王 芬，趙文文，張 彬，王正通，于培培，張青云

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 272000

《中國心血管健康與疾病報告2020 概要》[1-2]表明，目前我國高達(dá)3.3 億人患有心血管疾病，其中約1 139.6 萬例為冠心病病人，其發(fā)病率和病死率呈逐漸上升趨勢，嚴(yán)重威脅人類健康。經(jīng)皮冠狀動脈支架植入（coronary artery stent implantation，CASI）因其具有微創(chuàng)、治療效果好、局部并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，成為目前臨床最常用的冠心病病人血運重建手段[3]。然而，經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人支架內(nèi)再狹窄和血栓形成仍是嚴(yán)重的臨床問題。研究顯示，經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后1 年病人支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為5%～20%[4]。久坐行為作為冠心病病人發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素，近年來成為研究熱點[5]?！睹绹呐K康復(fù)和二級預(yù)防項目指南》第5 版建議，冠心病病人有效管理的關(guān)鍵是增加體力活動量并促進(jìn)運動鍛煉的依從性，同時縮短每日靜坐時間[6]。2020 年11 月發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織（WHO）身體活動和久坐行為指南》提出，要關(guān)注慢性病病人的久坐行為[7]。久坐行為又稱靜態(tài)行為，是指任何清醒狀態(tài)下能量消耗≤1.5 代謝當(dāng)量（metabolic equivalents，METs）的行為，包括所有坐著、斜靠或平躺時，使用電子設(shè)備、寫作、閱讀、交談及坐公交車等靜態(tài)活動行為[8]，與多種健康不良后果的風(fēng)險增加相關(guān)。就冠心病病人而言，久坐時間與其發(fā)病風(fēng)險、生活質(zhì)量、健康結(jié)局等有密切的關(guān)聯(lián)[9-11]。但既往研究僅分析了冠心病病人的久坐行為及影響因素，而關(guān)于經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人的久坐行為現(xiàn)狀及其影響因素較少有研究報道。本研究對154例經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人久坐行為現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，從社會、心理、生理等方面分析其影響因素，以期為制定針對性的久坐干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020 年5 月—8 月，選取在山東省某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科門診復(fù)診的經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18 歲；2）根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]確診為冠心病；3）支架植入術(shù)后時間在1 個月及以上；4）病人及家屬知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他嚴(yán)重心臟疾病，如近期心肌梗死或急性心血管事件病情未穩(wěn)定、存在嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙、未控制的心律失常、急性心力衰竭等；2）合并有可能影響運動或因運動加重病情的非心源性疾病，如骨關(guān)節(jié)疾病、呼吸衰竭、血栓性疾病等。本研究共發(fā)放165 份問卷，回收有效問卷154 份，有效回收率為93.3%。本研究已經(jīng)研究單位醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會審核通過，編號：2020C075。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計，包括社會人口學(xué)資料，如性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究小組成員進(jìn)行測量，測量時病人脫去外套與鞋，穿著輕便的衣物以保證測量的準(zhǔn)確性）、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭人均月收入、職業(yè)狀態(tài)等；與疾病或治療相關(guān)的資料，如美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、合并癥、支架植入術(shù)后時間、支架植入總數(shù)等；實驗室檢查與檢驗指標(biāo)，包括空腹血糖、血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白、D-二聚體、心臟彩超結(jié)果中的心功能相關(guān)指標(biāo)等。

1.2.2 國際體力活動問卷（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ）

IPAQ 為自我報告式問卷，要求研究對象回憶過去1 周所進(jìn)行的各項體力活動和時間，包括工作、交通、家務(wù)、閑暇、靜坐和睡眠6 個部分，共27 個條目[13]。本研究采用IPAQ 中的靜坐部分調(diào)查病人過去1 周內(nèi)工作日和休息日的天數(shù)及1 周內(nèi)的靜坐時間。依據(jù)總靜坐時間=[（工作日靜坐時間×工作日天數(shù)+休息日靜坐時間×休息日天數(shù)）÷7][14-15]，再按照總靜坐時間的第75 位百分位數(shù)（4.25 h）判斷病人是否存在久坐行為[16]?？傡o坐時間＜4.25 h 為不存在久坐行為；總靜坐時間≥4.25 h 為存在久坐行為，根據(jù)此將病人分為久坐組和非久坐組。

