葉軍霞，章建兵

麗水市中醫(yī)院 麻醉科，浙江 麗水 323000

隨著舒適化診療技術(shù)的不斷推廣，無痛纖維支氣管鏡檢查也越來越被患者及檢查醫(yī)師所接受。在麻醉狀態(tài)下實施此類操作，不但能解除檢查過程中患者的不良反應(yīng)，還有助于臨床醫(yī)師更加清晰地實施檢查，提高了纖維支氣管鏡檢查的有效性和安全性[1]。臨床上常用丙泊酚復(fù)合小劑量阿片類藥物用于纖維支氣管鏡的全身麻醉[2]。然而丙泊酚使用過程中容易出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)，給支氣管鏡檢查患者麻醉帶來較多的風(fēng)險[3]。為解決好纖維支氣管鏡檢查中麻醉存在的相關(guān)風(fēng)險和問題，自2021年起麗水市中醫(yī)院麻醉科將環(huán)丙泊酚復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查，并取得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年2月麗水市中醫(yī)院收治的60 例行纖維支氣管鏡檢查者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為H組和B組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合纖維支氣管檢查標(biāo)準(zhǔn)，無檢查禁忌；②具有較好的認知能力，自愿參加并能配合完成研究；③無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物、精神類藥物應(yīng)用史等；④無過度肥胖，無呼吸暫停綜合征；⑤支氣管鏡檢時間不超過30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實質(zhì)性臟器功能異常者；②存在出血傾向者；③對麻醉相關(guān)藥物成癮或過敏者。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，批號為[2021]臨倫審第（LW-003），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 麻醉方法：本研究所有操作均由同一名麻醉科醫(yī)師和內(nèi)鏡檢查醫(yī)師完成。所有患者在操作前均禁食8 h、禁飲2 h。入內(nèi)鏡室后，靜脈輸注乳酸鈉林格溶液。常規(guī)監(jiān)測患者血壓（BP）、心率（HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2），并給予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。靜脈注射0.1 μg/kg舒芬太尼，給藥2 min后B組靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg， H組靜脈注射環(huán)泊酚0.4 mg/kg。待患者改良警覺/鎮(zhèn) 靜（modified observer’s assessment of alert/sedation, MOAA/S）評分≤1時經(jīng)鼻放置合適型號的鼻咽通氣管道，連接鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧。當(dāng)纖維支氣管鏡進入聲門后向氣道四周噴灑1%利多卡因給予加強表面麻醉。異常情況處理：若HR＜50次/min， 予以0.5 mg阿托品靜注。當(dāng)收縮壓＜90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）或下降30%以上，予以5～10 mg 麻黃素靜注。檢查過程中發(fā)生呼吸抑制時（SpO2＜90%）加大吸氧流量，抬高下頜保持呼吸道通暢，必要時囑醫(yī)師暫停操作或呼吸囊接鼻咽通氣管輔助通氣。若患者出現(xiàn)體動或嗆咳時，追加丙泊酚0.2～ 0.5 mg/kg或環(huán)泊酚0.1～0.2 mg/kg直至患者完成檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 采用MOAA/S評分進行麻醉深度評估：完全清醒，對正常呼名的反應(yīng)正常為5分；對正常呼名反應(yīng)遲鈍為4分；僅對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)為3分；僅對輕微推動或輕微晃動身體有反應(yīng)為2分；僅對疼痛刺激（擠壓斜方?。┯蟹磻?yīng)為1分；對疼痛刺激（擠壓斜方?。o反應(yīng)為0分。監(jiān)測記錄的內(nèi)容包括：①記錄兩組患者檢查前（T0）、纖維支氣管鏡進入聲門時（T1）、纖維支氣管鏡抵達隆突時（T2）、纖維支氣管鏡檢查完成時（T3）的HR、MAP、SpO2數(shù)值。②記錄兩組患者麻醉起效時間（開始靜脈注射藥物至患者評分MOAA/S≤1分的時間）、蘇醒時間（末次給藥至患者能喚醒的時間）、離室時間（末次給藥至患者MOAA/S為5分的時間）、檢查時間（纖維支氣管鏡插入至拔出的時間）。③記錄術(shù)中輔助通氣次數(shù)及不良事件（包括注射痛、呼吸抑制、低血壓、體動、嗆咳）的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS24.0進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者在年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（每組n=30）

2.2 各時間點HR、MAP與SpO2比較 在T0、T3時，兩組患者間HR、MAP與SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在T1、T2時，B組患者MAP、SpO2低于T0時，并且低于H組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時間點HR、MAP與SpO2比較（每組n=30，±s）

2.3 兩組患者麻醉成功率、麻醉相關(guān)時間比較 兩組患者麻醉成功率均為100%。兩組患者的離室時間和檢查時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組患者的起效時間和蘇醒時間低于H組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉起效時間、蘇醒時間、離室時間、內(nèi)鏡檢查時間的比較（每組n=30，±s，min）

2.4 兩組患者輔助通氣次數(shù)及不良反應(yīng)的比較 H組輔助通氣次數(shù)、呼吸抑制發(fā)生率及總不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但在低血壓、注射痛、嗆咳和體動等不良反應(yīng)，H組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)的比較[每組n=30，例（%）]

