趙希林，燕美琴

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西省婦幼保健院

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是產(chǎn)褥期常見的一種精神類疾病[1]，其主要臨床表現(xiàn)為極度悲傷、焦慮、絕望、易怒、憤怒、漠不關(guān)心、失去快樂、絕望等[2]。產(chǎn)后抑郁癥對(duì)母親、嬰兒和家庭產(chǎn)生的不良影響已被多次證實(shí)，如自殺，殺嬰等[3]。據(jù)《2022 國民抑郁藍(lán)皮書》[4]報(bào)道，高達(dá)63%的女性曾罹患產(chǎn)后抑郁癥，而這些產(chǎn)婦與其配偶各方所承受的壓力值得進(jìn)一步關(guān)注。二元應(yīng)對(duì)作為一種兩性應(yīng)對(duì)方式是指具有親密關(guān)系的伴侶雙方，面對(duì)生活事件時(shí)采取的共同反應(yīng)與策略[5-6]。已有諸多研究表明，基于二元應(yīng)對(duì)理論的相關(guān)干預(yù)可有效降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率，緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的程度，提高配偶雙方二元應(yīng)對(duì)能力[7-9]。有關(guān)產(chǎn)后抑郁癥婦女及其配偶的二元應(yīng)對(duì)相關(guān)研究多為量性研究，質(zhì)性研究鮮有報(bào)道。故本研究以質(zhì)性研究為切入點(diǎn)，深入探討產(chǎn)后抑郁癥婦女及其配偶的二元應(yīng)對(duì)體驗(yàn)，以期為處于不同階段的產(chǎn)后抑郁癥婦女及其配偶的干預(yù)提供方向、指導(dǎo)和借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，選取2022 年2 月—5 月于山西省某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院產(chǎn)科心理門診就診的產(chǎn)婦及其配偶為研究對(duì)象。產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥23 歲；2）抑郁篩查量表（PHQ-9）評(píng)分為5～14 分，即經(jīng)量表篩查為輕中度抑郁癥；3）已婚；4）產(chǎn)后6 周以內(nèi)。配偶納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥23 歲；2）PHQ-9 量表評(píng)分＜5 分；3)已婚，為就診孕婦的配偶。產(chǎn)婦與配偶排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；2）有精神疾病史，既往被確診過抑郁癥；3）正在接受其他心理治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）問卷資料填寫不完善者；2）不能全程參與研究者。樣本量以信息飽和為基準(zhǔn)，并參照最大差異化策略，共選取產(chǎn)婦及其配偶11 對(duì)，以編號(hào)A1～K1代表產(chǎn)婦，A2～K2代表產(chǎn)婦配偶，一般資料詳見表1、表2，所有研究對(duì)象均自愿參與本研究且均已簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，編號(hào)：IRB-KY-2022-037。

表1 產(chǎn)婦一般資料（n=11）

表2 配偶一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱

基于前期范圍綜述[10]、文獻(xiàn)回顧[11]、專家討論以及預(yù)訪談最終確定半結(jié)構(gòu)訪談提綱如下：1）請(qǐng)您談一下這次生孩子的感受以及對(duì)您產(chǎn)生了什么影響？2）您認(rèn)為生孩子對(duì)您與另一半及家人的相處產(chǎn)生了什么影響?3）這次生孩子，您遇到過哪些印象深刻的事情？4）生產(chǎn)后，您的丈夫/妻子做了哪些令您情緒波動(dòng)較大的事情（可以是幸福、快樂、生氣、憤怒、沮喪、悲傷等的情緒變化）?5）您對(duì)你們未來的相處、感情和婚姻有哪些期望?6）關(guān)于本次生孩子的感受和體驗(yàn)，您還有什么想要補(bǔ)充或者和我分享的嗎？

