姬 倞，沈旭慧

1.湖州學(xué)院，浙江 313000；2.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，超過90%的甲狀腺癌來源于濾泡上皮細(xì)胞[1]。近年來，我國各地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率呈持續(xù)上漲的態(tài)勢[2]。國家癌癥中心2019 年數(shù)據(jù)顯示，我國甲狀腺癌的發(fā)病率約為14.60/10 萬，位居惡性腫瘤發(fā)病譜的第7 位，在女性惡性腫瘤中已上升至第3 位[3]。目前，外科手術(shù)作為甲狀腺癌的主要治療手段，雖然預(yù)后較好，但仍然存在著復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，病人需長期堅持規(guī)范隨訪[4]?？焖倏祻?fù)外科理念的推廣和日間手術(shù)的開展，使病人住院時間明顯縮短，但病人缺乏合理的出院準(zhǔn)備，對于院外照護(hù)服務(wù)需求迫切[5]。出院計劃最早起源于美國的持續(xù)性照顧及轉(zhuǎn)介系統(tǒng)，以延續(xù)性護(hù)理為主要形式，是一個集中性、協(xié)調(diào)性和多專業(yè)整合的護(hù)理過程，旨在幫助病人從一種環(huán)境順利過渡到另一種環(huán)境，包括醫(yī)院、老年院、病人或其親屬家中[6]。出院計劃可歸納為評估、計劃、實(shí)施和評價4 個階段。一般高質(zhì)量的出院計劃需基于全面的出院評估,而評估的首要工作是合理預(yù)期病人的出院服務(wù)需求。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)有關(guān)甲狀腺癌手術(shù)病人的出院計劃僅涉及出院準(zhǔn)備度的現(xiàn)況研究，缺乏對出院計劃需求的報道。本研究通過調(diào)查甲狀腺癌病人的術(shù)后出院需求，以期為科學(xué)、合理制訂出院計劃提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2022 年2 月—6 月湖州市中心醫(yī)院甲狀腺外科的甲狀腺癌術(shù)后病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）組織病理確診為甲狀腺癌；2）初次行手術(shù)治療的病人；3）年齡≥18 歲；4）認(rèn)知功能正常，交流溝通無障礙者；5）知曉病情，且簽署知情同意書自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并心、腦、肺等嚴(yán)重疾??；2）既往患惡性腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。根據(jù)描述性研究樣本量至少是自變量的5～10 倍的要求[7]，本研究擬分析自變量18 項(xiàng)，考慮到調(diào)查過程中樣本的流失，最終按20%的失訪率計算，確定樣本量為210 例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷

包括調(diào)查對象的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、月收入、戶口所在地、醫(yī)保類型一般人口學(xué)資料和病理類型、手術(shù)方式、合并癥、術(shù)后是否需要131Ⅰ治療疾病相關(guān)資料。

1.2.2 出院計劃需求問卷

參考劉華華等[8]設(shè)計的腦梗死病人出院計劃需求評估工具，并結(jié)合文獻(xiàn)回顧和甲狀腺癌病人術(shù)后出院需求的質(zhì)性研究[9]，課題組商討后自行研制出院計劃需求問卷。該問卷包括生活護(hù)理需求（飲食與營養(yǎng)、休息與活動等5 個條目）、圍術(shù)期護(hù)理需求（術(shù)前指導(dǎo)、手術(shù)方案指導(dǎo)等6 個條目）、社會支持需求（情緒調(diào)節(jié)、家庭支持與照護(hù)等4 個條目）、康復(fù)指導(dǎo)需求（頸部功能鍛煉、吞咽功能指導(dǎo)等5 個條目）、疾病知識指導(dǎo)需求（疾病預(yù)防與癥狀、用藥指導(dǎo)等5 個條目）、實(shí)施出院需求（為照顧者提供護(hù)理指導(dǎo)、提供復(fù)診信息等8 個條目）、社區(qū)資源需求（居家護(hù)理服務(wù)、緊急救護(hù)服務(wù)等4個條目）7 個維度，共37 個條目，采用Likert 5 級評分法，“完全不需要”到“非常需要”計1～5 分，得分越高，說明病人需求越大?？倖柧鞢ronbach's α系數(shù)為0.927，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.878～0.940。問卷效度由7 位護(hù)理專家共同測評，其內(nèi)容效度指數(shù)為0.897。

