李 佳，朱藍玉，劉 言，周王青，劉力碩

長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 130117

口腔衰弱是指個體隨著年齡增長及機體功能變化發(fā)展，導(dǎo)致與衰老相關(guān)的各種口腔狀況（牙齒數(shù)量、口腔衛(wèi)生、口腔功能等）發(fā)生變化，同時伴有對口腔健康興趣下降、身心儲備能力下降以及進食功能障礙，即身體和心理兩方面的不適應(yīng)感[1]。近年來，腦卒中病人身體衰弱、相關(guān)口腔問題等逐漸成為研究熱點，這些與年齡相關(guān)的口腔衰弱是腦卒中病人衰弱的前兆。身體衰弱與口腔衰弱的聯(lián)系密切，有針對性的口腔衰弱健康管理更為重要[2]。發(fā)達國家對老年腦卒中病人的口腔健康評估和干預(yù)探索較多，國內(nèi)對于口腔健康管理尚未統(tǒng)一[3]。本研究從老年腦卒中病人口腔衰弱與身體衰弱的關(guān)聯(lián)出發(fā)，進一步探討老年腦卒中病人健康管理的評估、干預(yù)措施等內(nèi)容，為護理人員的干預(yù)措施提供可行性依據(jù)，旨在提高腦卒中病人的口腔健康狀況，為相關(guān)臨床實踐和科研提供參考。

1 研究現(xiàn)狀

1.1 老年腦卒中病人口腔衰弱

口腔健康受損，如牙齒脫落和主觀進食困難，直接導(dǎo)致身體衰退和功能殘疾，并導(dǎo)致衰弱?？谇唤】档臉?biāo)準(zhǔn)是牙齒清潔、無齲洞、無疼痛感、牙齦顏色正常、無出血現(xiàn)象[4]?？谇凰ト跖c腦卒中之間存在廣泛聯(lián)系，長期的牙周致病菌感染及其引發(fā)的免疫反應(yīng)會加重腦卒中風(fēng)險，成為缺血性腦卒中發(fā)展的獨立危險因素?？谇唤】禒顩r不佳，通常被稱為口腔衰弱，與不良健康結(jié)果有關(guān)，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺炎、吞咽困難、偏癱和認(rèn)知障礙，會進一步阻礙獨立的口腔護理[5]。研究表明，在社區(qū)環(huán)境中進行適當(dāng)?shù)母深A(yù)可能會改善居民的口腔功能[6]。因此,積極開展老年人口腔問題的評估、預(yù)防和管理有非常重要的現(xiàn)實意義。

1.2 老年腦卒中病人口腔健康評估

研究顯示，在早期階段預(yù)防衰弱、評估口腔功能以及社會支持具有重要作用[7]?？谇蛔o理評估可以促進有護理需求老年人的口腔健康和衛(wèi)生記錄。而目前老年腦卒中病人口腔護理情況處于較低水平，國內(nèi)外并沒有統(tǒng)一的護理方案。研究顯示，72.7%的英國腦卒中單元都沒有制定具體、可行的口腔健康護理方案，僅有不到20.0%的護理單元加強了病人和照護者的健康教育干預(yù)措施[8]。Bangee 等[9]對大多數(shù)的澳大利亞醫(yī)院調(diào)查顯示，僅30%的澳大利亞醫(yī)院報告有一般的口腔護理方案，13%的澳大利亞醫(yī)院報告使用口腔護理評估工具。在我國，尚未開展較多老年腦卒中病人口腔健康的社區(qū)篩查和口腔護理評估等項目，對相關(guān)情況報道較少。Dai 等[10]研究強調(diào)了口腔衛(wèi)生計劃在腦卒中門診康復(fù)中的價值，并為倡導(dǎo)將口腔衛(wèi)生護理計劃納入具有正常認(rèn)知能力的腦卒中門診康復(fù)提供了證據(jù)，這也在一定程度上影響了腦卒中病人的口腔健康狀況。

