吳琬，曾海環(huán)，謝于鵬，丁熙

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.口腔科；2.睡眠中心

慢性牙周炎以男性多見，與糖尿病、心腦血管疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肥胖等全身疾病密切相關(guān)，常見危險因素是吸煙、年齡和超重[1-2]。阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea, OSA）也多見于男性，吸煙、年齡和超重也是其危險因素，大量研究也證實OSA與糖尿病、心血管疾病、肥胖等密切相關(guān)[3]。由于兩者與代謝性疾病和心腦血管疾病均密切相關(guān)，且危險因素類似，推測OSA的嚴重程度與牙周炎相關(guān)。牙周附著喪失指的是從釉牙骨質(zhì)界到齦溝底部的距離，牙周探診深度即牙齦和牙齒之間齦溝的深度，是判斷牙周炎嚴重程度的客觀指標。鑒于此，本研究對157例懷疑OSA患者的牙周進行檢查，以探討牙周探診深度、附著喪失水平與OSA的關(guān)聯(lián)性，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2020年6月至2023年8月，對因打鼾于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院睡眠門診就診并接受多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography, PSG），且無糖尿病、肝腎功能不全等全身性疾病，至少保留16顆牙齒者，知情同意后，接受牙周檢查，資料完整者入組。根據(jù)PSG結(jié)果，按照成人OSA基層診療指南（2018年）[4]進行診斷：健康人群（對照組）[呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index, AHI）＜5次/h]、輕度OSA組（5≤AHI＜15次/h）、中度OSA組（15≤AHI＜30次/h）、重度OSA組（AHI≥30次/h）。第一部分為2組，健康人群（對照組，AHI＜5次/h）61例和OSA組（AHI≥5次/h）96例；第二部分為2組：輕度OSA組（5≤AHI＜15次/h）30例和中重度OSA組（AHI≥15次/h）66例。

1.2 方法

1.2.1 睡眠監(jiān)測：收集入選對象當晚的一般資料，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、血壓情況。

1.2.2 牙周檢查：對所有入選PSG者次日上午進行牙周探診深度、附著喪失水平檢查，檢查者對患者PSG結(jié)果不知情，采用Florida探針進行檢查，檢查位點為患者全口天然牙的6個位點，分別為近中頰、頰正中、遠中頰、近中舌、舌正中和遠中舌，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。第一部分分析牙周探診深度、附著喪失水平與OSA發(fā)生的關(guān)聯(lián)性，第二部分分析牙周探診深度、附著喪失水平與OSA嚴重程度的關(guān)聯(lián)性。計量資料用±s表示，2 組間比較用獨立樣本t檢驗。關(guān)聯(lián)因素分析用單因素及多因素Logistic回歸分析。采用ROC曲線分析這些因素對于評估OSA的發(fā)生及病情嚴重程度的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OSA組與對照組一般資料比較 共入組157例，均為男性，年齡20～74（42.77±11.43）歲，合并高血壓者37例，占23.57%。OSA組與對照組研究對象一般資料比較，2組間牙周探診深度、附著喪失水平、舒張壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 OSA組與對照組一般資料比較

2.2 OSA的關(guān)聯(lián)因素分析 舒張壓、附著喪失水 平、牙周探診深度在單因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。多因素 Logistic回歸提示附著喪失水平、牙周探診深度為OSA發(fā)生的關(guān)聯(lián)因素（P＜0.05），見表3。

表2 OSA關(guān)聯(lián)因素的單因素Logistic回歸分析

表3 OSA關(guān)聯(lián)因素的多因素Logstic回歸分析

變量OR（95%CI）P

2.3 附著喪失水平、牙周探診深度對OSA的評估價值 附著喪失水平、牙周探診深度評估OSA發(fā)生的AUC分別為0.752、0.905，見表4和圖1。

圖1 牙周探診深度、附著喪失水平及二項聯(lián)合評估OSA的ROC曲線

表4 牙周探診深度、附著喪失水平及二項聯(lián)合評估OSA發(fā)生的ROC分析結(jié)果

2.4 輕度OSA組與中重度OSA組一般資料比較 將OSA組按照嚴重程度分為輕度組與中重度組，并對2組一般資料進行比較，結(jié)果顯示，附著喪失水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表5。

表5 輕度OSA組與中重度OSA組相關(guān)資料比較

2.5 OSA嚴重程度的關(guān)聯(lián)因素 單因素Logistic回歸提示，附著喪失水平是OSA嚴重程度的關(guān)聯(lián)因素（P＜0.05），見表6。

表6 OSA嚴重程度關(guān)聯(lián)因素的單因素Logistic回歸分析

將附著喪失水平和牙周探診深度（根據(jù)臨床經(jīng)驗提示可能有意義）納入到多因素Logistic回歸分析中，提示附著喪失水平是OSA嚴重程度的關(guān)聯(lián)因素（P＜0.001），見表7。