1.3 調(diào)查方法

采取面對面的形式發(fā)放問卷，于出院當(dāng)日責(zé)任護(hù)士結(jié)束宣教后由病人獨(dú)立完成。過程中，調(diào)查員培訓(xùn)后采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向其解釋研究目的、意義及注意事項(xiàng)。如病人存在閱讀困難，調(diào)查員則以非暗示言語協(xié)助其完成調(diào)查。問卷收回后由2 人核查，如有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及時反饋病人補(bǔ)充完整。本調(diào)查共發(fā)放問卷210份，回收205 份，有效回收率為97.62%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)由雙人雙機(jī)核對錄入，采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，病人出院計劃需求的單因素分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析，多因素分析采用線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺癌術(shù)后病人出院計劃需求現(xiàn)況

調(diào)查顯示，甲狀腺癌病人術(shù)后出院計劃需求問卷總均分為（3.66±0.56）分，各維度需求均分由高到低依次為疾病知識指導(dǎo)需求、康復(fù)指導(dǎo)需求、實(shí)施出院需求、生活護(hù)理需求、社會支持需求、圍術(shù)期護(hù)理需求及社區(qū)資源需求，詳見表1。根據(jù)各條目均分由高到低排序，出院計劃需求居前10 位的條目見表2。

表1 甲狀腺癌術(shù)后病人出院計劃需求各維度條目均分及總均分（±s）單位：分

表1 甲狀腺癌術(shù)后病人出院計劃需求各維度條目均分及總均分（±s）單位：分

項(xiàng)目生活護(hù)理需求圍術(shù)期護(hù)理需求社會支持需求康復(fù)指導(dǎo)需求疾病知識指導(dǎo)需求實(shí)施出院需求社區(qū)資源需求總需求得分3.64±0.83 3.59±1.10 3.60±0.99 3.69±0.84 3.96±0.84 3.66±0.94 3.45±0.81 3.66±0.56

表2 甲狀腺癌術(shù)后病人出院計劃需求得分居前10 位的條目（±s）單位：分

表2 甲狀腺癌術(shù)后病人出院計劃需求得分居前10 位的條目（±s）單位：分

條目用藥指導(dǎo)了解疾病復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能性后續(xù)治療方案頸部功能鍛煉發(fā)聲訓(xùn)練隨訪需求提供復(fù)診信息飲食營養(yǎng)指導(dǎo)家人朋友的關(guān)愛手術(shù)切口護(hù)理得分4.01±0.98 3.97±1.07 3.91±1.10 3.76±1.01 3.72±1.03 3.68±0.98 3.66±1.07 3.65±1.12 3.65±1.05 3.64±1.03

2.2 影響甲狀腺癌術(shù)后病人出院計劃需求的單因素分析

205 例甲狀腺癌術(shù)后病人中，男67 例（32.7%），女138 例（67.3%）；年齡（46.3±12.05）歲；婚姻狀況以已婚（73.2%）居多；文化程度以初高中(46.3%）為多數(shù)；職業(yè)以農(nóng)民（38.5%）和企事業(yè)（25.4%）為主；月收入多數(shù)≤5 000 元（80.9%）；居住地以城鎮(zhèn)(58.5%)為主；醫(yī)保類型以醫(yī)保（45.4%）居多；病理類型大部分是乳頭狀癌（89.3%）；手術(shù)方式以甲狀腺全/次全切術(shù)（45.9%）為主；病人中無合并癥者（61.5%）居多；術(shù)后多數(shù)病人（77.1%）無需131I 治療。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、月收入、手術(shù)方式及合并癥的病人出院計劃需求不同（P＜0.05），詳見表3。

