黃俊杰 鄭惟青 汪朝暉 任 儉▲

1.安徽省黃山市人民醫(yī)院胃腸外科，安徽黃山 245000；2.安徽省安慶市第一人民醫(yī)院胃腸外科，安徽安慶 246004

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，全球每年約有70 萬人新發(fā)直腸癌[1]。相關(guān)研究顯示，我國直腸癌發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升，已成為影響我國居民身體健康的重要公共衛(wèi)生問題[2]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)作為當(dāng)前治療直腸癌的手術(shù)方式，具有切除效果好的優(yōu)點，不僅可保持肛門正常功能，還可大大提高患者遠(yuǎn)期生存率[3]。但由于直腸位置特殊，手術(shù)對直腸周圍神經(jīng)造成一系列影響，術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度排便障礙，包括排氣、排便失禁、排便急迫、排便次數(shù)增加等[4-5]。這一系列癥狀統(tǒng)稱為低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS），且可持續(xù)數(shù)年，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。LARS 目前尚無確切的治療方法，因此，對直腸癌患者術(shù)前資料進(jìn)行分析評價，識別影響患者經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)LARS 的危險因素，以便提前進(jìn)行預(yù)防。本研究通過對接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的直腸癌患者臨床資料進(jìn)行分析，以明確影響患者術(shù)后發(fā)生LARS 的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取80 例于安徽省黃山市人民醫(yī)院2017 年6月至2020 年1 月行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的直腸癌患者為研究對象，其中男49 例，女31 例；年齡40～79歲，平均（62.60±8.97）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：結(jié)腸鏡檢查腫瘤下緣距肛緣≤10 cm，擇期接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（直腸低位前切除術(shù)）治療；②術(shù)后腸鏡下取組織病理檢查，確診為直腸癌；③年齡≥18 歲；④完成24 個月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①永久性造瘺；②標(biāo)本切緣陽性；③術(shù)后復(fù)發(fā)：④術(shù)后服用影響胃腸肛門功能藥物；⑤臨床資料缺失。本研究經(jīng)安徽省黃山市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（2021-006）。

1.2 分組及數(shù)據(jù)收集

1.2.1 隨訪及分組 根據(jù)患者隨訪期間是否發(fā)生LARS將其分為LARS 組和非LARS 組。LARS 判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：采用LARS 評分量表對患者排便功能進(jìn)行評估。該量表包括排氣失禁、液體排便失禁、排便次數(shù)異常、排糞聚集、排糞急迫5 個部分，評分范圍為0～42 分。0～20分為無LARS；21～29 分為輕度LARS；30～42 分為中度LARS。本研究隨訪任意時間點LARS 評分＞20分則定義為術(shù)后發(fā)生LARS，將其納入LARS 組，否則納入非LARS 組。

1.2.2 資料收集 收集80 例患者臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤直徑、吻合口距肛門距離、切除腸管長度、腫瘤下緣距肛門距離、TNM 分期[9]、吻合口瘺、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除尿管時間、術(shù)后首次排氣時間。

1.3 觀察指標(biāo)

單因素分析影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生LARS 的相關(guān)因素；logistic 回歸分析明確危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用logistic 二元回歸。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

隨訪期間，80 例患者發(fā)生LARS 患者有49 例（61.25%）為LARS 組，未發(fā)生LARS 患者有31 例（38.75%），為非LARS 組。

2.2 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生LARS 的單因素分析

兩組性別、年齡、腫瘤直徑、切除腸管長度、腫瘤下緣距肛門距離、TNM 分期、吻合口瘺、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除尿管時間、術(shù)后首次排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；LARS 組BMI＞25 kg/m2，吻合口距肛門距離短于非LARS 組占比高于非LARS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生LARS 的單因素分析

2.3 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生LARS 的多因素分析

將直腸癌患者術(shù)后是否發(fā)生LARS 作為因變量（Y），將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量（X），經(jīng)logistic 回歸分析顯示BMI＞25 kg/m2（OR=2.385，95%CI：1.875，2.895）、吻合口距肛門距離（OR=0.321，95%CI：-0.381，1.023）均是行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的直腸癌患者發(fā)生LARS 的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生LARS 的多因素分析