1.2.2 資料收集與分析

于訪談前與被訪者溝通相關(guān)事宜，向被訪者解釋本研究的內(nèi)容、目的及方法，并進(jìn)行保密承諾，同時(shí)預(yù)約訪談時(shí)間，訪談時(shí)間一般為45～60 min。為確保訪談的私密性，訪談地點(diǎn)為VIP 診室，訪談時(shí)除訪談?wù)吲c被訪者外無其余人員在場(chǎng)。本研究采用深度訪談，以訪談提綱為主線對(duì)產(chǎn)婦及其配偶進(jìn)行訪談，并根據(jù)訪談效果調(diào)整提問方式，鼓勵(lì)被訪者充分表達(dá)，訪談?wù)弑３謶B(tài)度中立，不做任何引導(dǎo)與暗示?；诒辉L者知情同意對(duì)訪談全程進(jìn)行錄音，觀察被訪者的非語言表達(dá)，并做好現(xiàn)場(chǎng)筆記。于每次訪談后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化為文本。

本研究旨在詮釋產(chǎn)后抑郁癥婦女及其配偶二元應(yīng)對(duì)體驗(yàn)的過程，故采用Charmaz 建構(gòu)主義扎根理論的方法分析文本[12]。資料分析以人工編碼為主，輔以Nvivo 11 質(zhì)性分析軟件，全程貫穿持續(xù)比較法，通過初始編碼、聚焦編碼、理論編碼3 個(gè)階段反復(fù)對(duì)資料進(jìn)行分析、整理、歸納、比較、驗(yàn)證、核對(duì)等步驟歸類成類屬與核心類屬，并建立類屬間的關(guān)聯(lián)[13-15]。

1.2.3 質(zhì)量控制

涉及本研究的研究人員均為護(hù)理專業(yè)碩士研究生，已接受系統(tǒng)的質(zhì)性研究培訓(xùn)；在本研究開始前，研究者已將自身對(duì)產(chǎn)后抑郁癥婦女及其配偶二元應(yīng)對(duì)體驗(yàn)的想法懸置；訪談過程中對(duì)被訪者表述不清之處于訪談結(jié)束后澄清；研究過程中進(jìn)行反思日記的撰寫；本研究資料分析采用合眾法，由2 名研究人員獨(dú)立完成，出現(xiàn)意見分歧時(shí)進(jìn)行小組討論；轉(zhuǎn)錄后的文本采用成員審核法及時(shí)返給受訪者核實(shí)，本研究收到1 名受訪者的補(bǔ)充信息。

2 結(jié)果

經(jīng)分析，共形成4 個(gè)類屬、8 個(gè)下位類屬，最終提煉出的核心類屬為產(chǎn)后抑郁婦女及其配偶二元應(yīng)對(duì)體驗(yàn)的不同心理階段。詳見圖1。

圖1 產(chǎn)后抑郁婦女及其配偶二元應(yīng)對(duì)體驗(yàn)不同心理階段示意圖

2.1 蜜月期

該階段為配偶雙方進(jìn)入準(zhǔn)父母角色后，感受到興奮、激動(dòng)，沉浸在喜悅與甜蜜中的時(shí)期。

2.1.1 一致的驚喜與期待

面對(duì)懷孕，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦及他們的配偶均對(duì)本次妊娠充滿了期待，這種期待是共同的、統(tǒng)一的、一致的。B1：“嗯，剛有了孩子還挺驚喜的啊。我倆都差不多，很期待寶寶的到來?！盋2：“特別開心，我三天三夜沒睡覺，真的，你信不信？是雙胞胎，都嚇了一跳，我們倆每天都在期盼孩子的到來?！盕1：“我們這是二胎，意外的。但是覺得有二胎啦，很驚喜，也蠻期待老大有個(gè)伴兒。”J2：“很期待，本身就想生了，備孕成功很驚喜?！?/p>

