顧懷聰 王為強(qiáng) 董雅勤

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院（安徽省宿州市立醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科，安徽宿州 234300

隨著人口老齡化的到來，阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）人數(shù)也逐年上升，研究顯示全球現(xiàn)有癡呆人數(shù)達(dá)4 680 萬例，而AD 患者多存在認(rèn)知、情感功能的障礙，已經(jīng)嚴(yán)重影響其日常生活，加重家庭負(fù)擔(dān)[1-3]。主觀認(rèn)知下降（subjective cognitive decline，SCD），也稱主觀記憶減退，作為AD 的超早期階段，在此階段老年人群只是自我感覺存在一定程度的認(rèn)知障礙，主要表現(xiàn)為記憶功能下降，但客觀檢查并沒有達(dá)到輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)已有研究顯示，血脂水平與認(rèn)知功能之間同樣具有相關(guān)性，在輕度認(rèn)知障礙與癡呆患者中，多數(shù)存在血脂異常，血脂水平已成為MCI 與AD 早期識(shí)別、評(píng)估、干預(yù)及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)之一[4-5]。鑒于此，本研究調(diào)查了安徽省宿州市東關(guān)社區(qū)老年人主觀認(rèn)知下降狀況，收集社區(qū)老年人群一般信息、生化檢查結(jié)果及非傳統(tǒng)脂質(zhì)指標(biāo)等數(shù)據(jù)，分析SCD 患者的認(rèn)知特征，探討社區(qū)老年人群主觀認(rèn)知下降的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法于2020 年12 月603 名在安徽省宿州市埇橋區(qū)東關(guān)街道社區(qū)60～79 歲的常住居民為研究對(duì)象，其中男262 名，女341 名；年齡60～76歲，平均（67.63±4.35）歲?；糞CD 總?cè)藬?shù)為395 例，其中男130 例，女265 例。該研究已通過安徽省宿州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（2020108），并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①能良好配合檢查，無嚴(yán)重軀體疾病；②簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini mental statue examination，MMSE）≥27 分；③臨床癡呆量表（clinical dementia rating，CDR）為0 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確可能引起中樞神經(jīng)損傷的疾病及病史；②受文化程度、聽力或者智力等影響而無法與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的交流和溝通；③長期使用糖皮質(zhì)激素及其他影響認(rèn)知功能藥物、調(diào)脂藥物；④MMSE 及CDR 評(píng)分符合MCI、癡呆診斷；⑤存在明顯心理異常。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 一般情況調(diào)查 采用統(tǒng)一的調(diào)查方案和調(diào)查問卷開展現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。一般情況調(diào)查問卷內(nèi)容包括性別、年齡、受教育程度、家庭年收入、吸煙飲酒史、既往病史、用藥史、睡眠障礙史、體育鍛煉及體重指數(shù)（body mass index，BMI）等，其中通過匹茲堡睡眠指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)估人群是否存在睡眠障礙，＞7 分有睡眠障礙，≤7 分無睡眠正常[6]；以每周鍛煉＞3 次，每次鍛煉時(shí)間持續(xù)＞30 min，中等強(qiáng)度以上的人群判定為經(jīng)常參加體育鍛煉[7]。

1.2.2 主觀認(rèn)知下降評(píng)定方法 采用主觀認(rèn)知調(diào)查問卷（subjective cognitive decline questionnaire9，SCD-Q9）、MMSE、CDR 進(jìn)行評(píng)定。SCD-Q9 主要包括對(duì)整體的記憶能力和日?；顒?dòng)能力的評(píng)估問題，所有問題采用正向計(jì)分，通過得分進(jìn)行分組[8]。SCD-Q9 量表評(píng)分＜5分為正常對(duì)照組，共208 名；SCD 評(píng)分≥5 分為SCD組，共395 例。MMSE 主要用于認(rèn)知功能障礙的篩查，包括語言能力、注意力、回憶能力、定向力、記憶力、計(jì)算力6 個(gè)方向，以總分≥27 分為無認(rèn)知障礙；CDR 主要用于AD 的診斷，主要對(duì)記憶能力、空間定向能力、判斷和問題解決能力、社會(huì)生活能力、家庭與嗜好、個(gè)人護(hù)理6 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，得分為0 分表示認(rèn)知正常[9]。