2 評估工具

2.1 口腔衰弱評估

2.1.1 6 項口腔衰弱指數(shù)（OFI-6）

6 項口腔衰弱指數(shù)是目前口腔衰弱應(yīng)用最廣泛的篩查工具。Tanaka 等[11]通過對2 011 名參與者在基線評估的16 項口腔測量中，找到6 項可能導(dǎo)致口腔衰弱的因素，即天然牙齒數(shù)量（＜20 顆），咀嚼能力，“ta”的發(fā)音口腔運動技能（男性每秒＜5.2 次；女性每秒＜5.4次）、舌壓（男性＜27.4 kPa，女性＜26.5 kPa）、主觀咀嚼困難(吃堅硬食物是否存在主觀困難)以及主觀吞咽困難(喝水是否發(fā)生嗆咳)。在這6 項口腔健康措施中的3 項或更多中，口腔衰弱被定義為狀況不佳，在2 項或更少的措施中，口腔衰弱前狀態(tài)被定義為狀況不佳。通過對病人進行測量顯示，口腔和身體衰弱之間也存在關(guān)聯(lián)。同時牙齒計數(shù)是臨床友好的信息，可以在老年人的綜合老年評估中輕松檢索。

2.1.2 8 項口腔衰弱指數(shù)（OFI-8）

2021 年，Tanaka 等[12]建議使用8 項口腔衰弱指數(shù)來篩查社區(qū)老年人口腔健康的風(fēng)險以及對長期護理需求認(rèn)證。其可以通過評估獲得牙科護理機會有限的病人發(fā)生口腔衰弱的個體風(fēng)險，幫助提高社區(qū)人群的口腔健康素養(yǎng)和對口腔衰弱的認(rèn)識。8 項口腔衰弱指數(shù)是1 份8 項篩選問卷，包括是否使用義齒、吞咽能力、咀嚼能力、口腔健康相關(guān)行為以及社會參與度5 個方面，總分0～11 分，分?jǐn)?shù)越高，表明口腔健康狀況越差。同時評分增加1 分，新發(fā)口腔衰弱風(fēng)險增加1.3 倍，殘疾風(fēng)險增加1.1 倍。因此，8 項口腔衰弱指數(shù)有助于識別有口腔衰弱和功能障礙風(fēng)險的個體，還可以提高口腔護理意識并促進其吸收。但8 項口腔衰弱指數(shù)作為口腔健康指標(biāo)是基于問卷調(diào)查，口腔功能包括咀嚼功能和吞咽功能，未經(jīng)牙科或口腔專家評估，仍然需要在今后的研究中進一步完善和優(yōu)化[13]。

2.2 口腔健康評估

2.2.1 口腔評估指南(Oral Assessment Guide,OAG)

口腔評估指南及其改編量表于1988 年由Eilers等[14]提出，用于口腔黏膜疾病放化療病人口腔健康的評估。Andersson 等[15]進行了一項包括16 例血液學(xué)病人的試點研究，使用口腔評估指南評估口腔狀態(tài)并測試其可靠性，口腔評估指南包括吞咽、聲音、唾液、黏膜等8 個方面，各條目采用1～3 分評分，總分8～24 分。之后該量表經(jīng)Andersson 等[16]進行改編，改編后量表Cronbach's α 系數(shù)為0.69，被主要應(yīng)用于老年腦卒中康復(fù)期病人的口腔健康評估中。該評估指南的使用普適性較高，但是需要專業(yè)人員的參與，并關(guān)注老年人的主觀感受。