1.2.3 心臟病病人運動恐懼量表（the Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart）

該量表由B?ck 等[17]根據(jù)疼痛病人運動恐懼量表（the Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK）改編而成，2019 年，雷夢杰等[18]將其進(jìn)行漢化并進(jìn)行跨文化調(diào)適。該量表包括危險感知（條目3，8，11，16）、運動恐懼（條目1，7，9，13）、運動回避（條目2，4，12，14，17）及功能紊亂（條目5～6，10，15））4 個維度，共17 個條目，各條目采用Likert 4 級評分，“非常不同意”計1 分，“非常同意”計4 分，總分17～68 分，得分越高說明運動恐懼水平越高，以37 分為截斷值，總分＞37 分提示病人處于高水平運動恐懼[17]。經(jīng)檢驗，該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.78。本研究中此量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.72。

1.2.4 實驗室檢查

研究對象于心內(nèi)科門診復(fù)診當(dāng)天空腹8 h 后抽取靜脈血。采用羅氏c702 全自動生化分析儀進(jìn)行血糖、血脂水平等的檢測；采用ACLTOP 750 全自動凝血分析儀對病人D-二聚體進(jìn)行檢測，記錄空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白、D-二聚體等指標(biāo)。同時采用Philips EPIQ 7 對病人行心臟彩色超聲檢查，評估其主動脈內(nèi)徑（AO）、左心房內(nèi)徑（LA）、室間隔厚度（IVsD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、左室后壁厚度（LVPWD）、右心房內(nèi)徑（RA）、右心室內(nèi)徑（RV）、肺動脈內(nèi)徑（MPA）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），采用NYHA 心功能分級評估病人心功能。

1.3 資料收集方法

在調(diào)查前，由研究小組成員對符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病人使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人解釋調(diào)查目的和具體注意事項，并詢問病人是否填過此問卷，避免重復(fù)填寫。經(jīng)病人知情并簽署同意書后，對病人進(jìn)行匿名調(diào)查，問卷由病人自行填寫，對于不能自行填寫的病人，由研究者輔助完成，確定問卷內(nèi)容填寫完整后當(dāng)場收回。實驗室檢查及檢驗指標(biāo)由研究小組內(nèi)的2 名成員分別記錄并進(jìn)行核對，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗；使用單因素分析篩選對久坐行為發(fā)生有影響的自變量，將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人久坐行為及運動恐懼現(xiàn)狀

154 例經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人每周工作時間為（1.29±2.55）d，工作日靜坐時間為每天（0.42±1.12）h，每周休息時間為（5.71±2.55）d，休息日靜坐時間為每天（3.03±2.15）h，總靜坐時間為每天（3.15±1.90）h。38 例（24.68%）病人存在久坐行為；154 例經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人TSK-SV Heart 總分為（40.27±4.68）分，其中107 例（69.5%）病人TSK-SV Heart 總分＞37 分。TSK-SV Heart 各維度均分由高到低分別為危險感知、運動恐懼、運動回避、功能紊亂。詳見表1。

表1 經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人TSK-SV Heart各維度得分及條目均分（±s）單位：分

表1 經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人TSK-SV Heart各維度得分及條目均分（±s）單位：分

維度危險感知運動恐懼運動回避功能紊亂得分9.82±1.41 9.51±1.90 11.70±1.58 9.23±1.96條目均分2.45±0.35 2.38±0.48 2.34±0.32 2.31±0.49

2.2 久坐組與非久坐組經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人臨床特征比較

以是否發(fā)生久坐為因變量，以經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭人均月收入等臨床特征為自變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，久坐組與非久坐組病人婚姻狀況、NYHA 心功能分級、血漿D-二聚體、室間隔厚度、左室后壁厚度、TSK-SV Heart 量表中的運動回避和功能紊亂差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 久坐組與非久坐組經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人單因素分析結(jié)果

