 月中醫(yī)藥治療WD的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《神經(jīng)病學(xué)》[6]中HLD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②采用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合療法治療的臨床研究文獻(xiàn)，樣本量≥30 例，治療結(jié)局判定有效；③方藥組成完整，且服用方法為內(nèi)服；④處方名稱相同但組方中藥有差異的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述類、meta 分析、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)分享、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)取信息最全者；③無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選

由2 名研究者獨(dú)立將文獻(xiàn)檢索所得的研究報(bào)告導(dǎo)入NoteExpress 軟件剔除重復(fù)，通過(guò)閱讀題目和摘要進(jìn)行初步篩選，交叉核對(duì)后下載文獻(xiàn)并逐篇篩查，最后確定本研究所納入的研究報(bào)告。

1.5 數(shù)據(jù)提取

將納入文獻(xiàn)基本信息、中藥處方等信息錄入Microsoft Excel 2019 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由2 名研究人員共同完成。

1.6 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》（2020 年版）[7]、《中華本草》[8]和《中藥學(xué)》[9]對(duì)處方涉及中藥的名稱、性味、歸經(jīng)及功效類別進(jìn)行規(guī)范，如“山萸肉”統(tǒng)一為“山茱萸”，“微寒”統(tǒng)計(jì)為“寒”等；中藥炮制后功效和性味等會(huì)發(fā)生改變，遂分開(kāi)統(tǒng)計(jì)，如“白芍”與“炒白芍”。

1.7 數(shù)據(jù)分析

使用Microsoft Excel 2019 對(duì)處方涉及藥物及其藥性、藥味、歸經(jīng)、功效類別進(jìn)行藥物頻次分析；基于SPSS Modeler 18.0 軟件，通過(guò)Apriori 算法建模對(duì)處方所含中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；采用SPSS Statistics 26.0軟件對(duì)高頻中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析；運(yùn)用SPSS Modeler 18.1 和Cytoscape 3.9.1 軟件對(duì)處方所含中藥進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)772 篇，整合剔重后得到385 篇，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩除307 篇，最終納入78 篇，包含中藥處方78 首。

2.2 用藥頻次分析

共78 首中藥處方，涉及中藥133 味，累計(jì)頻次734。其中頻次≥15 的中藥共13 味，累計(jì)使用頻次347，占47.28%；使用頻次排第1 位的中藥為大黃。見(jiàn)表1。

表1 高頻藥物頻次分析（頻次≥15）

2.3 藥性分析

藥性以寒性和溫性為主；藥味以苦味和甘味為主；歸經(jīng)以肝經(jīng)和脾經(jīng)為主。見(jiàn)圖1～3。

圖1 藥性統(tǒng)計(jì)分布

圖2 藥味統(tǒng)計(jì)分布

圖3 歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分布

2.4 功效分析

共涵蓋16 種中藥類別，其中排名前3 的類別為活血化瘀、補(bǔ)虛、清熱藥，累計(jì)頻率達(dá)56.27%。見(jiàn)表2。

表2 藥物功效類別分析

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對(duì)133 味中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最低支持度為30%、最低置信度為80%、最大前項(xiàng)為4，選取提升度≥1，按支持度高低排序，得到15 項(xiàng)藥物關(guān)聯(lián)關(guān)系。其中，使用頻次最高的藥對(duì)組合為大黃-黃連。見(jiàn)表3。

表3 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.6 聚類分析

對(duì)使用頻次≥5 的前39 位中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，聚類方法選擇組間聯(lián)接，度量標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間設(shè)置為皮爾遜相關(guān)性，得出譜系圖，見(jiàn)圖4。結(jié)合相關(guān)中醫(yī)理論知識(shí)可以看出，在皮爾遜相關(guān)性為23 位置，可聚為六類：①大黃、黃連、姜黃、莪術(shù)、丹參、郁金、雞血藤；②金錢(qián)草、茵陳、澤瀉；③半枝蓮、穿心蓮、萆薢、黃芩；④枸杞子、土茯苓、何首烏、柴胡、三七；⑤甘草、人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、熟地黃、杜仲、當(dāng)歸、川芎、紅花、陳皮；⑥鉤藤、天麻、白芍、山茱萸、石菖蒲、遠(yuǎn)志、地黃、牡丹皮。

圖4 高頻中藥（前39 位）聚類分析

2.7 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

對(duì)133 味中藥進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，設(shè)置強(qiáng)鏈接下限為20，弱鏈接上限為10，結(jié)果顯示，共有1 664 個(gè)藥物鏈接組合，鏈接數(shù)設(shè)置為6～42，可得到高頻中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖，見(jiàn)圖5。鏈接數(shù)設(shè)置為15～42，可得到核心處方（大黃、黃連、丹參、姜黃、莪術(shù)、郁金、澤瀉、金錢(qián)草、雞血藤、陳皮、萆薢）復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖，見(jiàn)圖6。