表7 OSA嚴重程度關(guān)聯(lián)因素的多因素Logistic回歸分析

2.6 附著喪失水平對中重度OSA的評估價值 附著喪失水平評估OSA嚴重程度的AUC為0.770，95%CI= 0.673～0.867，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見圖2。

圖2 附著喪失水平評估OSA嚴重程度的ROC曲線

3 討論

有文獻報道，OSA患者中牙周炎的發(fā)生率高達76.8%，約是健康人群的4倍[5]，且OSA組的嚴重牙周炎患病率高于健康人群[6]。OSA合并牙周炎比例較高，本研究發(fā)現(xiàn)，OSA患者各項牙周指標明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究表明，OSA的發(fā)生與牙周探診深度及附著喪失水平存在相關(guān)性，牙周探診深度及附著喪失水平評估OSA的發(fā)生有一定價值；OSA嚴重程度與附著喪失水平有相關(guān)性，通過附著喪失水平評估OSA嚴重程度有一定價值。

慢性牙周炎與睡眠呼吸暫停的相互作用機制尚不清楚。炎癥反應(yīng)可能是OSA與牙周炎之間相互關(guān)聯(lián)的紐帶。有作者推測，OSA患者由于夜間睡眠時的反復(fù)呼吸暫停，造成口腔內(nèi)局部反復(fù)缺氧、復(fù)氧及氧化應(yīng)激，影響唾液生成及排出，打破口腔原有內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，加速了菌斑的形成，有助于牙周炎的發(fā)生發(fā)展[7]。牙周炎的牙周組織中存在促炎和高反應(yīng)性中性粒細胞，促炎表型的存在可增加脫顆粒及促炎細胞因子的產(chǎn)生[8]；炎癥反應(yīng)導(dǎo)致上氣道肌張力變化，出現(xiàn)或加重OSA[9]。通過對間歇低氧大鼠建立牙周炎動物模型的研究發(fā)現(xiàn)，大鼠結(jié)扎側(cè)牙的牙周探診深度、齦溝出血指數(shù)升高，牙槽骨明顯吸收，間歇低氧組結(jié)扎側(cè)牙的牙周組織炎癥更顯著，提示間歇低氧環(huán)境可加重牙周組織的炎癥反應(yīng)，OSA可能是牙周炎的危險因素之一[10]。有研究對OSA患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)73%患有中重度牙周病[11]。苗偉等[5]發(fā)現(xiàn)OSA與牙周炎具有相關(guān)性。一項薈萃分析顯示，牙周疾病與OSA間存在統(tǒng)計學(xué)上的顯著相關(guān)性（OR=1.65，95%CI=1.11～2.46，P=0.01）[12]。

牙周附著喪失水平是指從釉牙骨質(zhì)界到齦溝底部的距離，牙周探診深度是測量牙齦和牙齒間齦溝的深度。牙周探診深度、附著喪失水平是判斷牙周炎嚴重程度的客觀指標，其方便簡單易操作，臨床應(yīng)用廣泛。齦溝深度超過4 mm可能提示牙周炎，相較而言，附著喪失水平比牙周探診深度更能客觀反映牙周炎嚴重程度[13]。剩余牙周膜面積是評估牙周病患牙病變程度和預(yù)后的重要指標，當水平向附著喪失6 mm時，剩余牙周膜面積便不足50%[14]。

OSA患病率高、診治率低，但公眾缺乏對OSA所致嚴重后果的認識，故不能僅依靠患者主動就醫(yī)，需要主動篩查OSA。中國成人OSA高危人群篩查與管理專家共識提出了社區(qū)篩查、醫(yī)院內(nèi)篩查和常規(guī)體檢篩查等場景，需要醫(yī)師積極參與[15]。臨床上，輕度OSA一般僅需要減輕體質(zhì)量，側(cè)臥睡眠或口腔矯治器等干預(yù)；對于中重度OSA，應(yīng)當積極干預(yù)（如無創(chuàng)呼吸機或上氣道擴大手術(shù)）以改善癥狀及預(yù) 后[4，16]。因此，在OSA高危人群篩查及管理流程中，篩查出可疑中重度OSA患者尤為重要[15]，本研究將OSA患者分為輕度和中重度OSA進行比較，基于口腔科特點探討了通過牙周炎指標評估OSA嚴重程度的可能性，發(fā)現(xiàn)附著喪失水平評估OSA嚴重程度有統(tǒng)計學(xué)意義，對于指導(dǎo)口腔科醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)OSA中重度可能人群有一定臨床價值。

男性牙周炎的發(fā)生率高于女性[17]，本研究入組者均為男性，避免了性別對研究的干擾作用。吸煙者牙周炎的發(fā)生率也高于非吸煙者，吸煙可能通過增加慢性牙周炎患者牙菌斑的量，上調(diào)齦溝液中單核細胞趨化蛋白-1的表達水平，從而降低牙周基礎(chǔ)治療的療效[18]。另外，男性重度OSA且患有兩種合并癥（如高血壓或高血壓性心臟病等）更容易患牙周炎[19]；本研究對血壓、年齡、BMI等影響因素進行匹配，減少與之相關(guān)的偏倚影響。