翁杰，宋佳澤，許哲，田偉華，何董源，林佳穎，楊靜雯，王志翊，

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325027；4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州婦女兒童醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，浙江 臺州 317700

膿毒癥是由感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙癥候群[1]，是由病原體和宿主因素共同作用導(dǎo)致的綜合征。普通感染一旦進展為膿毒癥，患者的病死率將顯著上升[2-3]。迄今為止，膿毒癥仍是一個無法用“金標準”確診的癥候群。膿毒癥的實質(zhì)是失調(diào)的宿主反應(yīng)和危及生命的器官功能障礙，這也是膿毒癥與非膿毒癥感染的主要區(qū)別與鑒別要點。根據(jù)最新Sepsis3.0 版本定義，膿毒癥為感染加上序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment, SOFA）評分急性升高≥2分[1]，而當感染患者出現(xiàn)器官功能障礙，提示患者病情已經(jīng)很嚴重，往往錯過最佳救治時機，這也是強調(diào)膿毒癥早期集束化治療觀點的初衷[4]。其次，最新版膿毒癥診斷標準并沒有納入失調(diào)的宿主反應(yīng)相關(guān)指標，目前臨床上尚缺乏評估宿主免疫反應(yīng)的判斷標準，感染患者體內(nèi)的宿主反應(yīng)成為早期膿毒癥診斷的關(guān)鍵。因此，本研究旨在探討宿主免疫反應(yīng)標志物對早期膿毒癥診斷及預(yù)后判斷的價值，以期為臨床阻斷膿毒癥提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 連續(xù)收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2019年1月至2021年12月因感染性疾病在急診留觀并住院的成人患者。納入標準： （1）明確存在感染證據(jù)。①體溫＞38 ℃或者＜36 ℃；②臨床癥狀：患者出現(xiàn)與感染相關(guān)的癥狀，如咳嗽、咳痰、咽痛、腹痛、腹瀉、尿痛、乏力等；③實驗室檢查：血液、尿液、痰液等檢查提示感染存在，如白細胞計數(shù)升高或降低、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）升高、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)和尿液培養(yǎng)陽性等；④影像學(xué)檢查可見感染灶；其中①、②、③為必備條件。（2）入急診室時未達到膿毒癥標準。 （3）年齡＞18歲。排除標準： （1）妊娠； （2）未轉(zhuǎn)入病房住院； （3）臨床資料缺失。膿毒癥診斷標準根據(jù)2016年發(fā)布的國際膿毒癥3.0版本指南定義：即在感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性器官功能障礙（SOFA評分急性升高2分及以 上）[1]。根據(jù)感染患者是否進展為膿毒癥分為膿毒癥組和感染組。最終本研究共納入符合感染標準的294例患者，男163例，女131例。本項目通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準（批件號2021-K-271-01）。

1.2 資料收集 由兩名主治醫(yī)師通過電子病例系統(tǒng)同時收集感染患者人口學(xué)特點、基礎(chǔ)合并癥、入急診室首次生命體征、感染部位、實驗室檢查及預(yù)后等臨床資料。采用英國國家早期預(yù)警評分 （national early warning score, NEWS）評估患者病情嚴重程度。實驗室檢查指標包括：①宿主免疫反應(yīng)標志物代表：淋巴細胞亞群（CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、CD16+56和CD19）；Th1/Th2亞群細胞因子（IL-2、IL-4、IL-6和IL-10、TNF-α和IFN-γ）；補體系列和免疫球蛋白系列。②常規(guī)實驗室指標：CRP、降鈣素原（procalcitonin, PCT）、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用R軟件（版本4.2.2）進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，用χ2檢驗進行分析；用二元Logistic回歸分析變量的相關(guān)性，計算得到優(yōu)勢比（odds ratio, OR）和95%置信區(qū)間（confidence interval, CI）；用ROC曲線下面積（area under curve, AUC）、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值對各指標預(yù)測性能進行評估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般基線資料比較 294 例感染患者納入本研究，感染部位以肺部感染和尿路感染為主，其中138例（46.9%）患者進展為膿毒癥，74例（26.2%）患者需入住ICU，院內(nèi)死亡人數(shù)為32例（10.9%）。與感染組相比，進展為膿毒癥的患者在入急診室時首次生命體征差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且膿毒癥組患者較感染組患者具有更高的NEWS評分（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 免疫反應(yīng)標志物及常規(guī)實驗室指標比較 與感染組比，膿毒癥組患者淋巴細胞亞群中CD3、CD4比例顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），CD19比例顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004）；Th1/Th2亞群細胞因子中IL-6、IL-10、IFN-γ、TNF-α含量顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中IL-6、IL-10 升高最為顯著；補體系列中C3含量顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；免疫球蛋白系列中IgE含量顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者免疫反應(yīng)標志物及常規(guī)實驗室指標比較