圖5 高頻中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

圖6 核心處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

3 討論

本研究從臨床研究文獻(xiàn)入手，挖掘中醫(yī)藥治療HLD 的方藥配伍規(guī)律，研究顯示，大黃是使用頻率最高的中藥；藥性以寒、溫性藥物為主，體現(xiàn)“熱者寒之”“寒熱平調(diào)”“虛實(shí)同治”之意，藥味以苦味居多，苦能泄熱、燥濕，苦寒清熱利濕以治療濕熱證，與本病主要病理因素正虛、濕熱、痰熱、火毒等相符[10]；歸經(jīng)以肝、脾經(jīng)為主，肝主疏泄，脾主運(yùn)化，相互為用，暢達(dá)氣機(jī)，膽汁化生正常，排出通暢，有助于HLD 患者的治療和恢復(fù)。

藥物功效類別以活血化瘀、補(bǔ)虛、清熱藥為主。郁金、姜黃、莪術(shù)、川芎等常用活血化瘀藥均有行氣作用，合“治痰先治氣、氣順痰自消”之意，以藥測(cè)證，反推本病病理因素可能以銅毒所致的痰瘀、濕熱為重，與多位醫(yī)家主張本病銅毒蘊(yùn)結(jié)阻滯氣機(jī)，津聚為痰、血滯為瘀，痰可致瘀，瘀又可生痰，日久化生濕熱，最終歸結(jié)于痰瘀相符[11-13]。補(bǔ)虛藥多為補(bǔ)肝腎、益氣、養(yǎng)血之品，提示HLD 的主要病因與先天稟賦不足，后天肝腎虧損相關(guān)[14-15]。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，大黃-黃連為治療HLD 的核心關(guān)聯(lián)配伍。對(duì)使用頻次≥5 的前39 位中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析得到6 類，聚類1 為肝豆靈片加減，具有清熱解毒、化瘀軟堅(jiān)、利膽排銅的功效，適用于HLD痰瘀互結(jié)證者。研究表明，其具有改善認(rèn)知記憶損害，促進(jìn)肝、腎、神經(jīng)功能恢復(fù)的作用[16-17]。聚類2 具有清熱利濕、利膽退黃之功，以藥測(cè)證，反推本病伴有黃疸的患者中醫(yī)病機(jī)可能為濕熱瘀阻。聚類3 為肝豆湯加減，具有清熱化濕、通腑利尿作用，適用于HLD 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證者，其能多層次、多靶點(diǎn)降低HLD 肝纖維化的病理?yè)p害過(guò)程，減輕銅對(duì)肝臟的損傷過(guò)程，也可阻斷高銅誘導(dǎo)的神經(jīng)元損傷，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[18-20]。聚類4 為肝豆扶木湯加減，適用于HLD 肝纖維化患者，其不僅具有抗肝纖維化的作用，尚有抗凋亡、抗感染、調(diào)節(jié)脂代謝等生物學(xué)功能[21-22]。聚類5 為補(bǔ)中益氣湯合桃紅四物湯加減，多應(yīng)用于HLD 脾功能亢進(jìn)脾切除術(shù)后患者。研究發(fā)現(xiàn)，其可有效改善周圍血象、肝功能，降低門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率[23-24]。聚類6 具有清熱平肝、育陰潛陽(yáng)之功，用于銅毒所致肝脾腎等臟腑受累，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)久化風(fēng)，陽(yáng)亢氣逆，該類大多為中醫(yī)藥探索該病癥階段的組方診療思路[25]。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果顯示，大黃、郁金、萆薢、莪術(shù)、澤瀉、姜黃、金錢(qián)草、丹參、黃連、雞血藤、陳皮為網(wǎng)絡(luò)的核心節(jié)點(diǎn)，以核心處方隨證加減，可為中醫(yī)藥治療HLD 的進(jìn)一步臨床應(yīng)用和新藥研發(fā)提供思路。

綜合本研究結(jié)果可知，HLD 病位在肝，與脾相關(guān)，以正虛為其病因基礎(chǔ)，主要病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)以化血瘀、祛痰濁、清濕熱、排銅毒為原則，臨證可以本研究得出的核心處方為基礎(chǔ)方，結(jié)合辨證加減，為臨床應(yīng)用提供參考。不足之處在于，本研究?jī)H納入了HLD 臨床研究類文獻(xiàn)，具有一定的局限性，在接下來(lái)的研究工作中應(yīng)追本溯源，重視醫(yī)案古籍的文獻(xiàn)學(xué)研究，進(jìn)一步驗(yàn)證所得研究結(jié)果。