3 討論

纖維支氣管鏡檢查具有較強的刺激性，入鏡及暴露聲門過程中可出現(xiàn)咳嗽反應(yīng)，甚至部分患者還會出現(xiàn)氣道反射性痙攣，給患者帶來無法耐受的痛苦，還有部分患者因恐懼而拒絕接受支氣管鏡檢 查[4]。為此，在2020年版中國支氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識中建議，對于操作簡單、手術(shù)時間短小的纖維支氣管鏡檢查術(shù)，可采用保留自主呼吸的深度鎮(zhèn)靜麻醉方式[5]。為做好纖維支氣管鏡檢查患者的麻醉，臨床上使用的常見藥物包括咪達唑侖、丙泊酚、阿片類、吸入麻醉劑等，然而這些藥物組合實施鎮(zhèn)靜治療時，存在鎮(zhèn)痛效果差、恢復(fù)時間長，容易發(fā)生呼吸抑制導(dǎo)致患者缺氧等問題。因此如何優(yōu)化麻醉用藥方案，最大程度減輕呼吸抑制程度、降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提升安全性和舒適度依然是纖維支氣管鏡臨床檢查過程中的重要議題。

為提高麻醉安全，改善患者的舒適度，臨床上常選擇丙泊酚為主要的靜脈麻醉藥。因其具有起效快、藥效顯著、患者清醒時間快且徹底等優(yōu)點，其復(fù)合舒芬太尼用于無痛纖維支氣管鏡檢查在臨床上已取得一定的療效；但舒芬太尼、丙泊酚均具有劑量依賴性呼吸、循環(huán)抑制等不良反應(yīng)，以及患者檢查過程中可能出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓、低氧血癥等多種不良反應(yīng)[7-8]，導(dǎo)致在臨床工作中的使用受限。環(huán)泊酚作為一種短效γ-氨基丁酸A受體激動劑，與丙泊酚相似，是一種新型2，6-雙取代苯酚衍生物，其作用機制是通過增強γ-氨基丁酸介導(dǎo)的氯離子內(nèi)流，增加電流的傳導(dǎo)，導(dǎo)致神經(jīng)元的超極化，降低動作電位產(chǎn)生的成功率，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜或麻醉作用[9]。作為新型靜脈麻醉藥，環(huán)丙泊酚鎮(zhèn)靜和麻醉作用較好，藥效活性約為丙泊酚的5 倍，患者術(shù)中低血壓和呼吸抑制發(fā)生率較低，具有清晰的吸收、分布、代謝和排泄過程，安全性高。環(huán)泊酚I～III期臨床試驗的數(shù)據(jù)顯示，該藥物用于無痛胃鏡、結(jié)腸鏡檢查及ICU鎮(zhèn)靜的效果并不劣于丙泊酚[10]，有研究[11]顯示環(huán)泊酚能顯著改善丙泊酚循環(huán)抑制、呼吸、注射痛等方面的臨床問題，可見用于支氣管鏡檢查，該藥物可能同樣具備相應(yīng)的優(yōu)勢。

本研究探討了環(huán)泊酚在無痛纖維支氣管鏡檢查中的安全性及有效性，共選擇60例患者進行了分組對照研究。結(jié)果顯示環(huán)泊酚、丙泊酚復(fù)合舒芬太尼用于纖維支氣管鏡檢查的麻醉效果相當(dāng)，兩組患者均順利完成麻醉及檢查，有效率均為100%。環(huán)泊酚組患者麻醉起效時間、蘇醒時間長于丙泊酚組，但離室時間無明顯差異。在進行纖維支氣管鏡檢查中，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥可威脅患者安全，因而中斷檢查操作。環(huán)泊酚組患者在T1、T2時SpO2下降幅度明顯小于丙泊酚組，大多數(shù)患者均能保留自主呼吸，呼吸抑制發(fā)生率僅6%，并且需要人工輔助通氣次數(shù)明顯低于丙泊酚組，這提示環(huán)泊酚對呼吸影響輕微，出現(xiàn)低氧血癥概率低，用于纖維支氣管鏡檢查的安全性明顯高于丙泊酚。有研究[12]證實，丙泊酚用于纖維支氣管鏡檢查時低氧血癥的發(fā)生率為30%～50%。本研究對照組使用丙泊酚復(fù)合舒芬太尼，呼吸抑制發(fā)生率為26%，比以往研究發(fā)現(xiàn)率低，這可能與患者插入鼻咽通氣管有關(guān)。與檢查前比較，環(huán)泊酚組患者在纖維支氣管鏡進入聲門時和纖維支氣管鏡抵達隆突時，MAP下降程度明顯小于丙泊酚組。醫(yī)師在行氣管內(nèi)操作時需要達到深度麻醉狀態(tài)而加大丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物的使用量，因而在臨床麻醉工作中容易造成藥物劑量相關(guān)的低血壓。本研究發(fā) 現(xiàn)，相比較于丙泊酚的應(yīng)用，環(huán)泊酚在纖維支氣管鏡檢查過程中表現(xiàn)出更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)特點。此外，環(huán)泊酚組的總體不良反應(yīng)發(fā)生率為23%，明顯低于丙泊酚組的66%，說明環(huán)泊酚復(fù)合舒芬太尼降低了麻醉不良反應(yīng)，為患者支氣管鏡檢查提供更多安全保障。

綜上所述，環(huán)泊酚、丙泊酚均可復(fù)合舒芬太尼用于纖維支氣管鏡檢查，其麻醉效果相當(dāng)。但環(huán)泊酚復(fù)合舒芬太尼麻醉后對患者的呼吸影響輕微，血流動力學(xué)平穩(wěn)，麻醉安全性高，不良反應(yīng)少，更適用于纖維支氣管鏡患者檢查中的麻醉。