明澤艷，蔡 鵬，趙 雪，王藝明，田 莉

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 550004

失眠是指盡管有合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量感到不滿(mǎn)足，并且影響日間功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。隨著年齡的增加，失眠的發(fā)病率也呈上升的趨勢(shì)，長(zhǎng)期失眠會(huì)升高患心腦血管疾病、代謝性疾病、腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[2]。抑郁是一組以抑郁心境為主要特征的綜合征，表現(xiàn)為心境低落、興趣減退及精力缺乏，常伴有入睡困難、早醒等失眠癥狀[3]。失眠不僅是抑郁的合并癥，也是一種前驅(qū)癥狀，是發(fā)生抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可以預(yù)測(cè)抑郁的發(fā)生和預(yù)后[4]。同樣，抑郁也會(huì)擾亂病人的睡眠，引起和加重失眠，失眠與抑郁密不可分[5]。2020 年《中國(guó)成人失眠伴抑郁焦慮診治專(zhuān)家共識(shí)》[2]指出，失眠伴抑郁在治療和預(yù)后方面與單純失眠有很大差別，且預(yù)后更差、危害更嚴(yán)重，需要高度重視及積極處理；失眠與抑郁共病的病人應(yīng)首先考慮藥物治療或藥物聯(lián)合物理治療。右佐匹克隆作為《中國(guó)失眠癥診斷和治療指南》[1]推薦治療老年失眠病人的藥物，能促使病人快速入睡，但對(duì)焦慮和抑郁癥狀改善不明顯[6]。光照治療作為《中國(guó)失眠癥診斷和治療指南》[1]推薦治療失眠的物理方法，可輔助藥物治療。一項(xiàng)Meta 分析顯示，光照治療對(duì)抑郁癥有明確的治療效果[7]。以往對(duì)光照治療的研究主要集中在睡眠節(jié)律紊亂、季節(jié)性抑郁等有效性的分析上，針對(duì)老年人的療效仍需進(jìn)一步探討。因此，本研究分析光照聯(lián)合右佐匹克隆治療對(duì)失眠伴抑郁老年病人睡眠質(zhì)量及情緒的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2020 年12 月—2021 年11月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院的90 例失眠伴抑郁老年病人為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥60 歲；2）符合世界衛(wèi)生組織《國(guó)際疾病分類(lèi)》第10 版（ICD-10）失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評(píng)分≥7 分，且匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評(píng)分≥7 分；4）小學(xué)及以上文化程度，具有一定的讀寫(xiě)能力，會(huì)使用微信；5）對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)眼科醫(yī)生診斷為青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變的病人；2）皮膚病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、日光性皮炎、皮膚癌等光線(xiàn)相關(guān)疾病史；3）由軀體疾病因素造成的器質(zhì)性睡眠障礙；4）病重、病?；虿∏椴环€(wěn)定病人；5）有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或無(wú)法溝通者；6）服用右佐匹克隆以外的鎮(zhèn)靜催眠藥；7）近1 個(gè)月內(nèi)使用四環(huán)素、磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、異丙嗪、氯丙嗪、阿司匹林、利尿藥等光敏性藥物。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)，審批號(hào)：2021-142。

1.2 干預(yù)方法

兩組病人均佩戴華為榮耀3 智能手環(huán)，該手環(huán)采用TruSleep 睡眠監(jiān)測(cè)技術(shù)[8]，在算法原理上運(yùn)用哈佛醫(yī)學(xué)院研究團(tuán)隊(duì)提出的心肺耦合技術(shù)，即通過(guò)分析心律信號(hào)與呼吸信號(hào)的互譜功率與關(guān)聯(lián)度生成睡眠期心肺耦合動(dòng)力學(xué)頻譜，得出睡眠數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)經(jīng)藍(lán)牙傳輸至相連接的手機(jī)APP 上面轉(zhuǎn)化為可讀數(shù)字。住院病人由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員負(fù)責(zé)睡眠監(jiān)測(cè)手環(huán)的發(fā)放與回收，于研究干預(yù)前、干預(yù)2 周結(jié)束當(dāng)天、干預(yù)4 周結(jié)束當(dāng)天20:00，將睡眠監(jiān)測(cè)手環(huán)統(tǒng)一佩戴于病人手腕部距離腕骨食指處，緊貼皮膚，次日病人起床后將手環(huán)回收，并記錄前1 晚的睡眠數(shù)據(jù)；出院病人在出院時(shí)學(xué)會(huì)佩戴睡眠手環(huán)的正確方法，并按計(jì)劃佩戴手環(huán)。

