王娟娟 許小明 劉 寧 寧 彬 段永麗

1.安徽省阜陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽阜陽 236000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)護(hù)理學(xué)院，廣東珠海 519000

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由多種因素引起的心臟結(jié)構(gòu)/功能改變，導(dǎo)致心臟充血/泵血能力下降的復(fù)雜臨床綜合征，輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）在CHF 患者中發(fā)生率為40%～60%[1-2]，可導(dǎo)致自我護(hù)理能力及依從性下降，再住院率及死亡風(fēng)險(xiǎn)增高[3]。對MCI 進(jìn)行早期識別與干預(yù)，利于延緩甚至逆轉(zhuǎn)MCI 發(fā)展進(jìn)程[4]。因此，對CHF 患者進(jìn)行早期MCI 篩查，有助于改善其預(yù)后及不良健康結(jié)局。本研究通過建立CHF 患者M(jìn)CI 預(yù)測模型，為臨床早期篩查提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 樣本量

根據(jù)10 倍EVP（events per variable,）原則[5]，建模樣本至少200 例。CHF 的MCI 發(fā)生率為40%～60%[1-2]，利用PASS 15.0 軟件計(jì)算樣本量為271 例。綜合考慮，本研究建模組309 例，外部驗(yàn)證組52 例，共361 例。

1.2 研究對象

選取2021 年1 月至9 月安徽省阜陽市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心血管內(nèi)科309 例CHF 患者為建模組；2021 年10 月至12 月我院心血管內(nèi)科52 例CHF 患者為外部驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診CHF[6]，心功能Ⅱ～Ⅳ級；②年齡≥18 周歲；③自愿參加并配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能理解問卷含義，不配合；②患重大疾??；③簡易精神量表（mini-mental state examination，MMSE）評分符合癡呆標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過我院倫理委員會(huì)審核（〔2021〕4 號）。

1.3 研究方法

1.3.1 MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)

單個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損；工具性生活能力受到輕微損害；未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)；符合蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評定標(biāo)準(zhǔn)[7-9]。

1.3.2 研究工具

1.3.2.1 指標(biāo)確定 運(yùn)用文獻(xiàn)研究法，確定研究變量，制訂臨床信息登記表。

1.3.2.2 MMSE 包括語言表達(dá)、計(jì)算能力、時(shí)間及地點(diǎn)定向等評估領(lǐng)域，該量表Chronbach’sα 系數(shù)為0.833[10]。癡呆標(biāo)準(zhǔn)：文盲≤17 分，小學(xué)≤20 分，初中及以上學(xué)歷≤24 分。

1.3.2.3 MOCA 包括定向力、語言表達(dá)及視覺結(jié)構(gòu)等評估領(lǐng)域，Chronbach’s α 為0.818[11]。本研究MCI 標(biāo)準(zhǔn)：文盲≤13 分，小學(xué)≤19 分，初中及以上學(xué)歷≤24 分[8，12]。

1.3.2.4 匹茲堡睡眠質(zhì)量評定表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）由19 個(gè)自評項(xiàng)目和5 個(gè)他評項(xiàng)目組成，該量表Chronbach’s α為0.842。靈敏度98.3%，特異度90.3%[14]?？偡?1 分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。睡眠質(zhì)量：很好0～5 分，還行6～10 分，一般11～15分，很差16～21 分。

1.3.2.5 日常生活能力評定量表（activities of daily living，ADL）該量表Chronbach’s α 為0.87[13]。不能自理0 分；重度依賴≤40 分；中度依賴41～60 分；基本自理＞60分；完全自理100 分。

1.3.2.6 PHQ-9 抑郁篩查量表（patien health ques tion-9，PHQ-9）診斷重度抑郁癥的靈敏度和特異度＞80%，該量表Chronbach’s α 為0.8325[15]，可有效識別CHF 患者的抑郁[16]。抑郁程度：正常0～4 分，輕度5～9分，中度10～14 分，重度15～27 分。

1.3.2.7 Frail 虛弱量表 包括疲勞、耐力下降、行動(dòng)受限、多病共存、體重減輕5 項(xiàng)，具備其中3 項(xiàng)及以上為虛弱。無虛弱0～1 分，虛弱前期2 分，虛弱3～5 分[17]。

1.3.2.8 實(shí)驗(yàn)室衰弱指數(shù)（laboratory frailty index，F(xiàn)I-LAB）由入院后48 h 內(nèi)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及血壓構(gòu)建而成[18]。衰弱程度：輕度＜0.25 分，中度0.25～＜0.40 分，重度≥0.40分。

1.3.2.9 Morse 評分 用于成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估，靈敏度為75.74%，特異度為87.28%，準(zhǔn)確度為83.43%[19]。低風(fēng)險(xiǎn)＜25 分，中風(fēng)險(xiǎn)25～45 分，高風(fēng)險(xiǎn)＞45 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用logistic 回歸建立模型，進(jìn)行內(nèi)外部驗(yàn)證，并采用R 4.0.3繪制列線圖。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 建模組單因素分析