2.3 經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人久坐行為影響因素的二元Logistic 回歸分析

以是否存在久坐行為為因變量（否=0，是=1），將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，婚姻狀況、血漿D-二聚體、功能紊亂為經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人久坐行為的影響因素，詳見表3、表4。

表3 變量賦值情況

表4 經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人久坐行為影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 部分經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人存在久坐行為

久坐行為與冠心病等心血管疾病的發(fā)病率和病死率具有密切相關(guān)性，是導(dǎo)致冠心病的第五大危險因素[19-20]，此外，久坐行為可降低運動能力并限制身體功能，進(jìn)而影響病人生活質(zhì)量，生活質(zhì)量差可進(jìn)一步導(dǎo)致體力活動水平的降低，促使久坐行為的增加，形成惡性循環(huán)[21-24]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人平均總靜坐時間為每天（3.15±1.90）h，低于宋安妮等[10]對社區(qū)老年冠心病病人的研究結(jié)果（每天6.8 h），可能與研究對象不同有關(guān)。本研究的研究對象相對年輕，且支架植入術(shù)后由于原先堵塞的血管恢復(fù)了供血，使病人運動過程中的心慌、胸悶等不適癥狀相對減輕，從而延長了病人體力活動時間，縮短了久坐時間。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人進(jìn)行適度的體力活動，減少久坐時間。但本研究中仍有24.68%的經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人每天靜坐時間≥4.25 h，說明部分病人存在久坐行為。原因可能為：部分病人受傳統(tǒng)觀念的影響，認(rèn)為患病之后多休息更有利于疾病的康復(fù)，更傾向于采取“靜坐”的生活方式；此外，有病人表示不清楚經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后是否需要進(jìn)行體力活動，對適合自己的運動類型、運動頻率、運動時間、運動量等尚不明確，甚至對運動相關(guān)知識存在誤區(qū)，從而對運動產(chǎn)生恐懼心理，如常擔(dān)心運動過程中支架脫落或移位，進(jìn)而表現(xiàn)出對支架的過度保護(hù)行為等[23]，限制了病人的運動行為，延長了久坐時間。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人久坐行為的風(fēng)險，對病人提供針對性的健康教育，鼓勵病人避免長時間的久坐行為，以改善病人術(shù)后康復(fù)效果。

3.2 離婚或喪偶的病人更傾向于久坐

本研究結(jié)果顯示，離婚或喪偶是經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人久坐行為發(fā)生的危險因素，離婚或喪偶病人出現(xiàn)久坐行為的風(fēng)險是已婚有配偶病人的7.19倍。與郭海軍等[24]對成年居民的研究結(jié)果一致。原因可能為：有配偶的病人能相對更多地感受到來自家庭和社會的支持，家人鼓勵、提醒甚至與自己一起進(jìn)行運動時，經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人可以通過不同方式從配偶處獲得支持，包括支持開始身體活動、支持身體活動或體力活動信息的共享及身體活動的鼓勵等，病人能從同伴共同的活動中獲得滿足與愉悅，當(dāng)病人感知到來自家人或朋友對其運動方面的支持越多時，進(jìn)行體力活動的積極性就會越高[25]，從而縮短其靜坐時間。此外，離婚或喪偶的病人由于家庭變故加上病情導(dǎo)致的身心不舒適，使其出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良的心理情緒[26]，盡量避免不必要的社交活動，從而更易出現(xiàn)久坐行為。因此，病人家屬和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能提供更多的家庭或社會支持，同時注意評估離婚或喪偶病人的不良心理情緒，給予病人心理輔導(dǎo)，使其樹立正確的生活態(tài)度，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，針對此類病人可開展基于同伴支持的體力活動干預(yù)方案，以鼓勵病人增加體力活動時間，減少病人久坐行為的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

