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        慢性心力衰竭患者輕度認(rèn)知障礙風(fēng)險預(yù)測列線圖模型的構(gòu)建及驗證

        2023-10-28 01:30:10王娟娟許小明段永麗
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2023年26期
        關(guān)鍵詞:程度年齡建模

        王娟娟 許小明 劉 寧 寧 彬 段永麗

        1.安徽省阜陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,安徽阜陽 236000;2.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)護(hù)理學(xué)院,廣東珠海 519000

        慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由多種因素引起的心臟結(jié)構(gòu)/功能改變,導(dǎo)致心臟充血/泵血能力下降的復(fù)雜臨床綜合征,輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)在CHF 患者中發(fā)生率為40%~60%[1-2],可導(dǎo)致自我護(hù)理能力及依從性下降,再住院率及死亡風(fēng)險增高[3]。對MCI 進(jìn)行早期識別與干預(yù),利于延緩甚至逆轉(zhuǎn)MCI 發(fā)展進(jìn)程[4]。因此,對CHF 患者進(jìn)行早期MCI 篩查,有助于改善其預(yù)后及不良健康結(jié)局。本研究通過建立CHF 患者M(jìn)CI 預(yù)測模型,為臨床早期篩查提供參考依據(jù)。

        1 對象與方法

        1.1 樣本量

        根據(jù)10 倍EVP(events per variable,)原則[5],建模樣本至少200 例。CHF 的MCI 發(fā)生率為40%~60%[1-2],利用PASS 15.0 軟件計算樣本量為271 例。綜合考慮,本研究建模組309 例,外部驗證組52 例,共361 例。

        1.2 研究對象

        選取2021 年1 月至9 月安徽省阜陽市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)心血管內(nèi)科309 例CHF 患者為建模組;2021 年10 月至12 月我院心血管內(nèi)科52 例CHF 患者為外部驗證組。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診CHF[6],心功能Ⅱ~Ⅳ級;②年齡≥18 周歲;③自愿參加并配合。排除標(biāo)準(zhǔn):①不能理解問卷含義,不配合;②患重大疾病;③簡易精神量表(mini-mental state examination,MMSE)評分符合癡呆標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過我院倫理委員會審核(〔2021〕4 號)。

        1.3 研究方法

        1.3.1 MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        單個或多個認(rèn)知領(lǐng)域受損;工具性生活能力受到輕微損害;未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn);符合蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)評定標(biāo)準(zhǔn)[7-9]。

        1.3.2 研究工具

        1.3.2.1 指標(biāo)確定 運用文獻(xiàn)研究法,確定研究變量,制訂臨床信息登記表。

        1.3.2.2 MMSE 包括語言表達(dá)、計算能力、時間及地點定向等評估領(lǐng)域,該量表Chronbach’sα 系數(shù)為0.833[10]。癡呆標(biāo)準(zhǔn):文盲≤17 分,小學(xué)≤20 分,初中及以上學(xué)歷≤24 分。

        1.3.2.3 MOCA 包括定向力、語言表達(dá)及視覺結(jié)構(gòu)等評估領(lǐng)域,Chronbach’s α 為0.818[11]。本研究MCI 標(biāo)準(zhǔn):文盲≤13 分,小學(xué)≤19 分,初中及以上學(xué)歷≤24 分[8,12]。

        1.3.2.4 匹茲堡睡眠質(zhì)量評定表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)由19 個自評項目和5 個他評項目組成,該量表Chronbach’s α為0.842。靈敏度98.3%,特異度90.3%[14]??偡?1 分,得分越高,睡眠質(zhì)量越差。睡眠質(zhì)量:很好0~5 分,還行6~10 分,一般11~15分,很差16~21 分。

        1.3.2.5 日常生活能力評定量表(activities of daily living,ADL)該量表Chronbach’s α 為0.87[13]。不能自理0 分;重度依賴≤40 分;中度依賴41~60 分;基本自理>60分;完全自理100 分。

        1.3.2.6 PHQ-9 抑郁篩查量表(patien health ques tion-9,PHQ-9)診斷重度抑郁癥的靈敏度和特異度>80%,該量表Chronbach’s α 為0.8325[15],可有效識別CHF 患者的抑郁[16]。抑郁程度:正常0~4 分,輕度5~9分,中度10~14 分,重度15~27 分。

        1.3.2.7 Frail 虛弱量表 包括疲勞、耐力下降、行動受限、多病共存、體重減輕5 項,具備其中3 項及以上為虛弱。無虛弱0~1 分,虛弱前期2 分,虛弱3~5 分[17]。

        1.3.2.8 實驗室衰弱指數(shù)(laboratory frailty index,F(xiàn)I-LAB)由入院后48 h 內(nèi)實驗室數(shù)據(jù)及血壓構(gòu)建而成[18]。衰弱程度:輕度<0.25 分,中度0.25~<0.40 分,重度≥0.40分。