2.1.2 充足的支持

在妊娠初期，孕產(chǎn)婦會(huì)得到來自多方的支持，而這種充足的支持不限于孕產(chǎn)婦本身，也會(huì)體現(xiàn)在其配偶身上。A1：“我干的家務(wù)活少了，他和公公婆婆更關(guān)心我了?！盇2:“懷孕的時(shí)候幾乎不讓她干活，能不干盡量不干,現(xiàn)在生完孩子也干得少，我爸媽確實(shí)也會(huì)分擔(dān)很多，她爸媽也是?！盌1：“老公隔天回來1 次，以前也不主動(dòng)干活，我懷孕了知道主動(dòng)干活了。半夜會(huì)起來幫我配奶粉，洗奶瓶?！盚2：“就是領(lǐng)導(dǎo)反而會(huì)更關(guān)照一點(diǎn)兒，下班就讓我回家陪老婆哈哈（大笑），很少加班了?！盓2：“他們很少叫我出去打球了，聚餐也不會(huì)很晚?！?/p>

2.2 緩沖期

這一時(shí)期通常為孕中期、孕晚期至分娩階段。產(chǎn)婦及其配偶因身份轉(zhuǎn)變等原因逐漸陷入焦慮、擔(dān)憂、不安的情緒之中。而在此階段配偶雙方尚可向外界求援進(jìn)行調(diào)節(jié)。

2.2.1 適應(yīng)孕期焦慮

產(chǎn)婦及其配偶共同采取一系列措施緩解、消除、適應(yīng)其感知到的孕期壓力。G2：“我自己都是小事，孩子出問題了就是大事，那會(huì)兒有點(diǎn)缺氧，就趕緊來醫(yī)院了?！盙1：“來醫(yī)院就不擔(dān)心了，心里有底了。”F1：“我們本身就有一個(gè)畸胎瘤，還挺大的，嗯,當(dāng)時(shí)就特別矛盾。然后找了可多大夫問?！盕2：“主任建議就觀察，但是其實(shí)很幸運(yùn)?！盜1：“問了很多朋友，還去微博上面問了，打無痛就不會(huì)那么疼了?！盉2：“第一次當(dāng)?shù)o張嘛，當(dāng)時(shí)她快生的時(shí)候我也看了很多經(jīng)驗(yàn)帖，她進(jìn)去的時(shí)候沒音兒了，焦慮，一直打電話?！?/p>

2.2.2 身體意象紊亂

妊娠導(dǎo)致產(chǎn)婦對(duì)自己身體的形象進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)和過分關(guān)注，產(chǎn)生了消極認(rèn)知和體驗(yàn)，導(dǎo)致產(chǎn)婦及其配偶行為失衡。C1：“臉上都長斑了，懷孕后變胖了好多，希望能恢復(fù)到像以前一樣吧，還有喂奶特別疼?！盓1：“我都還挺好的，一點(diǎn)孕期反應(yīng)和并發(fā)癥都沒有,就是變胖了，讓我有點(diǎn)小傷心。而且我呢我就害怕起疤呀什么的，現(xiàn)在只想著我自己怎么產(chǎn)后恢復(fù)?！?/p>

2.3 矛盾期

該時(shí)期往往處于產(chǎn)婦分娩后至產(chǎn)褥期這一階段，產(chǎn)婦體內(nèi)激素的劇烈變化及產(chǎn)后各方壓力，導(dǎo)致配偶雙方陷入更深度的焦慮與抑郁情緒之中，產(chǎn)生矛盾并顯現(xiàn)于雙方的生活中。

2.3.1 配偶應(yīng)對(duì)減弱

配偶雙方應(yīng)對(duì)壓力及各類生活事件時(shí)，產(chǎn)生分歧并可能升級(jí)為矛盾，導(dǎo)致配偶雙方二元應(yīng)對(duì)能力減弱。K2：“我老公下班后也不想帶孩子，他就是假裝想帶孩子?？磿?huì)兒孩子就去打游戲，說工作忙。我感覺我都快崩潰了那段時(shí)間?！盞1：“我睡眠嚴(yán)重不足，晚上起來沖奶粉，第3 天又要工作，我應(yīng)付不來?！盜2：“就是感覺她不開心，說實(shí)話她月子期間的情緒特別特別的敏感，有點(diǎn)不可理喻。然后會(huì)讓你高興的時(shí)候更高興，不高興的時(shí)候更不高興。”