1.2.1 對(duì)照組

病人每晚睡前服用右佐匹克隆類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥3 mg，該藥由上海上藥中西制藥有限公司生產(chǎn)，每片3 mg，并給予病人常規(guī)護(hù)理及睡眠衛(wèi)生宣教。

1.2.2 試驗(yàn)組

囑病人每晚睡前服用右佐匹克隆3 mg，給予常規(guī)護(hù)理及睡眠衛(wèi)生宣教，同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行2 周人工光照治療，即每日08:00～12:00 使用可見(jiàn)光能治療系統(tǒng)（由四川成都虛實(shí)夢(mèng)境科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)提供，型號(hào):LT-03，光照強(qiáng)度10 000 lux）于治療室進(jìn)行30 min 治療，持續(xù)2 周，每周進(jìn)行5 次，共進(jìn)行10 次。光源放置于距離病人眼球約0.5 m處，高于眼球水平，從病人眼部上方照射眼球，使光線(xiàn)照射到下半部分視網(wǎng)膜，以增加褪黑素抑制效應(yīng)。光照治療時(shí)囑咐病人睜開(kāi)雙眼，同時(shí)避免光線(xiàn)直射眼球，以免損傷視力。光照治療結(jié)束后囑病人休息10 min 后再離開(kāi)。由專(zhuān)職護(hù)理人員進(jìn)行全程監(jiān)控，如病人出現(xiàn)流淚、眼脹、頭痛等不良反應(yīng)，立即停止光照治療和對(duì)癥處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 總睡眠時(shí)間

記錄睡眠監(jiān)測(cè)手環(huán)APP 上記錄的兩組病人總睡眠時(shí)間。

1.3.2 睡眠質(zhì)量

采用美國(guó)匹茲堡醫(yī)學(xué)中心的Buysse 等編制的PSQI 問(wèn)卷評(píng)價(jià)兩組睡眠質(zhì)量，該問(wèn)卷由劉賢臣等[9]漢化，重測(cè)信度為0.994，總體Cronbach's α 系數(shù)為0.845。該問(wèn)卷用于評(píng)估病人主觀睡眠質(zhì)量，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙與使用睡眠藥物7 個(gè)維度，各維度評(píng)分0～3 分，總分0～21 分，總分≥7 分提示該受試者睡眠障礙陽(yáng)性，總分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 抑郁癥狀

采用HAMD 評(píng)價(jià)兩組抑郁癥狀，該量表由Hamilton 于1960 年編制，重測(cè)信度為0.92，Cronbach's α系數(shù)為0.714，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，無(wú)癥狀計(jì)0 分、輕度計(jì)1 分、中度計(jì)2 分、重度計(jì)3 分、極重計(jì)4 分，總分0～68 分，＜7 分為正常，7～＜18 分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，＞24 分為重度抑郁，得分越高，表明抑郁癥狀越嚴(yán)重[10]。

1.3.4 療效評(píng)價(jià)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中失眠療效的標(biāo)準(zhǔn)判定：睡眠恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間在6 h 以上，睡眠深沉，醒后無(wú)困倦感為痊愈；失眠癥狀明顯改善，睡眠時(shí)間增加3 h 以上為顯效；失眠癥狀減輕，睡眠時(shí)間增加不足3 h 為有效；治療后失眠癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重者為無(wú)效。

抑郁療效的判斷：參考《中國(guó)抑郁障礙防治指南》[3]，以HAMD 的減分率判定臨床治療效果:減分率（%）=（治療前HAMD 得分-治療后HAMD 得分）/治療前HAMD 得分×100%。減分率＞75%為痊愈；減分率50%～75%為顯效；減分率25%～＜50%為有效；減分率＜25%為無(wú)效。