CHF 的MCI 發(fā)生率為64.8%。兩組年齡、文化程度、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、婚姻狀況、新發(fā)心力衰竭、住院天數(shù)、甘油三酯、紅細(xì)胞、肌酐、尿素氮、膽固醇、白蛋白、低密度脂蛋白、β 受體阻滯劑、PSQI、ADL、Frail、Morse、FI-LAB 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 建模組多因素分析

以有無MCI 為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量結(jié)合文獻(xiàn)回顧及專業(yè)知識，確定自變量納入多因素分析，相關(guān)賦值見表2。結(jié)果顯示，年齡、文化程度、PSQI 評分及Frail 評分為危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。Logit（P）=0.792×年齡-0.303×BMI+1.714×文化程度-0.04×吸煙+0.233×飲酒+0.401×PSQI-0.489×ADL+0.601×Frail+0.578×Morse+0.136×FILAB+0.468×葡萄糖-0.829×膽固醇-7.807。見表3。

表2 自變量賦值

表3 建模組logistic 回歸

2.4 CHF 患者M(jìn)CI 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型

根據(jù)多因素分析結(jié)果，運(yùn)用R 4.0.3 建立CHF 患者M(jìn)CI 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型。見圖1。

圖1 CHF 患者M(jìn)CI 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖模型

2.5 預(yù)測模型的驗(yàn)證

2.5.1 內(nèi)部驗(yàn)證

運(yùn)用R 4.0.3 軟件，采用K 折交叉驗(yàn)證法（K=10），廣義決定系數(shù)均值為0.99，提示模型預(yù)測準(zhǔn)確性較高。

2.5.1.1 區(qū)分度AUC=0.840（95%CI：0.740～0.940）（P＜0.05），Youden 指數(shù)=0.480，靈敏度為0.730，特異度為0.750，提示模型預(yù)測真實(shí)度佳。見圖2。

圖2 建模組ROC 曲線

2.5.1.2 校準(zhǔn)曲線中，Apparent 線（擬合線）與Ideal 線（理想曲線）基本重合，提示模型擬合度佳；Bias-corrected 線（精度線）靠近Ideal 線，提示模型預(yù)測能力良好。見圖3。

圖3 建模組校準(zhǔn)曲線

2.5.2 外部驗(yàn)證

2.5.2.1 區(qū)分度AUC=0.876（95%CI：0.781～0.970）（P＜0.05），Youden 指數(shù)=0.684，靈敏度為0.743，特異度為0.941，提示模型預(yù)測效果良好。見圖4。

圖4 外部驗(yàn)證組ROC 曲線

2.5.2.2 校準(zhǔn)度 H-L 檢驗(yàn)P=0.448（P＞0.05），提示實(shí)際概率與預(yù)測概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），擬合度佳。見圖5。

圖5 外部驗(yàn)證組校準(zhǔn)圖

3 討論

本研究CHF 的MCI 發(fā)生率為64.8%，高于卜曉佳等（37.8%）[20]，低于陳嘯等（78.9%）[21]，可能與研究對象的年齡及文化程度相關(guān)。本研究小學(xué)及以下學(xué)歷占67%，≥70 歲占70.4%；而卜曉佳等[20]研究對象52.8%具有中專及以上文化程度，年齡（63.8±9.4）歲；陳嘯等[21]研究對象教育年限（8.79±1.85）年、年齡（81.2±6.7）歲，故MCI 檢出率有差異。

本研究＜70 歲的CHF 患者M(jìn)CI 發(fā)生率（44.8%）顯著低于≥70 歲（73.3%），與既往研究相似[22-25]，提示MCI 發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，提示關(guān)注高齡CHF 患者的認(rèn)知狀況。

與既往研究結(jié)果[26]不同的是，文化程度與MCI 發(fā)生率呈正相關(guān)。本研究年齡≥70 歲（70.4%）的CHF患者，在文盲中占比67.4%，在小學(xué)學(xué)歷中占比77.0%，在初中及以上學(xué)歷中占比62%，故此結(jié)果可能與研究人群年齡結(jié)構(gòu)、文化程度偏低且分布不均衡相關(guān)。本研究77%的CHF 患者存在睡眠障礙，其中MCI 者睡眠障礙發(fā)生率明顯高于無MCI 者[27]，提示關(guān)注CHF患者的睡眠質(zhì)量。衰弱在CHF 中發(fā)生率較高[28]，且與MCI顯著相關(guān)[29]。MCI 與早期衰弱均具有一定可逆性，提示對CHF 的MCI 與衰弱進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)。

本研究內(nèi)外部驗(yàn)證結(jié)果顯示，該模型預(yù)測能力良好，有助于早期識別MCI 高?；颊撸瑸榕R床提供科學(xué)的參考依據(jù)。