李燕霞 申 利 姚弘毅 王 琳 曹 靜 李 偲

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北武漢 430077；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢 430077

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）定義為咳嗽或打噴嚏時(shí)腹部壓力增加導(dǎo)致的不自主漏尿，是中老年女性一種常見(jiàn)、多發(fā)的盆底疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)尿失禁的發(fā)病率高達(dá)17.1%[1]，且圍絕經(jīng)期女性SUI 每?jī)赡甑男掳l(fā)病率達(dá)3%左右[2]。在我國(guó)，成年女性的患病率高達(dá)18.9%，而圍絕經(jīng)期女性患病率高達(dá)28%[3]，可能與圍絕經(jīng)期女性體內(nèi)雌激素水平變化及盆底功能下降有關(guān)[4]。中醫(yī)認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性隨著年齡漸長(zhǎng)，出現(xiàn)中氣虧虛、腎陽(yáng)虛衰而失于固攝，導(dǎo)致膀胱氣化不能而失約，出現(xiàn)SUI[5]，嚴(yán)重影響患者正常生活及社交活動(dòng)，造成嚴(yán)重精神及心理負(fù)擔(dān)[6]。近年來(lái)，隨著人們生活水平及生活質(zhì)量的提高，SUI 越來(lái)越被重視，成為醫(yī)學(xué)界研究的熱門(mén)話(huà)題。目前，對(duì)于輕中度SUI 患者，一般采取保守治療，如凱格爾（Kegel）訓(xùn)練、磁電刺激、針灸、中藥等。臨床研究顯示，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療SUI 在臨床上有很好的效果[7]。本研究采用隔姜臍灸聯(lián)合Kegel 訓(xùn)練治療圍絕經(jīng)期女性SUI患者，與單純采用Kegel 訓(xùn)練治療進(jìn)行比較，觀(guān)察臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年8 月至2020 年2 月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）就診的64 例圍絕經(jīng)期女性SUI 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各32 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)：[2022]IEC（RYJ025）號(hào)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 圍絕經(jīng)期綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）[8]、《臨床診療指南：婦產(chǎn)科分冊(cè)》[9]制定。①年齡40～55歲，伴月經(jīng)不調(diào)；②除月經(jīng)失調(diào)外，可伴心悸失眠、情緒低落、頭痛眩暈、腰腿酸痛、記憶力減退等不適；③內(nèi)分泌測(cè)定：卵泡刺激素＞10 U/L，卵泡刺激素/黃體生成素＞1，血清雌激素水平下降。具備③項(xiàng)，參考①②項(xiàng)即可確診。

1.2.2 SUI 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[3]標(biāo)準(zhǔn)：打噴嚏、咳嗽、勞動(dòng)等腹壓增加時(shí)小便不自主地排出，壓力試驗(yàn)、1 h 尿墊試驗(yàn)或指壓試驗(yàn)陽(yáng)性，且不伴尿急、尿痛等癥狀。臨床癥狀主觀(guān)分度。①輕度：不需使用尿墊，尿失禁在咳嗽或打噴嚏時(shí)發(fā)生；②中度：需使用尿墊，尿失禁在快步行走、跑跳等日常活動(dòng)時(shí)發(fā)生；③重度：需使用尿墊，尿失禁在輕微活動(dòng)、平臥體位改變時(shí)發(fā)生。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合圍絕經(jīng)期綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合SUI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③SUI 嚴(yán)重程度為輕、中度；④經(jīng)產(chǎn)婦；⑤患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期服用雌激素；②合并嚴(yán)重盆腔器官脫垂；③合并陰道、泌尿系統(tǒng)感染；④有腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)史；⑤無(wú)法配合完成研究；⑥合并其他嚴(yán)重器官、系統(tǒng)疾病；⑦1 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)相關(guān)治療。