2.3.2 家庭問題凸顯在產(chǎn)后這一特殊時(shí)期，各方家庭成員更加關(guān)注產(chǎn)婦及嬰兒的健康狀況，而配偶雙方與家庭成員間的問題也在這一特殊時(shí)期逐漸凸顯。D1：“她（婆婆）會(huì)經(jīng)常帶著人，親戚呀鄰居來看孩子，把孩子從我房間抱走?！盌2：“我媽根本不聽人說，我們晚輩只能忍忍，出了月子就好了?！盚1：“我媽來照顧我，他媽不在了，他還老說我媽生活習(xí)慣不好。”

2.4 爭(zhēng)吵期

該階段為產(chǎn)后抑郁產(chǎn)婦及其配偶矛盾白熱化階段，雙方經(jīng)歷生產(chǎn)、育兒、家庭矛盾、工作等帶來的壓力與變化，導(dǎo)致雙方的矛盾難以調(diào)和。

2.4.1 婚姻滿意度降低

生產(chǎn)后婚姻問題逐步顯現(xiàn)，產(chǎn)婦產(chǎn)生的心理落差增大、配偶雙方交流減少。J2：“我也從來沒有想過日子會(huì)變成現(xiàn)在這個(gè)樣子，她確實(shí)抑郁了?！盝1：“媽媽這2個(gè)字綁架了所有的女人，要不是孩子，我真的想離婚?！盉1：“感覺自己變成了一個(gè)怨婦?，F(xiàn)在也啥都不愿意跟老公說了。以前是無話不說的那種狀態(tài)。吵架都沒有力氣去吵架了。后悔了，結(jié)婚?！?/p>

2.4.2 敏感、焦慮、抑郁態(tài)

配偶一方或雙方產(chǎn)生負(fù)性情緒，并對(duì)生活工作產(chǎn)生不同程度的影響，導(dǎo)致配偶雙方沮喪、易怒。F1：“記得我生完第二胎以后，有一段時(shí)間，看什么都很沮喪吧，我其實(shí)一直不愿意去正面面對(duì)這個(gè)事情。因?yàn)槲矣X得我這么樂觀的一個(gè)人，怎么會(huì)，我是一個(gè)樂天派的，頭胎生完都沒有，怎么可能出現(xiàn)呢？”A1：“但那段時(shí)間就是愛哭，就特別想哭。還有一段時(shí)間孩子一哭我就想打他?！盙2：“那段時(shí)間真的很難發(fā)現(xiàn)生活的美好，哎，不想說了?！?/p>

3 討論

3.1 明確產(chǎn)后抑郁癥婦女及其配偶二元應(yīng)對(duì)體驗(yàn)的心理階段是關(guān)鍵

本研究構(gòu)建的產(chǎn)后抑郁癥婦女及其配偶的二元應(yīng)對(duì)體驗(yàn)?zāi)Ｐ桶墼缕凇⒕彌_期、矛盾期、爭(zhēng)吵期4 個(gè)階段。本研究結(jié)果表明，產(chǎn)后抑郁癥婦女及其配偶的二元應(yīng)對(duì)體驗(yàn)并非一成不變，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，且受多重因素影響，與O'Brien 等[16]的研究結(jié)果一致。由此可見，產(chǎn)婦及其配偶處于不同二元應(yīng)對(duì)體驗(yàn)階段，會(huì)被不同因素所影響。另外，《產(chǎn)后抑郁癥：護(hù)士指南》指出，分娩后2 周內(nèi)的產(chǎn)后抑郁癥主要由于激素變化引起，而分娩2 周后的產(chǎn)后抑郁癥由伴侶支持不足、身體意象紊亂、喂養(yǎng)壓力等不同因素導(dǎo)致[17-18]。因此，提醒研究者，在此動(dòng)態(tài)變化的過程中需優(yōu)先做出評(píng)估，判斷其所處體驗(yàn)階段，明確其每個(gè)階段的心理活動(dòng)及主要的影響因素，從而進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)。給予不同階段的產(chǎn)婦及其配偶適用于該階段的護(hù)理措施。