2.2.2 口腔健康評估工具（Oral Health Assessment Tool,OHAT）

該量表由澳大利亞學(xué)者Chalmers 等[17]于2005 年修訂，結(jié)合口周局部情況評估口腔健康情況，適用于老年人口健康狀況的篩查和研究。包括嘴唇、舌頭、牙齦、唾液、自然牙、義齒、口腔清潔和牙痛狀況8 個條目，采用Likert 3 級評分法，“正?！庇? 分，“不正?！庇? 分，總分0～16 分，分值越高，表明口腔健康情況越差?？谇唤】翟u估工具是加拿大口腔指南推薦的常用口腔評估工具[18]，是老年人口腔健康最簡單的篩查和評估工具，同時也適用于意識障礙的老年腦卒中病人。王劼瓊等[19]對漢化的口腔健康評估工具進行信效度檢驗和評價，其Cronbach's α 系數(shù)為0.710,也證明了這一評估工具在國內(nèi)良好的實用度。

2.2.3 老年口腔健康評價指數(shù)（Generic Oral Health Assessment Index，GOHAI)

該量表由美國學(xué)者于1990 年提出，旨在評估老年人的口腔健康問題，包括生理功能、心理社會功能和疼痛不適3 個方面，共12 個問題，總分12～60 分，得分越高，表示口腔健康狀況越好，其在不同人群測試中獲得了良好的內(nèi)部一致性和可靠性[20]。Wong 等[21]在2002年將該健康評價指數(shù)引入我國。凌均棨等[22]修訂老年口腔健康評價指數(shù)修訂，包括12 個條目，采用Likert 5級評分法，“無”計1 分，“很經(jīng)?！庇? 分，總分0～60分，Cronbach's α 系數(shù)為0.81，具有良好的可信度。該量表屬于自我評定工具，因此需要注意老年腦卒中病人的認(rèn)知功能。

單靠臨床指標(biāo)不足以評估口腔健康。除了健康和疾病之外，口腔健康還包括身體、心理和社會方面幸福感的社會牙科指標(biāo)。個體的適應(yīng)能力也會影響病人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量[23]。近年來，口腔健康影響概況、口腔對生活行為的影響和老年口腔健康評價指數(shù)等指標(biāo)也已被用于衡量病人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。

2.2.4 老年人口腔健康相關(guān)自我效能量表（the Geriatric Self-Efficacy Scale for Oral Health，GSEOH）

2017 年，Ohara 等[24]編制了老年人口腔健康相關(guān)自我效能量表，并將其應(yīng)用于日本老年人口腔疾患病人的自我效能評價中。徐宇馨等[25]在此基礎(chǔ)上提出的中文版老年人口腔健康相關(guān)自我效能量表，包括口腔衛(wèi)生習(xí)慣維度（條目1～8）、口腔功能維度（條目9～17）及口腔就診習(xí)慣維度（條目18～20）3 個維度，共20 個條目。采 Likert 4 級評分法,“完全沒有自信”計1 分，“非常有自信”計4 分，總分20～80 分,得分越高，表明自我效能水平越高。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.913，具有良好的信度。護理人員可以結(jié)合其他評估工具，評價干預(yù)措施，找到腦卒中病人最優(yōu)的干預(yù)方案。

2.2.5 口腔保健自我效能量表（Self-Efficacy Scale for Self-Care，SESS）

我國老年腦卒中口腔健康評估研究較少，口腔保健自我效能量表為常用工具，其由Kakudate 于2007 年編制，2015 年漢化形成中文版[26]。主要包括口腔就診、正確刷牙、平衡飲食3 個維度，共15 個條目，采用Likert 5 級評分法，總分15～75 分，其Cronbach's α 系數(shù)為0.86。該量表在老年人群中開展口腔健康水平研究。簡單、廉價的口腔衛(wèi)生制度為有或無吞咽困難的住院腦卒中病人帶來了積極的結(jié)局?？鐚W(xué)科團隊易于實施的口腔健康評估和口腔衛(wèi)生制度可以納入標(biāo)準(zhǔn)腦卒中護理，并產(chǎn)生積極影響[5]。

