宗 靜 夏 莉 岳 平

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇淮安 223300

維持性腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是根據(jù)血液透析或腹膜透析挽救患者的生命健康，延長(zhǎng)尿毒癥患者生命的過(guò)渡措施。隨著各種疾病的發(fā)病率增加，終末期腎病患者的患病概率隨之增加，維持性血液透析也是治療該疾病的最佳方案[1]。但在治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生較多，在透析過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱等癥狀，且在患病治療期間患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、緊張、焦慮等不良情緒的產(chǎn)生，一方面影響治療效果，另一方面影響生存質(zhì)量[2]。而營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者免疫功能下降，甚至與各種并發(fā)癥息息相關(guān)。因此，充分了解PD 患者生存質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系至關(guān)重要[3]。本研究選取生存質(zhì)量簡(jiǎn)表（kidney disease quality of life short form 1.3，KDQOL-SFTM1.3）和主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（patient-generatedsubjectivenutritionassessment，PG-SGA）兩種量表分析生存質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析膳食結(jié)構(gòu)，針對(duì)此提出相應(yīng)糾正營(yíng)養(yǎng)不良和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的護(hù)理措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2021 年1 月至2022 年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腎內(nèi)科（以下簡(jiǎn)稱為“我院”）符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的PD 患者作為調(diào)查對(duì)象。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核給予通過(guò)（YX-2022-105-04），按照樣本量估算公式n1=n2=2μα+μβδσ2，以α 為0.05，β 為0.2，估算n=75，考慮15%左右的脫訪，最終所得85 例樣本量。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析時(shí)間≥3 個(gè)月；②臨床狀況穩(wěn)定；③年齡18～60歲；④意識(shí)清楚及智力和視力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹膜超濾水解；②合并腹膜炎或畸形感染性疾?。虎弁醒和肝?；④近3個(gè)月服用過(guò)免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥；⑤同行參加其他調(diào)查。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法完成隨訪或主觀意愿退出本調(diào)查；②中途病情加重或轉(zhuǎn)入他科治療；③行同種異體腎臟移植術(shù)。本研究共發(fā)放85 份問(wèn)卷，其中3 例患者主觀意愿放棄參與本調(diào)查，2 例患者由于病情加重亟須同種異體腎臟移植術(shù)，回收80 份有效問(wèn)卷，有效回收率為94.12%，最終所得樣本量80例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 基線資料 采用自制人口學(xué)資料調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、原發(fā)疾病、透析時(shí)間、體重指數(shù)（body mass index，BMI）。

1.2.2 進(jìn)食情況 采用半定量化《食物頻率調(diào)查表》[4]（food frequency questionnaire，F(xiàn)FQ）對(duì)本調(diào)查對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，量表主要對(duì)各類食物攝入量和平均攝入頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要統(tǒng)計(jì)糧豆結(jié)構(gòu)（以大豆、雜糧為主）、海鮮類結(jié)構(gòu)（以蝦蟹、貝類、魚(yú)類為主）、蛋奶類結(jié)構(gòu)（以禽蛋、奶制品、大米為主）、堅(jiān)果禽肉結(jié)構(gòu)（以堅(jiān)果、禽肉為主）、薯類水果結(jié)構(gòu)（以薯類、水果為主）、內(nèi)臟蔬菜結(jié)構(gòu)（以動(dòng)物內(nèi)臟、蔬菜為主）、腌制油炸結(jié)構(gòu)（以腌制咸菜、油炸為主）、肉湯結(jié)構(gòu)（以面粉、煲湯、禽肉為主）、速食為主結(jié)構(gòu)（以防腐劑保鮮的速食物為主），參照《中國(guó)居民平衡膳食寶塔》[5]，并對(duì)將各類膳食攝入頻率設(shè)置5 個(gè)賦值等級(jí)，其中4 分為每周進(jìn)食≥7次、3分為每周進(jìn)食3～6 次、2 分為每周進(jìn)食1～2 次、1 分為每個(gè)月進(jìn)食2～3 次、0 分為幾乎不進(jìn)食。該量表為調(diào)查慢性疾病與膳食因素的首要調(diào)查量表，其信效度為0.913。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 采用PG-SGA 評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，該量表包含飲食改變、體重改變、活動(dòng)能力、胃腸道癥狀、皮下脂肪消耗與脂肪儲(chǔ)備減少、肌肉消耗跡象7 項(xiàng)，各項(xiàng)賦予1～5 分，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，以總分7 分為臨界線，8～15 分為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良、≥16分為重度營(yíng)養(yǎng)不良[6]。

1.2.4 生存質(zhì)量評(píng)估 采用KDQOL-SFTM1.3 評(píng)估患者腎臟疾病患者的生存質(zhì)量，該量表包括腎臟和透析相關(guān)生存質(zhì)量（kidney disease-targeted areas，KDTA，共12個(gè)領(lǐng)域43 項(xiàng)）和健康調(diào)查量表36（36-item short form health survey，SF-36，共9 個(gè)領(lǐng)域36 項(xiàng)）兩個(gè)部分，各個(gè)項(xiàng)目為百分制，得分越高表示生活質(zhì)量越好[7]。

1.2.5 生化檢測(cè) 采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者總膽固醇（total cholesterol，TC）、白蛋白（albumin，ALB）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、鈣（calcium，Ca）、磷（phosphorus，P）。

1.3 質(zhì)量控制

本調(diào)查人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后考核合格上崗，采用一對(duì)一方式在室內(nèi)單獨(dú)填寫，填寫時(shí)間保持30 min，為避免受調(diào)查人員的參與所干擾，填寫完數(shù)據(jù)由2 名專員核對(duì)后錄入計(jì)算機(jī)，并保留原始數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組比較采用方差分析；進(jìn)一步兩兩比較，采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試患者的膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查

