王麗娜，劉 珂

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河南 453003

2010 年，全球約有260 萬患終末期腎臟?。‥SRD）病人需要進(jìn)行替代治療，絕大部分病人選擇腹膜透析（PD）[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國1999 年接受腹膜透析病人為4 380 例，截至2018 年底，增長了近20 倍，高達(dá)86 264 例[2]。體力活動(dòng)是指由骨骼肌產(chǎn)生的任何導(dǎo)致熱量消耗的身體運(yùn)動(dòng)[3]。美國運(yùn)動(dòng)流行病學(xué)專家Blair[4]指出，體力活動(dòng)不足將成為21 世紀(jì)最大的公共衛(wèi)生問題之一。腹膜透析屬于終身治療方式，透析過程中除了排出毒素和多余水分，大分子蛋白質(zhì)也可隨之透出，病人會(huì)日漸感覺疲乏，再加上自身疾病因素的影響，透析病人每日體力活動(dòng)以靜坐為主，體力活動(dòng)普遍較低[5]。近期研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析病人體力活動(dòng)影響因素納入較少[6]，不足以全面闡明體力活動(dòng)相關(guān)機(jī)制。有研究表明，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)透析病人具有積極的健康效益，如機(jī)體攜氧能力[7]、心肺功能[8]、營養(yǎng)狀況[9]、糖耐量水平[10-11]等均可通過運(yùn)動(dòng)得到有效改善。同時(shí)，相關(guān)機(jī)構(gòu)指出，運(yùn)動(dòng)是提高腹膜透析病人體力活動(dòng)水平的有效方法[12]，但國內(nèi)相關(guān)護(hù)理實(shí)踐較少，加上多種因素的影響，實(shí)證結(jié)果不盡相同，有待進(jìn)一步探討。虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）是一種通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)對(duì)真實(shí)世界進(jìn)行模擬的技術(shù)，研究者可借助虛擬鍛煉系統(tǒng)為參與者提供沉浸式交互健康體驗(yàn)[13]。已有研究表明，虛擬現(xiàn)實(shí)鍛煉系統(tǒng)較傳統(tǒng)鍛煉更能激發(fā)大腦興奮性，將其融入運(yùn)動(dòng)中，可有效促進(jìn)不同人群的體力活動(dòng)行為[8]。本研究旨在探討基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的鍛煉干預(yù)模式對(duì)腹膜透析病人體力活動(dòng)的改善效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021 年12 月—2022 年7 月，選取河南省新鄉(xiāng)市某三級(jí)醫(yī)院透析中心76 例腹膜透析病人為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各38 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18 歲；2）能夠在無任何輔助的情況下獨(dú)立行走，無骨骼肌肉系統(tǒng)疾?。?）透析時(shí)間≥3 個(gè)月，病情穩(wěn)定；4）無心血管疾病病史；5）知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在其他重大疾病，如腫瘤、器質(zhì)性心臟病等；2）處于妊娠狀態(tài)；3）存在難以控制的高血壓（≥180/110 mmHg）；4）存在暈車或者眩暈史者；5）同時(shí)進(jìn)行血液透析或準(zhǔn)備腎移植者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）中途不明原因退出；2）中途因自身原因轉(zhuǎn)血液透析或者發(fā)生意外者。兩組腹膜透析病人性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有參與者均簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)通過新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院的倫理委員會(huì)審批同意，編號(hào)：XYLL-20230084。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)鍛煉模式。根據(jù)《我國成人慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的專家共識(shí)》[14]建議進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)。具體如下。

1.2.1.1 運(yùn)動(dòng)類型

1）有氧運(yùn)動(dòng)：散步、慢跑、固定自行車騎行等；2）抗阻運(yùn)動(dòng)：彈力帶運(yùn)動(dòng)；3）靈活性運(yùn)動(dòng)：太極拳、八段錦、韻律操。告知病人避免腹部撞擊或急速增加腹內(nèi)壓的運(yùn)動(dòng)，如仰臥起坐、深蹲等，以防引起透析液滲漏或?qū)Ч芤莆弧?/p>

1.2.1.2 建立微信群并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)視頻打卡

由透析中心的?？谱o(hù)士與研究者共同建立對(duì)照組微信群，要求病人進(jìn)行每日運(yùn)動(dòng)視頻打卡。研究者根據(jù)病人所發(fā)的視頻時(shí)長每4 周進(jìn)行1 次總排名，并給予獎(jiǎng)勵(lì)（無乙醇碘伏、醫(yī)用棉簽、醫(yī)用紗布?jí)K、洗手液等），排名居前10 位的腹透居家所獲得的相關(guān)物品數(shù)量多余之后，滿12 周者將獲得2 次免費(fèi)換管，以此提高參與者配合度。

