秦慶慶，王雄，葉仲奪，陳永林，王勇平

1.蘭州大學 第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第一醫(yī)院 骨科，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學第一醫(yī)院 病理科，甘肅 蘭州 730000

骨軟骨瘤是常見的良性骨腫瘤，多生長在長管狀骨的干骺端，肋骨骨軟骨瘤少見。肋骨骨軟骨瘤以肋骨前端近肋軟骨處最為好發(fā)，而肋骨骨軟骨瘤累及椎管的病例極其罕見?，F(xiàn)筆者報告1例蘭州大學第一醫(yī)院收治的累及椎管的肋骨骨軟骨瘤，總結(jié)該疾病臨床及影像學特征、治療方案和預后情況，為診療此類病例提供臨床借鑒。

1 病例資料

患者，女，19歲，因“間斷背部疼痛5年，加重1個月”于2022年8月11日入院?；颊哂?年前出現(xiàn)背部銳痛，仰臥時明顯，持續(xù)數(shù)分鐘，側(cè)臥后癥狀可緩解，后背部疼痛癥狀間斷數(shù)10 d發(fā)作，性質(zhì)同前，當時未予重視；入院前1個月背部疼痛發(fā)作頻繁，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等不適。患者既往體健，無家族遺傳病史。入院查體：第7胸椎右側(cè)可觸及約3 cm×3 cm骨性凸起，局部皮膚無發(fā)紅，壓痛明顯，活動度差，胸椎活動范圍正常，雙下肢運動正常；VAS評分7分。X線示T7椎體旁結(jié)節(jié)狀高密度 影，邊界清，密度均勻（見圖1）；CT平掃+三維重建示右側(cè)第7后肋骨質(zhì)膨隆，邊界清，其內(nèi)密度不均，T7椎體、右側(cè)椎板及右側(cè)橫突骨質(zhì)受壓、變薄，椎管狹窄（見圖2）；MRI示T7椎體右側(cè)混雜信號腫物，直徑34 mm，椎體骨質(zhì)及附件右側(cè)第7肋骨骨質(zhì)破壞，腫物與椎間孔相連并局部突入椎管內(nèi)生長（見圖3）。實驗室檢查：血常規(guī)及生化指標正常。完善術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌證，行肋骨瘤段切除術(shù)，患者取俯臥位，以T7為中心，取脊柱后正中縱行切口10 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露T6、T7、T8及右側(cè)第7后肋，完整暴露腫瘤，見第7肋骨局部膨大、硬化、邊界清楚，局部病變向椎體生長，部分凸入椎管，切除病變肋骨，完整切除腫瘤，徹底止血，依次縫合筋膜、皮下組織及皮膚。患者手術(shù)治療后效果良好，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，VAS評分3分；且術(shù)后隨訪手術(shù)部位無疼痛、腫脹等不適；術(shù)后于當?shù)蒯t(yī)院拆線，皮膚創(chuàng)面干燥。術(shù)后3個月X線示T6-8椎體內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定器完整、在位（見圖4）。術(shù)后9個月MRI示胸椎曲度變直，稍側(cè)彎，椎體邊緣骨質(zhì)變尖。胸6-8椎板、棘突結(jié)構(gòu)顯示欠清，可見金屬偽影，胸6、8椎體可見稍長椎弓根釘內(nèi)固定偽影，椎體未見明顯骨質(zhì)破壞，術(shù)區(qū)周圍軟組織可見信號欠均勻（見圖5）。

圖1 患者術(shù)前胸椎正側(cè)位X片

圖2 患者術(shù)前胸椎CT平掃及三維重建圖

圖3 患者術(shù)前胸椎MRI圖

圖4 患者術(shù)后3個月胸椎正側(cè)位X片

圖5 患者術(shù)后9個月胸椎MRI圖

病理檢查：椎管內(nèi)腫物呈灰紅色組織一堆，總體積3 cm×3 cm×1 cm；另送腫物：骨組織一塊，大小4.5 cm×3 cm×1 cm。鏡下所見：瘤體由三部分組成，表面被覆纖維性包膜，中層為軟骨帽，由軟骨細胞和基質(zhì)構(gòu)成，靠近骨性基底部位的軟骨基質(zhì)鈣化伴松質(zhì)骨形成，部分破碎板層骨內(nèi)可見散在分布的軟骨細胞。病理診斷：椎管內(nèi)腫物及另送腫物由表面的纖維性包膜、中層的軟骨帽和基底部的軟骨基質(zhì)鈣化的三部分組成，符合骨軟骨瘤，軟骨細胞增生活躍（見圖6）。

圖6 HE染色結(jié)果（A：×100；B：×40）

2 討論

骨軟骨瘤又稱外生性骨疣，是最常見的良性骨腫瘤，約占良性骨腫瘤的31.6%，占全部骨腫瘤的17%；好發(fā)于11～20歲，男性多見，性別比約為2.08；好發(fā)部位位于長管狀骨干骺端，以脛骨近端、股骨遠端和腓骨近端多見[1-3]。組織學上骨軟骨瘤最外層為纖維膜，與基底骨的骨膜相延續(xù)，中層為軟骨帽，基底為腫瘤的主體，外緣由皮質(zhì)骨和正常骨相連，內(nèi)部為松質(zhì)骨，與機體髓腔相通[4]。發(fā)生在肋骨上的骨軟骨瘤臨床上少見，以肋骨前端近肋軟骨處最為好發(fā)，其次為肋骨頭近肋胸關節(jié)處，常沿肋骨體前后側(cè)面或近前端出現(xiàn)較為大的有蒂的骨疣伸入胸膜腔或胸壁軟組織[5]；而肋骨骨軟骨瘤累及椎體椎管的病例極其罕見，文獻檢索僅報道3例[6-8]，且3例報道中，患者均以下肢麻木為主要表現(xiàn)，而本病例無典型的神經(jīng)受壓表現(xiàn)，以疼痛最為顯著。

肋骨骨軟骨瘤累及椎體、椎管的病例罕見，但對臨床醫(yī)師而言，只要掌握疾病的影像學特點，便可做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。X線檢查是骨軟骨瘤最常用的檢查方法，典型表現(xiàn)為局部高密度影塊、皮質(zhì)與受累骨皮質(zhì)相連續(xù)、可有窄蒂或?qū)挼?。X線檢查有時不能明確腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關系，CT和MRI檢查為其提供必要的補充。CT檢查可以確定腫瘤的位置、大小和侵入椎管的程度，而MRI檢查可對腫瘤的軟骨帽顯影，更加明確了腫瘤的大小，對疾病的診療有指導意義。本病例結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查、術(shù)中所見和術(shù)后病理結(jié)果，最終確診為肋骨骨軟骨瘤，雖然骨軟骨瘤為良性腫瘤，但其生物學行為仍具有惡性潛力；腫瘤突然生長加速、邊緣不規(guī)則或者模糊常提示惡變可能，惡變發(fā)生率為0.5～5%[1，9]。

本病臨床發(fā)病率低，易與胸椎相關疾病、肋間神經(jīng)痛、筋膜炎等疾病混淆，完善相關影像學檢查可鑒別診斷，病理檢查可確診，手術(shù)治療后可取得滿意療效。