3 干預(yù)方案

3.1 病人日常的健康教育

許文馨等[27]研究表明，居家失能老人口腔健康成為獨立危險因素，不利于病人身心健康的恢復(fù)。Iwao等[28]同樣證實，堅持進行為期3 個月的健康計劃，在完成計劃1 年后能有效保持口腔功能的改善。良好的肢體功能鍛煉對口腔健康有正向作用，可督促口腔日常保健行為。正確的認(rèn)知功能對健康行為也更有依從性，有利于機體情緒態(tài)度的積極轉(zhuǎn)變，發(fā)揮良好推動力。因此，護理工作過程中應(yīng)加強口腔健康教育，參與者需要在家庭環(huán)境中進行更完善的口腔護理教育，但是對于認(rèn)知行為存在問題的原因也需要進一步研究，以促進干預(yù)措施的實施。同時，刷牙頻次規(guī)律也被證明與口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量呈正相關(guān)[29]，與于虹等[30]的研究結(jié)果相同。建議提高對口腔健康重要性的認(rèn)識，并為參與腦卒中病人日常護理的人員實施實用的口腔護理指南。但目前仍然缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，腦卒中后病人口腔保健的最佳措施有待進一步探索。

3.2 護理人員的行為規(guī)范

研究表明，由于缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護理質(zhì)量評估不一、護理人員教育缺乏均對老年腦卒中病人口腔健康護理造成不同的影響，不能根據(jù)病人病情的動態(tài)發(fā)展和個性化需求提供最佳的口腔護理[31]。然而，護理人員介導(dǎo)的運動計劃有可能改善腦卒中病人的身體功能、活動和參與度方面的預(yù)后。此外，護理人員積極地參與康復(fù)過程，能夠有效增加病人賦權(quán)，減輕護理人員負擔(dān)，并更有助于病人從醫(yī)院照顧過渡到家庭環(huán)境。在循證調(diào)查的基礎(chǔ)上，經(jīng)過有效的口腔護理方案培訓(xùn)，可以將護士行為依從率由原來的11.43%～57.14%提高到100.00%，并有效提高病人口腔健康護理效果[32]。護理培訓(xùn)和教育的發(fā)展以及基于證據(jù)的口腔護理方案可能潛在地有益于老年腦卒中病人的護理和結(jié)局，并在腦卒中護理中得到廣泛實施。

3.3 多學(xué)科合作交流

確定照護者介導(dǎo)的運動（caregiver-mediated exercise，CME）可以改善腦卒中病人的功能和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，并確定對照護者負擔(dān)的影響。通過提高醫(yī)療保健專業(yè)人員對腦卒中后口腔護理潛在健康益處的認(rèn)識，可以改善腦卒中后的口腔護理。需要進一步研究以制定和評估腦卒中護理中口腔護理的提供情況，以便為循證教育和實踐提供信息[33]。Obana 等[34]研究顯示,通過實施醫(yī)療和牙科專業(yè)人員的跨學(xué)科合作，可以改善腦卒中病人急性期的口腔健康狀況，包括護士進行專業(yè)的口腔保健教育和培訓(xùn)，正確使用評估工具并與醫(yī)療團隊制定個性化的治療方案。

4 啟示

4.1 完善口腔健康評估，強化預(yù)防性的口腔健康護理

對于因腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾病而受到限制的老年病人來說，口腔護理的常規(guī)實踐可能成為一個挑戰(zhàn)。Aro 等[35]研究顯示，絕大多數(shù)護士在口腔保健實踐方面自我效能感較低，并希望獲得有關(guān)該主題的更多信息。說明針對專業(yè)護理人員提供口腔衛(wèi)生護理的臨床實踐并不理想，腦卒中護理的口腔健康知識存在不足，嚴(yán)重影響腦卒中病人康復(fù)效果。因此，有關(guān)口腔護理和相關(guān)方案的教育對于推進口腔護理實踐和改善腦卒中恢復(fù)是必要的。在醫(yī)院和社區(qū)對醫(yī)療工作人員進行專業(yè)化培訓(xùn)，熟悉掌握評估工具，并對評估工具的使用和選擇提供指導(dǎo)性建議和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。同時，密切監(jiān)測病人癥狀和評估指標(biāo)的變化，以促進腦卒中老年病人口腔健康的動態(tài)化管理，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，包括長期護理機構(gòu)中加強護理人員對牙科衛(wèi)生的宣傳，院內(nèi)開展健康相關(guān)教育培訓(xùn)，提高護理人員自我效能感。