1.2.1.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間和頻率

運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率根據(jù)Heiwe 等[15]相關(guān)文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析制定，每周3 次，共12 周：前4 周每次15～20 min，中間4 周每次30～45 min，最后4 周每次50～60 min，期間包括每次運(yùn)動(dòng)開始與結(jié)束時(shí)各自5 min的熱身與冷卻時(shí)間。

1.2.1.4 隨訪

每4 周進(jìn)行1 次隨訪，采用微信語音通話、電話、門診的形式。隨訪內(nèi)容：1）運(yùn)動(dòng)期間有沒有身體不舒服的地方；2）運(yùn)動(dòng)期間身上有沒有水腫或者出現(xiàn)透析不充分的情況；3）自從增加身體活動(dòng)，心情跟以前相比怎么樣？

1.2.2 研究組

使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)腹膜透析病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

1.2.2.1 虛擬設(shè)備

本研究所用的虛擬設(shè)備名為“HTC Vive”，HTC Vive是由HTC 與Valve 聯(lián)合開發(fā)的一款虛擬現(xiàn)實(shí)頭盔產(chǎn)品，于2015 年3 月在MWC2015 上發(fā)布。HTC Vive通過1 個(gè)頭戴式顯示器、2 個(gè)單手持控制器、1 個(gè)能于空間內(nèi)同時(shí)追蹤顯示器與控制器的定位系統(tǒng)（Lighthouse）3 個(gè)部分給使用者提供沉浸式體驗(yàn)。本研究中病人需戴頭盔（約1 個(gè)蘋果的重量），雙手各拿1個(gè)手柄，通過虛擬現(xiàn)實(shí)模擬游戲進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

1.2.2.2 建立微信群

1）研究組微信群主要用于預(yù)約虛擬游戲運(yùn)動(dòng)，腹膜透析護(hù)士和研究者每周均會(huì)在群里發(fā)公告，詢問病人可以來院進(jìn)行虛擬游戲運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)的時(shí)間；2）病人每周在群里進(jìn)行運(yùn)動(dòng)打卡，該組病人可把每次運(yùn)動(dòng)的分?jǐn)?shù)記錄發(fā)至群內(nèi)，研究者每個(gè)月會(huì)對(duì)其進(jìn)行分?jǐn)?shù)總排名，并給予獎(jiǎng)勵(lì)（同對(duì)照組）。

1.2.2.3 虛擬游戲運(yùn)動(dòng)干預(yù)

病人需要獨(dú)立完成2 個(gè)虛擬游戲。1）虛擬網(wǎng)球游戲：操作者會(huì)進(jìn)入虛擬體育館，右手手柄會(huì)變?yōu)榫W(wǎng)球拍，此時(shí)需要與虛擬對(duì)手進(jìn)行對(duì)打，打到一個(gè)計(jì)10 分，如果失敗，虛擬對(duì)手將會(huì)鼓勵(lì)操作者，分值達(dá)到260 分即可過關(guān)，該游戲分為初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)3 個(gè)等級(jí)，達(dá)到最低分值可進(jìn)入中級(jí)階段賽程，每個(gè)賽程的時(shí)間和速度不同，后者比前者速度快、時(shí)間久。2）虛擬擊球游戲：操作者的雙手手柄會(huì)分別變?yōu)榧t藍(lán)拳擊手套，包括健身房場景、宇宙空間場景和隧道場景3 種場景，每個(gè)場景需要拳擊的對(duì)象為來自不同方向的紅藍(lán)白心球、紅色橫杠和交叉盾牌。該游戲內(nèi)部設(shè)置了不同的“虛擬拳擊訓(xùn)練教師”，每位教師課程代表了不同的鍛煉速度，越靠后的教師，其訓(xùn)練速度越快，時(shí)間越長（即游戲難度等級(jí)在上升）。3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間、頻率同對(duì)照組。

1.2.2.4 隨訪

隨訪的時(shí)間、形式、內(nèi)容同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組病人均在干預(yù)基線和干預(yù)3 個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 活動(dòng)水平