1.2.3 生化指標(biāo) 囑患者禁食6～8 h，次日清晨空腹抽取靜脈血，檢驗(yàn)生化指標(biāo)，包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（highdensity lipoprotein，HDL），收集通過計(jì)算轉(zhuǎn)換的非高密度脂蛋白（non high-density lipoprotein，non-HDL）、TG/HDL 比值、TC/HDL 比值、LDL/HDL 比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。影響因素采用多因素logistic 回歸模型。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

單因素分析顯示，兩組年齡、性別、吸煙情況、飲酒情況、受教育程度、家庭年收入比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組體育鍛煉、規(guī)律飲食、睡眠障礙、高血壓病病史、糖尿病病史、心肌梗死病史、BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。兩組HDL、TC/HDL、LDL/HDL 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組TC、TG、LDL、non-HDL、TG/HDL 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組研究對(duì)象相關(guān)生化指標(biāo)比較

2.2 主觀認(rèn)知下降的多因素logistic 回歸分析

以SCD 作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量（性別、年齡、吸煙、飲酒、受教育程度、HDL、TC/HDL、TG/HDL）作為自變量進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，性別、年齡、吸煙、飲酒、TC/HDL 比值是社區(qū)老年人群主觀認(rèn)知下降的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），LDL/HDL 比值是社區(qū)老年人群主觀認(rèn)知下降的保護(hù)因素（OR＜1，P＜0.05）。見表3～4。

表3 各因素賦值情況

表4 社區(qū)老年人群SCD 影響因素logistic 回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，東關(guān)街道社區(qū)人群患SCD 人數(shù)為395 例（65.51%），其中女性患病率高于男性，不同年齡段之間SCD 患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組吸煙、飲酒、受教育程度、家庭年收入、HDL、TC/HDL 比值、LDL/HDL 比值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），SCD 與多種危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，影響正常生活，這不得不引起人們的重視。

隨著年齡增加，老年人大腦皮層開始萎縮，認(rèn)知功能出現(xiàn)下降，在對(duì)SCD 患者的研究發(fā)現(xiàn)，其內(nèi)側(cè)額葉及其他腦部組織較正常對(duì)照人群有不同程度減小，且萎縮程度越深患者認(rèn)知功能下降越明顯，并提出SCD患者記憶功能障礙發(fā)生在器質(zhì)結(jié)構(gòu)變化之前，這可能提示SCD 患者認(rèn)知功能下降可能在早期就存在，并持續(xù)發(fā)展[10]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，女性、高齡狀態(tài)更易患SCD，這與Martinez 等[11]研究結(jié)果相同，在其研究中女性的記憶功能下降程度和言語溝通障礙都較男性嚴(yán)重，并且女性的認(rèn)知功能相對(duì)男性下降更快，并且在Reuben 等[12]研究中發(fā)現(xiàn)隨著更年期的到來及卵巢激素分泌減少，女性群體中認(rèn)知障礙人數(shù)也隨之增加，這也能解釋老年女性更易患SCD。本研究顯示，睡眠障礙與SCD 之間無明顯相關(guān)性，但早期干預(yù)睡眠障礙對(duì)于SCD 的恢復(fù)也有促進(jìn)意義[13-14]。而在社區(qū)老年人群中發(fā)現(xiàn)教育程度及家庭收入與SCD 之間存在相關(guān)性，認(rèn)知儲(chǔ)備充足的個(gè)體較不足的個(gè)體大腦激活能力強(qiáng)，并且接受高等教育可延緩SCD 患者的認(rèn)知下降,但對(duì)于MCI 患者來說，受教育程度對(duì)其影響就顯得不那么重要[15-16]。