總有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 資料收集方法

由不清楚分組情況、具有心理評(píng)估資格證的1 名主管護(hù)師分別在治療前、治療2 周、治療4 周后收集兩組PSQI 得分、HAMD 得分及睡眠監(jiān)測(cè)手環(huán)信息。病人住院期間或者來(lái)門(mén)診復(fù)診時(shí)，面對(duì)面收集相關(guān)數(shù)據(jù)；出院或者未按規(guī)定時(shí)間復(fù)診的病人，通過(guò)電話(huà)或者視頻收集相關(guān)信息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用重復(fù)方差分析，不符合正態(tài)分布的定量資料使用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

研究期間，對(duì)照組脫落1 例（第1 周因家庭原因沒(méi)有時(shí)間配合調(diào)查），試驗(yàn)組脫落2 例（第1 周1 例因外地探親，第2 周1 例聯(lián)系不上），兩組均未出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、眼疲勞、畏光、流淚、視力損害及跌倒等不良反應(yīng)，兩組年齡、性別、失眠病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組PSQI 得分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組PSQI 得分比較（±s）單位：分

表2 兩組PSQI 得分比較（±s）單位：分

注：F 時(shí)間=40.190，P＜0.001；F 組間=2.031，P=0.158；F 交互=5.880，P=0.003。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P治療4 周后12.39±3.38 10.58±3.01 6.915 0.010例數(shù)44 43治療前14.11±2.03 14.51±1.68-0.992 0.322治療2 周后13.73±2.37 13.37±2.79 0.411 0.554

2.3 兩組總睡眠時(shí)間比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組總睡眠時(shí)間比較（±s）單位：min

表3 兩組總睡眠時(shí)間比較（±s）單位：min

注：F 時(shí)間=53.931，P＜0.001；F 組間=6.825，P=0.010；F 交互=0.294，P=0.724。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P治療4 周后311.25±49.73 329.88±49.89-3.009 0.082例數(shù)44 43治療前252.95±46.36 262.44±35.61-1.142 0.288治療2 周后285.70±51.91 300.95±44.29-2.379 0.127

2.4 兩組HAMD 評(píng)分比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組HAMD 評(píng)分比較（±s）單位：分

表4 兩組HAMD 評(píng)分比較（±s）單位：分

注：F 時(shí)間=176.34，P＜0.001；F 組間=1.28，P=0.261；F 交互=9.26，P＜0.001。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P治療4 周末8.32±1.24 6.42±1.30 7.330 0.008例數(shù)44 43治療前13.36±2.78 14.44±3.32-2.704 0.104治療2 周末10.05±2.96 9.07±3.08 2.226 0.136

2.5 兩組總睡眠時(shí)間和抑郁改善療效比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組治療后睡眠和抑郁改善療效比較

3 討論

光照療法作為一種利用人工光照或天然光照防治疾病的非藥物治療方法，可通過(guò)視覺(jué)通路向大腦發(fā)送信號(hào)調(diào)整生理和行為節(jié)律，也可通過(guò)非視覺(jué)通路影響大腦功能和認(rèn)知力等，從而對(duì)人體的生理和心理健康產(chǎn)生影響[12]。光照療法作用機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為，光照治療是利用發(fā)光裝置產(chǎn)生波長(zhǎng)、強(qiáng)度均不相同的光線(xiàn)，使受試者眼睛暴露在不同的可見(jiàn)光下，光線(xiàn)通過(guò)視覺(jué)信號(hào)作用于光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞上的光受體，通過(guò)視網(wǎng)膜下丘腦束傳遞到下丘腦前的視交叉上核（suprachi-asmatic nucleus，SCN），通過(guò)視神經(jīng)的非感覺(jué)傳導(dǎo)通路作用于松果體，再通過(guò)松果體調(diào)控褪黑素的合成與分泌，對(duì)人體的晝夜規(guī)律產(chǎn)生影響，從而調(diào)節(jié)人的警覺(jué)性與睡眠節(jié)律[13]。