表3 甲狀腺癌術(shù)后病人出院計劃需求的單因素分析結(jié)果（±s，n=205）

表3 甲狀腺癌術(shù)后病人出院計劃需求的單因素分析結(jié)果（±s，n=205）

項(xiàng)目性別分類P男女統(tǒng)計值t=-1.68 0.095年齡F=33.84＜0.05婚姻狀況t=1.14 0.335文化程度F=14.62＜0.05職業(yè)t=1.40 0.226月收入F=5.01＜0.05戶口所在地t=0.22 0.826醫(yī)保類型t=0.71 0.548病理類型t=0.282 0.779手術(shù)方式t=8.71＜0.05合并癥18～40 歲＞40～60 歲＞60 歲未婚已婚離異喪偶小學(xué)及以下初高中中專本科及以上農(nóng)民企事業(yè)公務(wù)員退休個體其他＜3 000 元3 000～5 000 元＞5 000 元農(nóng)村城鎮(zhèn)自費(fèi)省市醫(yī)保新農(nóng)合其他乳頭狀癌濾泡狀癌甲狀腺腺葉+峽部切除全/近全甲狀腺切除術(shù)甲狀腺切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)無1 種≥2 種t=21.05＜0.05術(shù)后是否需要131Ⅰ治療是否例數(shù)67 138 48 117 40 25 150 21 9 38 95 50 22 79 52 16 13 30 15 46 120 39 85 120 34 93 69 9 183 22 88 94 23 126 48 31 47 158百分比（%）32.7 67.3 23.4 57.1 19.5 12.2 73.2 10.2 4.4 18.5 46.3 24.4 10.7 38.5 25.4 7.8 6.3 14.6 7.3 22.4 58.5 19.0 41.5 58.5 16.6 45.4 33.7 4.4 89.3 10.7 42.9 45.9 11.2 61.5 23.4 15.1 22.9 77.1出院計劃需求得分（分）3.59±0.37 3.70±0.63 4.06±0.53 3.63±0.39 3.28±0.70 3.72±0.68 3.68±0.46 3.52±0.80 3.47±1.02 4.14±0.59 3.72±0.56 3.66±0.38 3.31±0.48 3.68±0.51 3.78±0.33 3.64±0.78 3.47±0.81 3.58±0.66 3.61±0.58 3.50±0.62 3.67±0.56 3.84±0.43 3.67±0.49 3.65±0.61 3.72±0.55 3.63±0.64 3.70±0.36 3.50±0.92 3.67±0.43 3.64±0.90 3.69±0.56 3.58±0.50 3.86±0.72 3.58±0.56 3.56±0.45 4.16±0.42 3.58±0.39 3.69±0.60 t=-1.59 0.115

2.3 影響甲狀腺癌術(shù)后病人出院計劃需求的多因素分析

以病人出院計劃需求總分為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、文化程度、月收入及合并癥是甲狀腺癌術(shù)后病人出院計劃需求的影響因素（P＜0.05），詳見表4、表5。