2.3 感染患者進展為膿毒癥的單因素及多因素Logistic回歸分析 單因素分析結(jié)果顯示淋巴細胞亞群中CD3、CD4、CD16+56、CD19比例，Th1/Th2亞群細胞因子中IL-6和IL-10含量，補體C3以及免疫球蛋白IgE在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。常規(guī)實驗室指標中最具代表性的CRP和PCT同樣在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在校正了性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、心功能不全、惡性腫瘤、自身免疫疾病、肝功能不全和腎功能不全）以及NEWS評分后，CD3、CD4、CD19、IL-6、IL-10、C3、IgE、CRP和PCT仍為感染進展為膿毒癥的獨立預(yù)測因素（P＜0.05），見表3。

表3 感染患者進展為膿毒癥的單因素及多因素Logistic回歸分析

2.4 免疫反應(yīng)標志物預(yù)測感染進展為膿毒癥的性能比較 其中IL-6、IL-10以及CRP具有良好的預(yù)測價值，尤其IL-10的AUC為0.803（0.753～0.854），以5.725 pg/mL為截斷值，其預(yù)測感染患者進展為膿毒癥的靈敏度為66.7%，特異度為80.8%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為75.4%和73.3%。IL-10聯(lián)合NWS評分預(yù)測感染患者進展為膿毒癥的AUC達0.844（0.797～0.890），與單一IL-10比AUC差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值較單一IL-10提升，見表4。

表4 各指標預(yù)測感染患者進展為膿毒癥的預(yù)測性能比較

2.5 免疫反應(yīng)標志物預(yù)測感染患者院內(nèi)死亡的性能比較 在死亡組患者中IL-6、IL-10 和CRP分別為110.92（36.20，916.79）pg/mL、9.35（6.42， 21.28）pg/mL和128.17（63.28，200.95）mg/L。IL-6、IL-10以及CRP具有預(yù)測感染患者院內(nèi)死亡的價 值，其中IL-6的AUC達0.799（0.714～0.884），其次為CRP和IL-10。以34.195 pg/mL作為IL-6預(yù)測院內(nèi)死亡截斷值，其預(yù)測感染患者院內(nèi)死亡的靈敏度為78.1%，特異度為74.4%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為27.2%和96.5%，見表5。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在淋巴細胞亞群中CD3、CD4及CD19比例，補體系列C3，免疫球蛋白IgE和Th1/Th2亞群細胞因子中IL-6 和IL-10 對預(yù)測膿毒癥和患者預(yù)后均具有一定的價值。其中，IL-10 預(yù)測感染進展為膿毒癥的能力最強，IL-6預(yù)測感染患者預(yù)后能力最佳，當IL-10聯(lián)合NEWS評分時能進一步提升預(yù)測早期膿毒癥的能力。

近年來，國內(nèi)外在早期膿毒癥標志物篩查方面做了大量研究[5]，其中CRP和PCT被研究最多，也是目前臨床上最常用的指標[6-7]，但作為早期預(yù)測膿毒癥的價值不高。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，CPR和PCT對早期膿毒癥預(yù)測能力有限。膿毒癥是由病原體和宿主因素（如年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、遺傳因素等）共同作用的結(jié)果，隨病程時間推移逐漸進展為膿毒癥。既往常用的qSOFA和SOFA評分可預(yù)測膿毒癥病死率，其本質(zhì)上是一種病情嚴重程度評估工具，而不是膿毒癥的檢測篩查方法，因此監(jiān)測宿主反應(yīng)失調(diào)標志物可能為早期識別膿毒癥提供關(guān)鍵信息。