3.1 光照聯(lián)合右佐匹克隆治療可改善病人睡眠質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4 周后，試驗(yàn)組PSQI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。黃海華等[14]研究顯示，使用強(qiáng)度為10 000 lux 光照持續(xù)30 d 能改善阿爾茨海默病病人的睡眠質(zhì)量；Rutten 等[15]研究用10 000 lux 光照對(duì)36 例帕金森病病人進(jìn)行治療，對(duì)照組36 例病人給予200 lux（安慰光照）光照，結(jié)果顯示，光照治療組帕金森病病人主觀睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，均與本研究結(jié)果相似。右佐匹克隆對(duì)失眠的療效較明確[16]。光照對(duì)睡眠的影響機(jī)制處于探索狀態(tài)，但有研究顯示，光照通過(guò)刺激自主感光神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（ipRGCs），將信號(hào)投射至身體晝夜節(jié)律的調(diào)控中樞-下丘腦視交叉上核（SCN），影響糖皮質(zhì)激素的分泌和褪黑素的合成，對(duì)晝夜節(jié)律產(chǎn)生影響,達(dá)到改善睡眠的作用[17]。因此，光照聯(lián)合右佐匹克隆治療可改善病人的主觀睡眠質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組總睡眠時(shí)間均延長(zhǎng)，但兩組總睡眠時(shí)間及改善有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Faulkner 等[18]研究顯示，光照治療組能小幅度提高總睡眠時(shí)間。分析其原因可能是睡眠手環(huán)僅收集了病人3 個(gè)夜間的睡眠時(shí)間，即入組前1 d 夜間、治療后第2 周末及第4 周末夜間睡眠時(shí)間，可能與病人實(shí)際的平均睡眠時(shí)間有偏差。研究表明，失眠是一種主觀體驗(yàn)，不應(yīng)單純依靠睡眠時(shí)間來(lái)判斷其睡眠改善效果[6]。

3.2 光照聯(lián)合右佐匹克隆治療可改善病人抑郁情緒

本研究結(jié)果顯示，兩組病人治療后HAMD 評(píng)分均降低，試驗(yàn)組干預(yù)4 周后HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），與Raymackers 等[19]利用10 000 lux 光照治療帕金森病人后未觀察到抑郁評(píng)分顯著下降的結(jié)果不同，可能是因?yàn)槠溲芯康牟∪烁深A(yù)前HAMD 評(píng)分均在正常范圍內(nèi)，僅有少數(shù)受試者評(píng)分異常，以致出現(xiàn)治療無(wú)效的結(jié)果；與Al-Karawi 等[7]的研究結(jié)果相似，其顯示光照治療2～5 周后，病人抑郁癥狀有所緩解，但其影響機(jī)制尚不明確；Grass 等[20]研究顯示，光照可通過(guò)清蛋白與膽紅素結(jié)合物作為中介激活5-羥色胺合成的關(guān)鍵酶之色氨酸脫羧酶，從而提高5-羥色胺的合成效率，發(fā)揮抗抑郁的作用；晝夜節(jié)律紊亂可能是失眠和抑郁共病的發(fā)生機(jī)制，光照治療抑制褪黑素和皮質(zhì)醇的分泌[21]，調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期，恢復(fù)了晝夜節(jié)律，抑制皮質(zhì)醇的分泌，從而改善病人抑郁情緒。

本研究亦顯示，干預(yù)2周后，試驗(yàn)組抑郁改善率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Güzel ?zdemir等[22]研究顯示，光照結(jié)合文拉法辛對(duì)于抑郁的療效優(yōu)于單獨(dú)使用文拉法辛，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但卻有臨床意義；劉幫杉等[23]研究顯示，光照組治療抑郁的總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；均與本研究結(jié)果類(lèi)似?？赡苁潜狙芯恐袃山M病人基線(xiàn)抑郁評(píng)分以輕、中度抑郁為主，抑郁評(píng)分的降分幅度不會(huì)很明顯，而抑郁有效率的判斷是按照降分的百分比來(lái)計(jì)算，因此有效率可能會(huì)被低估。另外第2 周末光照治療已結(jié)束，光照結(jié)束后對(duì)情緒持續(xù)改善作用不顯著，光照作為輔助治療的最佳持續(xù)時(shí)間、暴露的強(qiáng)度和治療的持續(xù)時(shí)間仍需進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

光照聯(lián)合右佐匹克隆治療比僅用右佐匹克隆治療對(duì)老年失眠伴抑郁病人睡眠質(zhì)量及抑郁情緒的改善效果更好，但對(duì)客觀總睡眠時(shí)間及抑郁情緒遠(yuǎn)期效應(yīng)的影響需要進(jìn)一步證據(jù)支持。