采用國際體力活動(dòng)量表（IPAQ）中文版短卷評(píng)估干預(yù)前后腹膜透析病人活動(dòng)水平改善情況。該問卷主要包括7 個(gè)問題，是目前最有效、最簡便，也是最快速對(duì)人群進(jìn)行體力活動(dòng)水平評(píng)估的問卷。體力活動(dòng)能量賦值：代謝當(dāng)量（MET）-min/w=MET 值×體力活動(dòng)時(shí)間（min）×每周活動(dòng)的次數(shù)。代謝當(dāng)量值結(jié)果來表示體力活動(dòng)的強(qiáng)度，根據(jù)國際體力活動(dòng)組規(guī)定：個(gè)體體力活動(dòng)根據(jù)代謝當(dāng)量可以分為高、中、低3 個(gè)體力活動(dòng)水平，高水平為各類體力活動(dòng)≥3 d，代謝當(dāng)量值每周至少在1 500 MET-min/w 或3 種體力活動(dòng)合計(jì)≥7 d，且代謝當(dāng)量值每周至少為3 000 MET-min/w；中水平為各類高強(qiáng)度體力活動(dòng)每天至少≥20 min 或每天至少30 min各類中強(qiáng)度和/步行類活動(dòng)，或3種強(qiáng)度體力活動(dòng)合計(jì)≥5 d 且代謝當(dāng)量每周至少在600 MET-min/w；低水平則為不滿足以上條件者。IPAQ 短問卷中，步行的MET 值為3.3，中等強(qiáng)度活動(dòng)賦值4.0 分，高強(qiáng)度活動(dòng)賦值8.0 分[6]。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)能力

根據(jù)腎臟病病人運(yùn)動(dòng)指南，采用6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）距離作為腹膜透析病人運(yùn)動(dòng)能力的測(cè)量指標(biāo)。6MWT 需要在長度為25～30 m 平坦無障礙的走廊內(nèi)測(cè)量病人6 min 行走的最大距離，速度由病人自己控制，這種測(cè)量方法簡單易行且安全性高。當(dāng)6 min步行距離＞450 m，代表運(yùn)動(dòng)能力正常，距離＜150 m表示運(yùn)動(dòng)能力重度減退，150～300 m 表示運(yùn)動(dòng)能力中度減退，＞300～＜450 m 表示運(yùn)動(dòng)能力輕度減退[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用Shapiro-Wilk進(jìn)行數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用成對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后IPAQ 得分比較

干預(yù)前，兩組IPAQ 得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組IPAQ 得分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1、圖1 和圖2。

圖1 干預(yù)前兩組體力活動(dòng)問卷代謝當(dāng)量值比較

圖2 干預(yù)后兩組體力活動(dòng)問卷代謝當(dāng)量值比較

表1 兩組干預(yù)前后IPAQ 得分比較（±s）單位：分

表1 兩組干預(yù)前后IPAQ 得分比較（±s）單位：分

組別研究組對(duì)照組t 值P例數(shù)38 38干預(yù)前372.34±156.05 354.82±150.70 0.500 0.619干預(yù)后709.34±167.73 585.84±147.71 0.262＜0.05 t 值-17.899-9.279 P＜0.001＜0.001

2.2 兩組干預(yù)前后6MWT 距離比較

參與本次步行測(cè)試的病人血壓、呼吸和氧飽和度經(jīng)手環(huán)測(cè)量均在正常范圍內(nèi)，無不良事件發(fā)生。干預(yù)前，兩組6MWT 距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組6MWT 距離均優(yōu)于干預(yù)前，且研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2、圖3、圖4。

圖3 干預(yù)前兩組組間6MWT 比較

圖4 兩組干預(yù)前后組內(nèi)6MWT 比較

表2 兩組干預(yù)前后6MWT距離比較（±s）單位：m

表2 兩組干預(yù)前后6MWT距離比較（±s）單位：m

組別研究組對(duì)照組t 值P例數(shù)38 38干預(yù)前503.30±50.54 494.74±45.74 0.054 0.589干預(yù)后523.30±40.91 502.24±40.83 3.398＜0.001 t 值-8.935-7.380 P＜0.001＜0.001