3.2 加強(qiáng)以二元應(yīng)對(duì)為基礎(chǔ)的綜合臨床干預(yù)

提升配偶對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的認(rèn)知與了解是重要一環(huán)。相關(guān)研究表明，約有40%的病人家屬對(duì)產(chǎn)后抑郁癥婦女處于漠視狀態(tài)[4]，而配偶的支持可以有效降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率[19]。因此，研究者可以對(duì)產(chǎn)后抑郁癥婦女及其配偶進(jìn)行以二元應(yīng)對(duì)為基礎(chǔ)的綜合臨床干預(yù)，來達(dá)到降低產(chǎn)后抑郁癥程度，緩解產(chǎn)后抑郁癥癥狀的目的?？商峁┑母深A(yù)包括但不限于“夫妻生活故事方法”[20]，該方法包含“把問題講清楚”“讓生活充滿愛與感恩”“徹底解決矛盾”和“保持和平”4 個(gè)主題，該方法將敘事心理學(xué)貫穿其中，鼓勵(lì)配偶雙方以解決問題為目的，充分表達(dá)內(nèi)心的真實(shí)想法。“人際治療法”是一種側(cè)重于改善抑郁發(fā)生環(huán)境的心理治療方法，其以改善病人的人際關(guān)系和社會(huì)功能的質(zhì)量為目標(biāo)，能有效提升配偶雙方的關(guān)系，提升婚姻滿意度，增強(qiáng)二元應(yīng)對(duì)能力，最終降低產(chǎn)后抑郁癥程度，緩解產(chǎn)后抑郁癥狀[21]。

3.3 構(gòu)建以互聯(lián)網(wǎng)為依托的延續(xù)性便捷護(hù)理

現(xiàn)階段的產(chǎn)后抑郁癥護(hù)理多以心理咨詢或心理醫(yī)生提供的線下結(jié)構(gòu)化心理治療為主[22]，基于網(wǎng)絡(luò)的產(chǎn)后抑郁癥心理護(hù)理較為缺乏。部分產(chǎn)婦與其配偶結(jié)束線下治療后仍會(huì)存在困惑或遺留的健康問題，本研究中多名產(chǎn)婦與配偶表達(dá)了對(duì)院后基于網(wǎng)絡(luò)開展的延續(xù)性護(hù)理的期許。鑒于此，研究者可聯(lián)合多學(xué)科，為產(chǎn)后抑郁癥婦女構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護(hù)理，給予更多病人及其配偶便捷的醫(yī)療支持，滿足其院后的護(hù)理需求。同時(shí)，基于網(wǎng)絡(luò)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)還需管理者統(tǒng)籌醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)院外的工作安排，在不增加醫(yī)護(hù)人員額外工作量及工作難度的基礎(chǔ)上保障該服務(wù)方式安全、可行、科學(xué)、有效、長久地進(jìn)行。

4 小結(jié)

產(chǎn)后抑郁婦女及其配偶的二元應(yīng)對(duì)體驗(yàn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，研究者可對(duì)產(chǎn)婦及其配偶進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估后給予具有針對(duì)性的干預(yù)和護(hù)理，同時(shí)鼓勵(lì)、引導(dǎo)產(chǎn)婦配偶主動(dòng)、積極參與二元應(yīng)對(duì)干預(yù)。因本研究在山西省省會(huì)城市某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院開展，故訪談對(duì)象多來自城市，且受教育程度普遍較高，可能導(dǎo)致本研究結(jié)果有一定局限性，建議未來可下沉地市級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所等進(jìn)行研究，以使研究結(jié)果更全面，更具代表性。