4.2 開展循證研究，指導(dǎo)常規(guī)口腔護理措施

在急性腦卒中病人中，保持舌頭衛(wèi)生和舌頭功能對預(yù)后管理非常重要[36]。研究顯示，口腔保健干預(yù)措施可以改善老年病人假牙和腦卒中幸存者的清潔度以及提供者的知識和態(tài)度[37]。口腔清潔每天2 次，使用抗菌牙膏結(jié)合口內(nèi)清潔，被證明是改善口腔健康最有希望的干預(yù)措施[38]。同時，通過開展病房主題講座和社區(qū)教育等方式加強對老年病人口腔護理健康教育，鼓勵并協(xié)助病人養(yǎng)成良好的口腔護理習(xí)慣，提高護理質(zhì)量。

4.3 鼓勵多學(xué)科交流，常態(tài)系統(tǒng)化管理

病人發(fā)生腦卒中后，包括口腔護理在內(nèi)的日常生活活動可能具有挑戰(zhàn)性。一些腦卒中幸存者無法獨立完成口腔護理，需要醫(yī)療保健專業(yè)人員和護理合作伙伴的幫助。研究表明，護理團隊?wèi)?yīng)加強自身口腔專業(yè)護理的學(xué)習(xí)，結(jié)合跨學(xué)科專業(yè)團隊制定治療方案，實行動態(tài)評估，掌握專業(yè)的口腔專業(yè)技術(shù)，滿足病人動態(tài)需求，從而更好地促進老年腦卒中病人口腔護理系統(tǒng)化管理[39]。日本早期研究顯示，與牙科醫(yī)生、牙科保健員共同干預(yù)實施的口腔衰弱測量計劃能有效緩解口腔衰弱，該計劃包括預(yù)備性口語練習(xí)、張口訓(xùn)練、舌壓訓(xùn)練、韻律訓(xùn)練和咀嚼訓(xùn)練[40]。澳大利亞調(diào)查研究表明，病人的牙科檢查和評估應(yīng)由注冊護士進行，然后由口腔健康專業(yè)人員，如牙醫(yī)或口腔健康治療師進行，健康心理治療師應(yīng)對病人進行心理支持。此外，電動口腔護理工具、非電動工具以及對非電動工具的適應(yīng)性也是幫助腦卒中病人克服口腔護理障礙的技術(shù)。因此，多學(xué)科交流合作能更有效管理口腔衰弱，可促進口腔健康，預(yù)防或改善身體衰弱和護理需求。

5 小結(jié)

綜上所述，口腔衰弱可能是腦卒中病人口腔健康狀況不佳的體現(xiàn)，維持或增強口腔功能、加強口腔衰弱的護理干預(yù)要從多個維度著手。國外老年腦卒中病人口腔健康的相關(guān)研究開展較早,評估工具較多,客觀和主觀兼具,為我國腦卒中病人口腔健康的評估、干預(yù)、治療提供了參考，為實踐提供了指導(dǎo)。結(jié)合適當(dāng)?shù)目谇蛔晕易o理、口腔功能的習(xí)慣性鍛煉和定期的專業(yè)檢查預(yù)防口腔衰弱是腦卒中老年病人口腔健康管理的研究方向。完善口腔健康評估、開展循證研究、鼓勵多學(xué)科交流并且構(gòu)建評估管理體系是老年腦卒中病人口腔健康管理的主要內(nèi)容。老年腦卒中病人口腔護理應(yīng)做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療,避免口腔感染和出現(xiàn)系列并發(fā)癥,減少不必要醫(yī)療支出和不良體驗,采取積極、有效的干預(yù)措施減少口腔疾患的發(fā)生，提高病人的健康生活質(zhì)量。