3 討論

腹膜透析病人體力活動(dòng)影響機(jī)制目前尚未全面闡明。有研究指出，體力活動(dòng)作為一類復(fù)雜的行為，活動(dòng)水平的高低、強(qiáng)度可能與病人的生活方式、認(rèn)知等主觀因素和生理基礎(chǔ)這一前提條件有關(guān)，二者分別在體力活動(dòng)水平和體力活動(dòng)能力中發(fā)揮著重要作用[17]。研究表明，相比同年齡段的健康人群，慢性腎臟病人由于體內(nèi)毒素堆積過多，透析技術(shù)并不能完全逆轉(zhuǎn)毒素對(duì)細(xì)胞神經(jīng)和功能的損傷，再加上骨骼肌肉結(jié)構(gòu)異常和血流動(dòng)力動(dòng)力學(xué)改變引起的功能障礙[6]，透析病人的體力活動(dòng)水平會(huì)因此降低5 個(gè)百分點(diǎn)[18]。Stack 等[19]對(duì)2 264 例腹膜透析病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人的負(fù)性情緒與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)。劉茜[17]研究指出，鍛煉自我效能是除一般人口學(xué)資料外，透析病人最大體力活動(dòng)能力的主要影響因素。杜理平等[6]通過對(duì)腹膜透析病人體力活動(dòng)的研究進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)，體力活動(dòng)影響機(jī)制納入因素存在范圍局限性，有待進(jìn)一步擴(kuò)大。體力活動(dòng)能力是病人身體健康的重要指標(biāo)，生活質(zhì)量的堅(jiān)固基石，而體力活動(dòng)不足則會(huì)增加腎臟病人的全因死亡率[20]。因此，美國生命康復(fù)顧問協(xié)會(huì)（LORAC）[12]、美國腎臟病醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南[21]和美國國家腎臟基金會(huì)腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)[22]工作組提出了腎臟替代治療病人的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和倡議，并表明透析病人體力活動(dòng)水平和能力的系統(tǒng)化干預(yù)、評(píng)估對(duì)減緩腎小球?yàn)V過率（GFR）下降速度和居家康復(fù)治療效果至關(guān)重要[23]。已有研究證實(shí)，透析病人的活動(dòng)水平與能力可通過運(yùn)動(dòng)得到改善[24]。Watanabe 等[24]在一項(xiàng)針對(duì)53 例腹膜透析病人為期6 個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)性研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人的活動(dòng)能力和耐力均得到有效提高。Uchiyama 等[25]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中，所有量表的匯總表明，運(yùn)動(dòng)與生活質(zhì)量顯著相關(guān)。Manfredini等[26]在247 例血液透析和49 例腹膜透析病人多中心研究中指出，與對(duì)照組比較，完成6 個(gè)月步行鍛煉病人的認(rèn)知子量表得分得到了改善。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)維持腹膜透析病人細(xì)胞內(nèi)外水分比率和控制膽固醇水平也具有一定作用[27]。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)對(duì)腹膜透析病人而言是一項(xiàng)安全的護(hù)理干預(yù)措施，但該人群主要居家透析，鍛煉持續(xù)性可能受到多種因素的影響。為提高病人身體活動(dòng)參與度，堅(jiān)持疾病治療和康復(fù)，部分學(xué)者開始嘗試將體力活動(dòng)以另一種新穎模式呈現(xiàn)，即支持個(gè)體積極的生活方式和身體活動(dòng)的“虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)”。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)具有沉浸性、互動(dòng)性、想象性特點(diǎn)，為病人提供了參與到與真實(shí)世界物體和事件相似環(huán)境之中的機(jī)會(huì)[28]。本研究基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，從上肢功能訓(xùn)練、全身靈活性訓(xùn)練進(jìn)行腹膜透析病人體力活動(dòng)干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組病人體力活動(dòng)代謝當(dāng)量值以及6 min 步行距離均優(yōu)于對(duì)照組，提示基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)鍛煉模式可改善腹膜透析病人體力活動(dòng)水平與活動(dòng)能力，且本研究結(jié)果顯示，研究組腹膜透析病人體力活動(dòng)代謝當(dāng)量值和6 min 步行距離數(shù)值變化差異顯著優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了虛擬現(xiàn)實(shí)非沉浸式交互模擬場景鍛煉干預(yù)的可行性。研究顯示，借助任天堂Will Fit Plus 軟件進(jìn)行了為期8 周的血液透析病人虛擬現(xiàn)實(shí)鍛煉干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人的肌肉力量、平衡、柔韌性和身體健康成分（骨骼肌質(zhì)量、體脂率）得到了明顯提高，并且疲勞程度也有所降低[29]。Segura-Ortí 等[28]在為期2 年的虛擬現(xiàn)實(shí)鍛煉研究中也表示，這種干預(yù)可以增強(qiáng)透析病人身體活動(dòng)水平，改善身體機(jī)能和生活質(zhì)量。當(dāng)前虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在我國慢性腎臟病領(lǐng)域并未普及，還存在某些需要技術(shù)完善的地方，除趙俊強(qiáng)等[30]研究所提到的虛擬場景內(nèi)容設(shè)計(jì)方面外，頭盔眼鏡分辨率、動(dòng)作捕捉設(shè)置、設(shè)備串聯(lián)信號(hào)等問題也需要進(jìn)一步改進(jìn)，以減少部分病人因虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境所產(chǎn)生的不良反應(yīng)和訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)卡頓的情況，繼而提高交互效果。

4 小結(jié)

基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的鍛煉模式對(duì)腹膜透析病人體力活動(dòng)水平和活動(dòng)能力具有改善效果，為探討腹膜透析病人運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量提供了理論借鑒依據(jù)，但該研究所納入的樣本量較少，后期研究可適當(dāng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步提高虛擬現(xiàn)實(shí)鍛煉干預(yù)效果在腎臟病臨床實(shí)踐領(lǐng)域中的循證質(zhì)量與推廣價(jià)值。