3 討論

直腸癌是臨床高發(fā)病率的一類疾病，隨著人民健康意識提高及醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，直腸癌檢出率不斷升高，及早檢出有利于臨床及時治療[10]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能有效切除癌變病灶，降低直腸癌患者死亡率[11]。但病灶切除并不代表直腸癌患者完全治愈，仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)一系列排便功能障礙癥狀，患者LARS 癥狀嚴(yán)重程度不一，部分患者癥狀嚴(yán)重，難以耐受，不得已接受永久性腹壁造口，對患者生活質(zhì)量造成極大影響[12-13]。故識別影響直腸癌患者經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后發(fā)生LARS 的危險因素，是減少LARS發(fā)生的關(guān)鍵。

本研究對直腸癌患者接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后發(fā)生LARS 風(fēng)險進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，BMI＞25 k/m2、吻合口距肛門距離均是行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的直腸癌患者發(fā)生LARS 的影響因素。這可能與肛門內(nèi)括約肌損傷及解剖結(jié)構(gòu)改變、神經(jīng)損傷、直腸順應(yīng)性、耐受容積改變有關(guān)。有研究指出[14]，部分肥胖直腸癌患者因大量脂肪堆積，影響手術(shù)視野，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)難度增大，不得不轉(zhuǎn)為開腹治療。BMI＞25 kg/m2患者直腸系膜肥厚，而骨盆狹窄，加大了分離手術(shù)和腸道重建的難度，手術(shù)難度增加，導(dǎo)致直腸周圍自主神經(jīng)及肛門括約肌結(jié)構(gòu)受到損傷的風(fēng)險加大，LARS 更易發(fā)生[15]。吻合口距肛門距離是LARS 發(fā)生的另一危險因素，吻合口距肛門距離越短，吻合口位置越低，吻合材料導(dǎo)致的異物感越明顯，對排便刺激也越大，同時盆腔神經(jīng)異常豐富，吻合口距肛門距離越短，手術(shù)對盆腔神經(jīng)及直腸周圍肌肉造成的傷害也越大，肛門自主控便能力降低，排便功能受到影響，發(fā)生LARS 風(fēng)險也越高[16]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，盆腔自主神經(jīng)與肛門括約肌的完整是保證正常排便功能的關(guān)鍵[17]。這可能與肛門內(nèi)括約肌的損傷及解剖結(jié)構(gòu)的改變、神經(jīng)的損傷、直腸的順應(yīng)性、耐受容積下降有關(guān)[18-19]。吻合口距肛門距離直接影響肛門括約肌收縮能力，肛門括約肌收縮能力下降可導(dǎo)致直腸肛管順應(yīng)性降低，導(dǎo)致排便節(jié)制障礙[20]。另外，肛門括約肌收縮障礙還可導(dǎo)致盆腔周圍組織出現(xiàn)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，如腸壁纖維增生、膿腫，炎癥反應(yīng)又進(jìn)一步刺激腸壁分泌黏液，刺激腸蠕動，使患者排便增加，增加LARS 風(fēng)險[21-22]。

研究指出[23]，LARS 在直腸癌術(shù)后1～2 年可逐漸緩解，但未緩解期間仍會對患者造成無法挽回的傷害。因此，探索有效預(yù)防LARS 的措施，對提高患者生活質(zhì)量十分重要。基于本研究結(jié)果，應(yīng)當(dāng)充分重視對直腸黏膜與肛管移行區(qū)的保護(hù)，在保證腫瘤根治性的前提下盡量保留遠(yuǎn)端直腸，手術(shù)時選擇較高的吻合口位置，使吻合口與肛門保持較遠(yuǎn)的距離，可很大程度避免損傷肛門內(nèi)括約肌、直腸壁內(nèi)神經(jīng)叢等可能影響排糞的組織結(jié)構(gòu)，盡可能維持盆壁筋膜與周圍器官包膜的完整[24]。另外，應(yīng)用止瀉藥物可有效降低結(jié)腸蠕動頻率，增加肛門括約肌張力，避免結(jié)腸過度蠕動，降低LARS 風(fēng)險[25-27]。術(shù)前對患者進(jìn)行預(yù)防性造口，可使手術(shù)造成的盆底組織損傷得以在造口期間更好地恢復(fù)，有利于LARS 癥狀的長期緩解。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后LARS 具有較高發(fā)生率，LARS 的發(fā)生與BMI、吻合口距肛門距離等因素有關(guān)，目前對LARS 的預(yù)防以保證盆腔神經(jīng)及包膜的完整為主。