糧豆類（3.85±0.11）分、海鮮類（1.51±0.92）分、蛋奶類（3.54±1.95）分、禽肉類（1.07±0.05）分、水果類（1.08±0.95）分、蔬菜類（1.45±0.53）分、腌制油炸類（1.89±0.92）分、湯水類（3.16±1.02）分、速食為主結(jié)構(gòu)（2.95±0.69）分。

2.2 受試患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分析

受試患者中29 例營(yíng)養(yǎng)良好患者實(shí)際得分為（3.26±1.02）分、42 例輕中度營(yíng)養(yǎng)不良患者實(shí)際得分為（12.35±0.28）分、9 例重度營(yíng)養(yǎng)不良患者實(shí)際得分為（14.18±0.16）分。

2.3 不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)患者單因素分析

各組年齡、性別、BMI、原發(fā)病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組透析時(shí)間、ALB、TC、Scr、BUN、PTH、Ca、P、KDTA 評(píng)分及SF-36 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)患者單因素分析

2.4 PD 患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與KDQOL-SFTM1.3 量表相關(guān)性分析

PD 患者KDTA 評(píng)分、SF-36 評(píng)分、ALB、TC、Scr、BUN、PTH、Ca、P 指標(biāo)與營(yíng)養(yǎng)良好無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）；而KDTA 評(píng)分、SF-36 評(píng)分、ALB、TC、Scr 與輕中度營(yíng)養(yǎng)不良組呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；而KDTA 評(píng)分、SF-36評(píng)分、ALB、TC、Scr、透析時(shí)間與重度營(yíng)養(yǎng)不良組呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 PD 患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與KDQOL-SFTM1.3 量表相關(guān)性分析

3 討論

3.1 PD 患者生存質(zhì)量與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性分析

本調(diào)查結(jié)果顯示，膳食結(jié)構(gòu)主要以湯水類、糧豆類、蛋奶類、腌制油炸類、速食為主，但食用頻次較低；PG-SGA≥4 分為51 例（63.75%），其中輕中度營(yíng)養(yǎng)不良42 例（82.35%）、重度營(yíng)養(yǎng)不良9 例（17.65%）；而不同PG-SGA 等級(jí)患者TC、ALB、Scr、BUN、PTH、Ca、透析療程、BMI 指數(shù)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且經(jīng)相關(guān)性分析，隨著營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的加重、ALB、TC、Scr 指標(biāo)及透析時(shí)間降低而生存質(zhì)量越低，呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。分析原因：長(zhǎng)期透析導(dǎo)致小分子被清除，出現(xiàn)蛋白質(zhì)和能量營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)透析不充分，未實(shí)現(xiàn)PD 治療基礎(chǔ)上反而出現(xiàn)毒素積累在體內(nèi)，抑制食欲，加之治療藥物和并發(fā)癥增加胃腸道反應(yīng)，影響僅有食物中營(yíng)養(yǎng)元素的吸收[8-10]。而針對(duì)KDQOLSFTM1.3 量表的功能維度可見(jiàn)，PD 患者僅是延緩疾病發(fā)展的治療方式，而疾病的慢性進(jìn)展過(guò)程中并不是合成蛋白質(zhì)，而是分解蛋白質(zhì)，且本研究受試患者的膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查多傾向于清淡飲食，對(duì)于蛋白質(zhì)攝入僅依靠乳清蛋白質(zhì)粉、牛奶等，僅能維持當(dāng)前現(xiàn)狀[11-13]，無(wú)法達(dá)到糾正營(yíng)養(yǎng)不良，使體能、角色功能、軀體功能、社會(huì)功能等生存質(zhì)量均有所下降[14-15]。而就癥狀相關(guān)條目可見(jiàn)，惡心、嘔吐、疼痛、經(jīng)濟(jì)條件等條目使PD患者選擇反復(fù)咀嚼、難以消化的食物，即使對(duì)健康人群長(zhǎng)期使用難以消化，甚至粥類等流質(zhì)食物，對(duì)于蛋白質(zhì)獲得量與透析已形成抵消，無(wú)法糾正或提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[16-18]；而PD 患者的長(zhǎng)期反復(fù)治療，極易出現(xiàn)負(fù)面情緒，睡眠質(zhì)量和性功能下降，抑制飲食欲望，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[12，19-20]；而PD 患者長(zhǎng)期透析下出現(xiàn)骨質(zhì)疏松或骨性關(guān)節(jié)炎，反復(fù)的疼痛一方面是加重負(fù)性情緒的機(jī)制，另一方面也是影響運(yùn)動(dòng)促進(jìn)代謝的機(jī)制[21-25]。

3.2 糾正與維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的對(duì)策

可由臨床科室主管醫(yī)師對(duì)鈣磷代謝相關(guān)針對(duì)性方案予以全面負(fù)責(zé)，方案內(nèi)容主要包含藥物種類、使用方式、劑量、選取合適的透析模式等[26-29]。責(zé)任護(hù)士需全面實(shí)施相關(guān)計(jì)劃，針對(duì)食用流質(zhì)食物患者可多攝入肉蛋奶魚(yú)類等食物，保持每日蛋白質(zhì)20 g/L[12]。

綜上所述，PD 患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量均處于較低水平，且兩者呈負(fù)相關(guān)，因此護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合患者膳食結(jié)構(gòu)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，制訂合理化飲食方案，以實(shí)現(xiàn)改善PD 患者的臨床結(jié)局。