表4 自變量賦值情況

表5 甲狀腺癌術(shù)后病人出院計劃需求影響因素的線性回歸分析（n=205）

3 討論

3.1 甲狀腺癌術(shù)后病人出院計劃需求現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌病人術(shù)后出院計劃需求總均分為（3.66±0.56）分，需求程度處于中等偏上水平，與趙喜娟等[10]的調(diào)查結(jié)果一致。可能與甲狀腺癌病人出院準(zhǔn)備度不足，且對自身健康期望較高有關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，疾病知識指導(dǎo)需求維度均分最高，為（3.96±0.84）分，表明病人對疾病的認(rèn)知需求強(qiáng)烈，與Abdul-Sater 等[12]的研究結(jié)果類似。研究指出，疾病信息需求貫穿于病人治療及康復(fù)的全過程。健康信息需求的未滿足會加重病人的疾病不確定感，往往使其產(chǎn)生緊張、焦慮等負(fù)面情緒，從而降低疾病的應(yīng)對能力[13]。雖然甲狀腺癌預(yù)后良好，其5 年生存率為97%[14]，但病人普遍存在“談癌色變”的現(xiàn)象，對腫瘤是否會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、后續(xù)該如何監(jiān)測治療等疾病知識的關(guān)注度較高，其中用藥指導(dǎo)是病人關(guān)注的重點(diǎn)。多數(shù)病人在術(shù)后需要采取甲狀腺激素替代療法，而藥物劑量合理調(diào)適對維持正常甲狀腺功能十分關(guān)鍵。因此，建議醫(yī)務(wù)人員在病人出院過程中有針對性地加強(qiáng)用藥宣教，且在隨訪中強(qiáng)調(diào)服藥依從性，以促進(jìn)術(shù)后的健康維護(hù)。其次，康復(fù)指導(dǎo)需求維度均分[（3.69±0.84）分]居第2 位，可能與手術(shù)創(chuàng)傷及心理應(yīng)激造成病人自我管理效能水平一般有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌病人出院后存在多元化的康復(fù)需求，與張麗等[15]的研究結(jié)果一致，其對于頸部鍛煉和發(fā)聲訓(xùn)練需求迫切。分析原因，與病人術(shù)后切口疼痛、頻繁低頭聳肩，從而造成頸部僵硬和瘢痕粘連有關(guān)。另外，手術(shù)過程容易損傷單側(cè)喉返神經(jīng)，導(dǎo)致病人聲音嘶啞，甚至是失聲，從而影響其日常交流，加重心理負(fù)擔(dān)。因此，重塑發(fā)音功能對于部分病人的術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。護(hù)理人員在開展出院指導(dǎo)時，不僅要關(guān)注常規(guī)宣教內(nèi)容，同時可借助圖文并茂的宣傳冊和視頻組織病人個性化地進(jìn)行功能鍛煉，以提高病人術(shù)后出院準(zhǔn)備度。本研究顯示，實(shí)施出院需求維度均分[（3.66±0.94）分]僅次于康復(fù)鍛煉的維度均分，其中隨訪需求和提供復(fù)診信息條目得分較高，與調(diào)查對象多數(shù)是首發(fā)病人出院時存在諸多未滿足的衛(wèi)生服務(wù)需求有關(guān)。加之出院后家屬作為主要照護(hù)者缺乏疾病認(rèn)知，使得病人更傾向于醫(yī)護(hù)人員的隨訪及復(fù)診等延續(xù)性護(hù)理。調(diào)查結(jié)果中維度均分較低的是社區(qū)資源需求，說明病人分級診療意識有待加強(qiáng)。建議衛(wèi)生部門積極下沉醫(yī)療資源，同時擴(kuò)大基層衛(wèi)生服務(wù)的推廣力度，強(qiáng)化病人“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的看病新理念。