研究表明，膿毒癥患者體內(nèi)存在不同程度免疫失衡，表現(xiàn)為CD3、CD4、CD4/CD8比值等淋巴細胞亞群比例的下降[8-10]，對膿毒癥患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。但將淋巴細胞亞群比例作為預(yù)測早期感染進展膿毒癥的研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)CD3、CD4以及CD19比例具有一定預(yù)測感染進展為膿毒癥的能力，其中CD4比例預(yù)測能力相對較好，但整體來看預(yù)測能力仍不足。機體促炎與抗炎調(diào)節(jié)失衡是膿毒癥發(fā)病的主要原因，Th1/Th2亞群細胞作為CD4細胞的不同功能分類，其分泌的細胞因子在膿毒癥中同樣具有重要作用。Th1細胞主要分泌IL-2、TNF-α和IFN-γ，主要介導(dǎo)細胞免疫應(yīng)答，調(diào)節(jié)細胞毒性T細胞分化和參與遲發(fā)型超敏反應(yīng)。Th2細胞主要分泌IL-4、IL-6和IL-10，主要介導(dǎo)體液免疫，促進B細胞增殖、分化和產(chǎn)生抗體。國內(nèi)學(xué)者王建峰等[11]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者外周血IL-4、IL-6、IL-10、IL-17和IL-23水平明顯高于無膿毒癥患者，提示膿毒癥患者存在明顯Th1/Th2比值失衡。國外學(xué)者DAVOUDIAN等[12]發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者外周血IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-18和TNF-α明顯升高，在膿毒性休克患者中將進一步升高，上述指標與患者90 d病死率顯著相關(guān)。本研究也有類似發(fā)現(xiàn)，感染患者早期IL-6和IL-10顯著升高，而IL-6作為促炎因子，IL-10為抗炎因子，提示感染患者早期即出現(xiàn)促炎與抗炎調(diào)節(jié)失衡進展為膿毒癥風(fēng)險更高，也預(yù)示預(yù)后更差。

膿毒癥標志性炎癥反應(yīng)還包括補體系統(tǒng)。補體系統(tǒng)激活導(dǎo)致C3a和C5a等小片段激活釋放，這些小片段具有募集和激活白細胞、內(nèi)皮細胞和血小板等強大的促炎作用[13]。多項研究表明[14-16]，補體C3水平降低與膿毒癥嚴重程度相關(guān)，可用于評估膿毒癥的病情及預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，早期感染患者補體C3水平降低是進展為膿毒癥的獨立危險因素，但作為預(yù)測進展膿毒癥指標或預(yù)后指標其能力相對較弱。免疫球蛋白系列與膿毒癥研究較少，早在1992年DIPIRO等[17]報道了創(chuàng)傷后膿毒癥患者血清中IgE水平顯著升高，提示過敏機制可能參與了膿毒癥的發(fā)病機制。國內(nèi)學(xué)者[18-19]同樣發(fā)現(xiàn)，IgE水平高的膿毒癥患者具有較高的死亡風(fēng)險，能夠預(yù)測28 d內(nèi)病死率。本研究中，IgE水平與感染患者進展為膿毒癥風(fēng)險以及院內(nèi)病死率具有相關(guān)性，但相對于Th1/Th2亞群細胞因子預(yù)測能力較弱。

由于膿毒癥的高度異質(zhì)性，任何單一標志物均難以對其進行有效預(yù)測[20]。ZONNEVELD等[21]比較NEWS、SIRS和qSOFA三種評分在預(yù)測膿毒癥相關(guān)結(jié)局中的作用，發(fā)現(xiàn)NEWS評分預(yù)測膿毒癥病情惡化能力較SIRS和qSOFA評分強。同樣，ALMUTARY等[22]研究也表明NEWS評分是預(yù)測膿毒癥相關(guān)結(jié)果的敏感篩查工具，但特異度不夠。本研究將IL-10與NEWS評分進行聯(lián)合后，發(fā)現(xiàn)預(yù)測感染患者進展為膿毒癥的風(fēng)險能力進一步提升，同時靈敏度、特異度以及陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值也得到提升。

綜上所述，宿主免疫反應(yīng)標志物在感染早期即發(fā)生失調(diào)，其中以Th1/Th2亞群細胞因子中IL-6和IL-10 最具有代表性，能夠早期預(yù)測膿毒癥風(fēng)險及預(yù)后判斷，IL-10聯(lián)合NEWS評分將進一步提升感染患者進展為膿毒癥風(fēng)險的識別能力，可為膿毒癥的防治提供參考依據(jù)。