        1.3.2.9 Morse 評分 用于成人住院患者跌倒風(fēng)險評估,靈敏度為75.74%,特異度為87.28%,準(zhǔn)確度為83.43%[19]。低風(fēng)險<25 分,中風(fēng)險25~45 分,高風(fēng)險>45 分。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,采用χ2檢驗。運用logistic 回歸建立模型,進(jìn)行內(nèi)外部驗證,并采用R 4.0.3繪制列線圖。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 建模組單因素分析

        CHF 的MCI 發(fā)生率為64.8%。兩組年齡、文化程度、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、婚姻狀況、新發(fā)心力衰竭、住院天數(shù)、甘油三酯、紅細(xì)胞、肌酐、尿素氮、膽固醇、白蛋白、低密度脂蛋白、β 受體阻滯劑、PSQI、ADL、Frail、Morse、FI-LAB 比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        2.3 建模組多因素分析

        以有無MCI 為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的變量結(jié)合文獻(xiàn)回顧及專業(yè)知識,確定自變量納入多因素分析,相關(guān)賦值見表2。結(jié)果顯示,年齡、文化程度、PSQI 評分及Frail 評分為危險因素(OR>1,P<0.05)。Logit(P)=0.792×年齡-0.303×BMI+1.714×文化程度-0.04×吸煙+0.233×飲酒+0.401×PSQI-0.489×ADL+0.601×Frail+0.578×Morse+0.136×FILAB+0.468×葡萄糖-0.829×膽固醇-7.807。見表3。

        表2 自變量賦值

        表3 建模組logistic 回歸

        2.4 CHF 患者M(jìn)CI 風(fēng)險預(yù)測列線圖模型

        根據(jù)多因素分析結(jié)果,運用R 4.0.3 建立CHF 患者M(jìn)CI 風(fēng)險預(yù)測列線圖模型。見圖1。

        圖1 CHF 患者M(jìn)CI 風(fēng)險預(yù)測列線圖模型

        2.5 預(yù)測模型的驗證

        2.5.1 內(nèi)部驗證

        運用R 4.0.3 軟件,采用K 折交叉驗證法(K=10),廣義決定系數(shù)均值為0.99,提示模型預(yù)測準(zhǔn)確性較高。

        2.5.1.1 區(qū)分度AUC=0.840(95%CI:0.740~0.940)(P<0.05),Youden 指數(shù)=0.480,靈敏度為0.730,特異度為0.750,提示模型預(yù)測真實度佳。見圖2。

        圖2 建模組ROC 曲線

        2.5.1.2 校準(zhǔn)曲線中,Apparent 線(擬合線)與Ideal 線(理想曲線)基本重合,提示模型擬合度佳;Bias-corrected 線(精度線)靠近Ideal 線,提示模型預(yù)測能力良好。見圖3。

        圖3 建模組校準(zhǔn)曲線

        2.5.2 外部驗證

        2.5.2.1 區(qū)分度AUC=0.876(95%CI:0.781~0.970)(P<0.05),Youden 指數(shù)=0.684,靈敏度為0.743,特異度為0.941,提示模型預(yù)測效果良好。見圖4。

        圖4 外部驗證組ROC 曲線

        2.5.2.2 校準(zhǔn)度 H-L 檢驗P=0.448(P>0.05),提示實際概率與預(yù)測概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),擬合度佳。見圖5。

        圖5 外部驗證組校準(zhǔn)圖

        3 討論

        本研究CHF 的MCI 發(fā)生率為64.8%,高于卜曉佳等(37.8%)[20],低于陳嘯等(78.9%)[21],可能與研究對象的年齡及文化程度相關(guān)。本研究小學(xué)及以下學(xué)歷占67%,≥70 歲占70.4%;而卜曉佳等[20]研究對象52.8%具有中專及以上文化程度,年齡(63.8±9.4)歲;陳嘯等[21]研究對象教育年限(8.79±1.85)年、年齡(81.2±6.7)歲,故MCI 檢出率有差異。

        本研究<70 歲的CHF 患者M(jìn)CI 發(fā)生率(44.8%)顯著低于≥70 歲(73.3%),與既往研究相似[22-25],提示MCI 發(fā)生率與年齡呈正相關(guān),提示關(guān)注高齡CHF 患者的認(rèn)知狀況。

        與既往研究結(jié)果[26]不同的是,文化程度與MCI 發(fā)生率呈正相關(guān)。本研究年齡≥70 歲(70.4%)的CHF患者,在文盲中占比67.4%,在小學(xué)學(xué)歷中占比77.0%,在初中及以上學(xué)歷中占比62%,故此結(jié)果可能與研究人群年齡結(jié)構(gòu)、文化程度偏低且分布不均衡相關(guān)。本研究77%的CHF 患者存在睡眠障礙,其中MCI 者睡眠障礙發(fā)生率明顯高于無MCI 者[27],提示關(guān)注CHF患者的睡眠質(zhì)量。衰弱在CHF 中發(fā)生率較高[28],且與MCI顯著相關(guān)[29]。MCI 與早期衰弱均具有一定可逆性,提示對CHF 的MCI 與衰弱進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)。

        本研究內(nèi)外部驗證結(jié)果顯示,該模型預(yù)測能力良好,有助于早期識別MCI 高危患者,為臨床提供科學(xué)的參考依據(jù)。

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