3.2 甲狀腺癌術(shù)后病人出院計劃需求的影響因素

本研究結(jié)果顯示，年齡、文化程度、月收入及合并癥是甲狀腺癌病人術(shù)后出院計劃需求的影響因素（P＜0.05）。年輕病人出院服務(wù)需求較中老年偏高，與Morley 等[16]的研究結(jié)果相符。可能原因是年輕的甲狀腺癌病人其生存期長，且正值學(xué)習(xí)事業(yè)拼搏期，重返社會及工作崗位的需求迫切。另外，大部分年輕病人存在婚育需求，尤其是女性其術(shù)后生育憂慮處于偏高水平，亟待醫(yī)護(hù)人員的重視。提示在實(shí)施出院計劃過程中可按需施護(hù)，根據(jù)病人的切身需求制定個性化方案。對于年輕病人，應(yīng)幫助其擺脫角色沖突，協(xié)調(diào)康復(fù)期的行為認(rèn)知與角色期待，必要時可進(jìn)行心理疏導(dǎo)鼓勵自我表露，以減輕焦慮和抑郁等負(fù)面情緒。同時，可針對性地提供相關(guān)生育信息，強(qiáng)調(diào)與婦產(chǎn)生殖等學(xué)科的團(tuán)隊協(xié)作，開展早期聯(lián)合干預(yù)，從而緩解病人的生育憂慮。調(diào)查中文化程度較低的病人對出院計劃需求偏高，與徐勤勤等[17]的研究結(jié)果不同。可能與樣本異質(zhì)性有關(guān)，前者研究對象為心肌梗死病人，而本研究為甲狀腺癌病人。通常文化程度較高者可通過微信、書籍等多渠道主動獲取疾病信息。而文化程度較低的病人疾病知識獲取方式局限，缺乏主觀能動性，主要依賴于醫(yī)務(wù)人員的健康宣教和指導(dǎo)，且理解、接受力有所欠缺，因此更需要出院計劃的實(shí)施。建議臨床工作者在系統(tǒng)制定出院計劃時需多關(guān)注文化程度低的病人，并結(jié)合其自身特點(diǎn)，多采用通俗易懂的語言和生動形象的圖片，以提高出院指導(dǎo)質(zhì)量，同時加強(qiáng)長期隨訪和信息支持。此外，經(jīng)濟(jì)收入較高的病人出院計劃需求強(qiáng)烈，與蔡明等[18]的調(diào)查結(jié)果一致。我國出院計劃正處于起步階段，收費(fèi)管理機(jī)制尚未完善，實(shí)踐過程可能會加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而低收入病人在支付高額醫(yī)療費(fèi)后已無力承擔(dān)額外費(fèi)用，因此，會降低其對出院計劃的需求。建議衛(wèi)生部門統(tǒng)一規(guī)范出院計劃，明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，健全公共醫(yī)療保障體系，將出院服務(wù)納入基本醫(yī)療保險，必要時輔以醫(yī)療救助，爭取全面落實(shí)出院計劃的普惠政策。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，具有合并癥的甲狀腺癌病人出院計劃需求較無基礎(chǔ)疾病病人高。所患疾病種類越多，診治決策和護(hù)理方案均趨于復(fù)雜，病人往往會多重用藥，從而加重其治療和心理負(fù)擔(dān)。另外，病人有關(guān)合并癥對甲狀腺癌預(yù)后影響的知識需求更為迫切，因此出院后更需要連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，與劉亞平等[19]的研究結(jié)果相同。建議醫(yī)護(hù)人員在開展出院計劃工作中應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，重視醫(yī)療連貫性，以滿足病人在疾病各階段的健康需求。同時，需整體評估病人的身體功能及心理狀態(tài)，及早識別現(xiàn)有及潛在的合并癥，出院后對病人實(shí)施綜合協(xié)同干預(yù)，以改善再入院率、急診就診率等臨床結(jié)局。

4 小結(jié)

綜上所述，甲狀腺癌病人術(shù)后出院計劃需求處于中高水平，年齡、文化程度、月收入、合并癥是甲狀腺癌病人出院計劃需求的影響因素。臨床醫(yī)務(wù)人員在制定出院計劃時，應(yīng)組建專業(yè)團(tuán)隊，根據(jù)病人的個體特征，全面評估識別其個性化需求，盡可能滿足對健康、社會心理及轉(zhuǎn)介安置等需要。出院后應(yīng)保持與病人及其家屬的聯(lián)絡(luò)溝通，動態(tài)調(diào)整病人的需求變化，以改善疾病預(yù)后。本研究雖然對出院計劃的臨床實(shí)踐具有一定指導(dǎo)意義，但僅對1 所醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，后續(xù)還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開展多中心調(diào)研。另外，本研究只對甲狀腺癌病人術(shù)后出院計劃需求的現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行了調(diào)查，下一階段可深入探討不同病人群體特異性需求并進(jìn)行比較，為出院準(zhǔn)備計劃方案的制定提供參考。