3.3 血漿D-二聚體水平越高的病人久坐風(fēng)險越高

血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解后的特異性產(chǎn)物[27],是反映血栓形成與血栓活性的重要指標(biāo)，同時也是預(yù)測經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后冠心病病人死亡率的新型生物標(biāo)志物[28]。本研究結(jié)果顯示，久坐組病人血漿D-二聚體水平高于非久坐組病人（P＜0.05），說明血漿D-二聚體是經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人久坐行為的獨立危險因素（OR=4.72，P＜0.05），即隨血漿D-二聚體水平的增加，經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人久坐風(fēng)險增加。Acet 等[29]的研究證實，冠心病病人血漿D-二聚體水平與其心功能呈負(fù)相關(guān)。本研究的數(shù)據(jù)分析結(jié)果亦證實了這一結(jié)論。因心功能越差的病人其心臟泵血能力越差，血流瘀滯越嚴(yán)重，從而更易形成血栓，纖維蛋白更易發(fā)生降解，體內(nèi)的D-二聚體水平相對更高。因此，D-二聚體水平高的病人由于其較差的心功能表現(xiàn)，在運動過程中更易出現(xiàn)疲乏、胸悶等癥狀，從而減少其軀體活動量，增加了久坐時間。此外，久坐亦可導(dǎo)致人體血液循環(huán)、血脂等的代謝減慢，使下肢血流減少，增加血脂在體內(nèi)的堆積，從而易形成血栓、引起動脈粥樣硬化等，進(jìn)一步增加經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[21]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人進(jìn)行體力活動干預(yù)方案時，應(yīng)重點關(guān)注血漿D-二聚體水平較高的病人，同時應(yīng)注意降低病人血漿D-二聚體水平以降低病人血栓形成的風(fēng)險，改善病人心功能，從而減少病人靜坐時間。

3.4 TSK-SV Heart 量表中的功能紊亂維度得分越高，越易出現(xiàn)久坐行為

運動恐懼指病人對日常運動康復(fù)活動產(chǎn)生的一種過度的、非理性恐懼的心理現(xiàn)象[30]。本研究結(jié)果顯示，TSK-SV Heart 量表中的功能紊亂維度是經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人久坐行為的危險因素，即功能紊亂評分每增加1 分，經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人久坐行為風(fēng)險增加28%，與王曉旭等[31]的研究結(jié)果一致。分析其原因為：功能紊亂維度評分高的病人在運動過程中可能存在其他合并癥、心慌胸悶不適癥狀、疲勞乏力等問題，這種不適癥狀時刻提醒病人自己的心臟問題比較嚴(yán)重，使其身體變得虛弱，通過避免不必要的運動可以防止其心臟問題的惡化。出現(xiàn)此種問題的原因主要為病人尚未意識到體力活動的益處，不知道正常的體力活動或適度的運動不會給心臟帶來任何負(fù)擔(dān)。此外，由于病人對術(shù)后運動存在認(rèn)知誤區(qū)，缺少開始運動的信心，更加重其對疾病不良癥狀的感知，從而出現(xiàn)運動恐懼與久坐行為的惡性循環(huán)。本研究中154例經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后病人TSK-SV Heart 總分為（40.27±4.68）分，功能紊亂維度得分為（9.23±1.96）分，且69.5%的病人TSK-SV Heart 量表得分＞37 分，處于運動恐懼的高等水平。提示醫(yī)護(hù)人員在加強(qiáng)病人運動相關(guān)健康指導(dǎo)的同時應(yīng)注意對病人的心理評估，針對存在運動恐懼心理的病人加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，協(xié)助其建立良好的心理防御機(jī)制。同時，要加強(qiáng)對此類病人運動過程中的監(jiān)測和指導(dǎo)，降低其運動恐懼水平，從而減少病人久坐行為的發(fā)生。

本研究的局限性在于為橫斷面調(diào)查，不能反映病人在術(shù)后不同階段久坐時間的動態(tài)變化，此外，本研究僅納入1 所醫(yī)院的病人，在樣本的選擇上可能存在偏倚；本研究受時間、樣本量和研究經(jīng)費的限制，僅納入了心功能Ⅰ、Ⅱ級的病人。未來研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，納入多個潛在變量，開展多中心的縱向研究，為制定針對性的久坐行為干預(yù)方案提供參考。