1.4 治療方法

對(duì)照組采用Kegel 訓(xùn)練。囑患者坐位、臥位或站位，吸氣時(shí)盡量收縮肛門(mén)及陰道，同時(shí)保持腹部、臀部及大腿部肌肉松弛，持續(xù)收縮盆底肌≥3 s，松弛休息2～6 s，連續(xù)做15～30 min，每天重復(fù)3 遍。治療持續(xù)12周。

治療組采用隔姜臍灸聯(lián)合Kegel 訓(xùn)練。使用縮泉丸加減方，將中藥（黃芪20 g、升麻9 g、山藥15 g、炒益智仁15 g、烏藥9 g、桑螵蛸9 g）研磨粉碎，加適量姜汁調(diào)成糊狀，將藥泥施于臍中，覆蓋無(wú)菌紗布，再切取0.3～0.5 cm 厚的鮮姜片，用針在姜片上扎數(shù)小孔，然后將自制的圓錐形的艾炷放在上面點(diǎn)燃，自制艾炷高約3 cm，底面直徑約1.5 cm，如患者感到灼熱或微痛就換下一艾炷，以局部皮膚潮紅為度，避免灼傷皮膚，施灸3 壯，每壯10 min，共30 min，1 次/d。每次灸完后再進(jìn)行Kegel 訓(xùn)練，方法同對(duì)照組。治療持續(xù)12 周。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)定 參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[3]。治愈：治療后1 h 漏尿量陰性，無(wú)明顯漏尿；改善：治療后1 h 漏尿量減少≥50%，漏尿有明顯改善；無(wú)效：治療后1 h 漏尿量減少＜50%，腹壓增加時(shí)仍有漏尿。

1.5.2 漏尿量 漏尿量根據(jù)1 h 尿墊試驗(yàn)來(lái)判斷。

1.5.3 國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表（International Consultation on Incontinence questionnaire short form，ICI-Q-SF）評(píng)分ICI-Q-SF 評(píng)分，分值越高，病情越重[10]。

1.5.4 盆底肌肌力 采用會(huì)陰肌力手測(cè)法[11]：患者仰臥，放松腹部肌肉，醫(yī)師將食指和中指合攏輕柔放入陰道，囑患者收縮和放松陰道，根據(jù)其收縮時(shí)間、完成次數(shù)分級(jí)。0 級(jí)：陰道肌肉基本無(wú)收縮；1 級(jí)：肌肉輕微收縮，但無(wú)持續(xù)收縮；2 級(jí)：肌肉明顯收縮，持續(xù)2 s，完成2 次；3 級(jí)：肌肉明顯收縮，可使手指前后活動(dòng)，持續(xù)3 s，完成3 次；4 級(jí)：肌肉收縮有力，可對(duì)抗手指壓力，持續(xù)4 s，完成4 次；5 級(jí)：肌肉收縮有力，可對(duì)抗手指壓力，持續(xù)5 s，完成5 次。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后漏尿量比較

治療前，兩組漏尿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組漏尿量低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后漏尿量比較[g，M（P25，P75）]

2.3 兩組治療前后ICI-Q-SF 評(píng)分比較

治療前，兩組ICI-Q-SF 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組ICI-Q-SF 評(píng)分低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后ICI-Q-SF 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組治療前后ICI-Q-SF 評(píng)分比較（分，）

注ICI-Q-SF：國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表。

2.4 兩組治療前后盆底肌肌力比較

治療前，兩組盆底肌肌力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組盆底肌肌力優(yōu)于治療前，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后盆底肌肌力比較[例（%）]