本研究顯示，兩組傳統(tǒng)血脂指標(biāo)比較，SCD 組HDL水平低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與何瀟等[17]在對(duì)首發(fā)精神分裂癥的研究中結(jié)果類似，在低HDL 狀態(tài)下，其逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇功能受損，導(dǎo)致脂質(zhì)沉積，造成動(dòng)脈粥樣硬化，腦血流量減少，大腦長期缺血缺氧狀態(tài)下，認(rèn)知功能受到影響，并且HDL 還直接參與抗感染和抗氧化作用，低HDL 水平可造成腦組織損傷加重。此外，當(dāng)?shù)虷DL 及高TC/HDL 比值時(shí)，還引起胰島素抵抗及血糖異常調(diào)節(jié)，脂質(zhì)降解及氧化障礙，引起血糖升高，進(jìn)一步影響認(rèn)知功能[18]。本研究的血脂指標(biāo)，兩組TC、TG、LDL 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但SCD 組的TC、TG、LDL 也均高于正常對(duì)照組，其血脂指標(biāo)的異常對(duì)其研究也具有一定意義，特別是LDL 升高時(shí)，損傷血管內(nèi)皮損，造成血管僵硬、狹窄，致使腦動(dòng)脈供血不足，且LDL 水平越高認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)得越明顯[19-21]。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)TC、TG、LDL 均升高時(shí)，其代謝產(chǎn)物可間接參與抗氧化過程，嚴(yán)重者可引起高血壓、冠心病等慢性疾病，進(jìn)一步加重SCD 患者記憶損傷[22-23]。通過分析非傳統(tǒng)脂質(zhì)指標(biāo)，兩組TC/HDL 比值、LDL/HDL 比值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），SCD 組TC/HDL 比值、LDL/HDL 比值均高于正常對(duì)照組，并且TC/HDL 比值、LDL/HDL 比值可作為SCD 發(fā)病的獨(dú)立影響因素。特別是TC/HDL 比值的變化，成為預(yù)測血管斑塊形成、心腦血管疾病、判斷心血管嚴(yán)重程度及評(píng)估糖尿病并發(fā)癥的重要指標(biāo)，并且優(yōu)于傳統(tǒng)脂質(zhì)指標(biāo)[24-25]。但同樣也有研究顯示，適當(dāng)高脂狀態(tài)更有利于表達(dá)交流、思考推理，提出適當(dāng)補(bǔ)充富含油脂類的堅(jiān)果可提升記憶能力與交流能力，降低癡呆發(fā)生率，其相關(guān)原理可待進(jìn)一步研究[26-27]。目前認(rèn)為他汀類藥物的使用與認(rèn)知功能之間無明顯聯(lián)系，但服用他汀類藥物的AD 患者在語義表達(dá)、學(xué)習(xí)能力、處理速度、記憶能力等方面的表現(xiàn)明顯優(yōu)于非AD 患者，并且可改善抑郁癥狀[28-29]。

本研究結(jié)果顯示，性別、年齡、吸煙、飲酒、受教育程、家庭收入、HDL、TC/HDL 比值、LDL/HDL 比值與SCD 之間具有相關(guān)性，且性別、年齡、吸煙、飲酒、TC/HDL 比值、LDL/HDL 比值為SCD 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于SCD 患者，同時(shí)存在脂質(zhì)指標(biāo)異常的人群，不僅應(yīng)督促其加強(qiáng)生活管理，戒煙戒酒、合理運(yùn)動(dòng)，還可以為其提供合理的調(diào)脂方案，包括體育鍛煉及他汀類藥物使用，對(duì)SCD 患者定期隨訪、及早的干預(yù)，不僅可以增強(qiáng)老年人群的心理、生理健康，更能延緩MCI、AD 的發(fā)生和進(jìn)展。

本研究尚存在一定的局限性，受檢人群地域、飲食、文化差異、人群范圍受限具有一定的相關(guān)性，飲食方面無具體化指標(biāo)，個(gè)體之間差異性表現(xiàn)不明顯，未來研究可考慮擴(kuò)大納入范圍，探討更多因素對(duì)SCD的影響。