3 討論

女性SUI 的發(fā)生與年齡、體重指數(shù)、妊娠、分娩次數(shù)、盆腔臟器脫垂及尿路感染等因素有關(guān)[12]。圍絕經(jīng)期女性高發(fā)，可能與卵巢功能衰退、體內(nèi)激素水平變化導(dǎo)致盆底筋膜中膠原蛋白含量降低、盆底支持能力下降和盆底肌肉松弛等有關(guān)[13]。SUI 嚴(yán)重影響圍絕經(jīng)期婦女的身心健康和生活質(zhì)量[14]。SUI 的治療包括藥物治療、物理治療、行為治療和手術(shù)治療[15-17]。對(duì)于輕、中度SUI 患者，仍推薦以保守治療為主。Kegel 訓(xùn)練是治療SUI 的有效方法，其具有方便、價(jià)格低、無(wú)損害等優(yōu)點(diǎn)[18-20]。Kegel 訓(xùn)練雖然有A 級(jí)療效證據(jù)，但其療效受患者依從性影響比較大，要求患者精確掌握鍛煉要點(diǎn)，療程持續(xù)至少3 個(gè)月[21-22]。臨床上單純的Kegel 訓(xùn)練往往效果不佳。因此，聯(lián)合治療對(duì)SUI 具有重要意義。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將SUI 歸為“小便不禁、遺溺、遺尿、膀胱咳”等范疇。其病位在膀胱，與腎、肺、脾、肝、三焦和任脈都有關(guān)，與腎關(guān)系最為密切。腎乃先天之本，若腎陽(yáng)不足，則膀胱氣化失司，失于制約，則小便自出[23]。其基本病機(jī)為腎陽(yáng)虛、下焦虛冷；治法以助腎溫陽(yáng)、升舉元?dú)鉃橹?。艾灸具有溫?jīng)疏絡(luò)、活血化瘀、驅(qū)寒止痛等功效，是一種非穿透性治療，不會(huì)對(duì)身體造成任何損傷，患者依從性高，耐受性好。艾灸主要通過(guò)熱紅外線(xiàn)對(duì)人體的熱刺激和艾棒燃燒的藥理作用來(lái)發(fā)揮治療作用[24-26]；中醫(yī)理論認(rèn)為，艾灸主要通過(guò)溫經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)來(lái)治療SUI。此外，采用艾灸治療SUI，操作簡(jiǎn)單，無(wú)明顯不良反應(yīng)[27-28]。神厥穴乃神氣出入之處，可固脫；臍介于中、下焦之間，又是腎間動(dòng)氣之所處，與脾、腎、胃關(guān)系最為密切[29]。灸臍療法作為臍療的一種，具有穴位和灸法的雙重作用[30]。本研究采用縮泉丸加減方，方中黃芪益氣升陽(yáng)，升麻升陽(yáng)舉陷，山藥補(bǔ)腎固精，炒益智仁溫補(bǔ)腎陽(yáng)、收斂精氣，烏藥溫腎散寒，桑螵蛸收斂固攝，諸藥合用，補(bǔ)腎散寒而除下焦虛冷，使腎氣復(fù)而膀胱約束有權(quán)，達(dá)到縮尿止遺之功。選取神闕穴，灸以補(bǔ)法，培元攝納，施之神闕，通過(guò)姜的溫辛特性、借助灸火，充分發(fā)揮艾灸、姜和中藥的多重作用，起到溫經(jīng)活血、行氣通絡(luò)，溫腎助陽(yáng)，起到調(diào)節(jié)膀胱氣化之功。使虛者得補(bǔ)，邪實(shí)得去，陰陽(yáng)調(diào)和，膀胱自約功能恢復(fù)[31]，再結(jié)合Kegel 訓(xùn)練，便能有效治療圍絕經(jīng)期女性SUI。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組漏尿量、ICI-Q-SF評(píng)分較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組；兩組盆底肌肌力優(yōu)于治療前，且治療組優(yōu)于對(duì)照組；治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。提示隔姜臍灸聯(lián)合Kegel 訓(xùn)練效果比單純Kegel 訓(xùn)練要好。但本研究仍存在不足之處：樣本量較小，后續(xù)將會(huì)增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，隔姜臍灸聯(lián)合Kegel 訓(xùn)練治療圍絕經(jīng)期女性SUI，效果肯定，安全性好，可作為臨床保守治療中安全有效的方法之一。