譚麗姝，王玉吉，黃 燕，2*

1.四川大學華西第二醫(yī)院，四川 610041；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室

隨著經(jīng)濟社會高速發(fā)展，人們生活工作節(jié)奏顯著加快，焦慮人群數(shù)量呈逐步上升趨勢。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2020 年全球有3.74 億例焦慮障礙病人[1]。據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020 年）》數(shù)據(jù)顯示，我國焦慮障礙患病率高達4.98%，位居精神障礙疾病之首。手術(shù)作為生活負性事件中導致焦慮的強烈應激源，圍術(shù)期病人焦慮障礙發(fā)生率高達40%～80%[2-4]。多項研究證實，術(shù)前焦慮將增加病人切口感染風險，延長切口愈合時間；同時引起機體交感神經(jīng)興奮，導致血壓升高及手術(shù)野廣泛滲血、不易止血等不良反應[5-6]。此外，如病人焦慮沒有得到及時確診和干預，會對其生活及工作造成嚴重影響，并將大幅度耗費醫(yī)療資源，焦慮病人其醫(yī)療費用較正常人群增加近9倍[7]。因此，使用合理、可靠的評估工具準確評估手術(shù)病人術(shù)前焦慮狀態(tài)至關(guān)重要。目前，較多研究采用焦慮狀態(tài)-特質(zhì)量表（State-Trait Anxiety Inventory，STAI）對手術(shù)病人進行焦慮狀態(tài)評估，盡管該量表具有良好的信效度，但其為普適性量表，缺乏針對性，難以對手術(shù)病人特異性焦慮狀態(tài)進行準確評估。2005年，Krohne 等[8]研制了手術(shù)特質(zhì)-狀態(tài)焦慮量表（State-Trait Operation Angst，STOA），用于單獨評估手術(shù)前相關(guān)焦慮，該量表分為狀態(tài)焦慮評估量表及特質(zhì)焦慮量表2 個部分，涵蓋了手術(shù)病人術(shù)前焦慮的各方面表現(xiàn)，經(jīng)德國大樣本手術(shù)病人中檢驗，具有較好的信效度。本研究旨在漢化德文版STOA 量表并進行信效度檢驗，形成特異性手術(shù)病人術(shù)前焦慮狀態(tài)評估工具。

1 研究方法

1.1 量表漢化

1.1.1 STOA 量表介紹

STOA 量表是Krohne 教授等[8]于2005 年編制，用于單獨評估手術(shù)相關(guān)焦慮。該量表分為2 部分，第一部分為狀態(tài)焦慮評估量表，包括情感焦慮與認知焦慮各5 個條目，評估與過去相比其焦慮癥狀最近的變化；第二部分為特質(zhì)焦慮量表，共20 個條目，評估與過去相比，其焦慮癥狀一直存在，或者更加焦慮。特質(zhì)焦慮量表根據(jù)指示“當我想到一般的手術(shù)和麻醉時，我擔心……”進行評分。全量表采用Likert 4 級評分：1 分表示完全沒有，2 分表示有一些，3 分表示中等程度，4分表示基本就是這樣。量表總分為各條目分之和，無反向計分，焦慮水平越高得分越高。

1.1.2 量表翻譯

由原作者Krohne 等[8]授權(quán)后，采用Beaton 跨文化調(diào)適指南對STOA 量表進行量表漢化。1）正譯：由2名具有中德雙語背景的語言學教授及外科臨床專家對原量表進行獨立翻譯，形成直譯版本A1 與A2；2）整合：由研究小組對直譯版本進行整合，并對有異議的條目進行逐一討論、修改與表決，在達到研究組組內(nèi)一致認同后，形成整合版本A 和1 份詳細的整合過程書面報告；3）回譯：由2 名未接觸過原量表，具有中德雙語背景的語言學專家（博士）對整合版本A 進行獨立回譯，形成回譯版本B1、B2，回譯完成后，為確保語義表達一致，研究者將兩份回譯稿與原版本進行比較，隨即將回譯形成的STOA 量表通過專家函詢發(fā)送給專家進行評定。

1.1.3 專家評定

按照Beaton 跨文化調(diào)適指南需組織小組討論，本研究邀請10 名專家（2 名心理學教授、2 名主任護師、3名副主任護師及3 名外科醫(yī)生），請專家結(jié)合臨床經(jīng)驗及其專業(yè)知識對中文版整合稿（A）條目語義是否表達清晰、是否符合我國文化背景及是否符合日常語言表達習慣等進行逐一評價。結(jié)合專家意見，課題組組織成員進行討論修改并形成預試驗版STOA。專家納入標準：1）專業(yè)為心理衛(wèi)生、外科學或護理學；2）臨床工作5年及以上；3）具有副高級及以上職稱；4）同意參加本咨詢。

1.1.4 預試驗

于2021 年1 月，便利選取在四川省成都市2 所三級甲等醫(yī)院的骨科、乳腺外科、神經(jīng)外科、胸外科、胃腸外科、婦科6 個科室各10 例，共計60 例擇期手術(shù)病人進行預試驗。并對研究對象進行逐一訪談，確保量表條目語義表達恰當、便于理解，并形成最終版STOA。

1.1.5 遞交書面報告給原著者

將所有翻譯版本、修改意見等書面報告通過郵件發(fā)送給原著者，使得翻譯過程可以被追蹤，確保翻譯過程規(guī)范化。

1.2 量表信效度檢驗

1.2.1 研究對象

采用便利抽樣法抽取四川省成都市2 所三級甲等醫(yī)院2021 年1 月—8 月在骨科、乳腺外科、神經(jīng)外科、胸外科、胃腸外科及婦科選擇符合納入和排除標準的術(shù)前病人。根據(jù)樣本量為條目5～10 倍的標準[9]，考慮20%的失訪，計算得到本研究樣本量為420～840 例，本研究實際調(diào)查研究對象共960 例。納入標準：1）年齡≥18 歲；2）入院行擇期手術(shù)病人；3）有一定的閱讀理解能力；4）自愿參與本研究。排除標準：1）精神障礙者；2）診斷為焦慮癥、抑郁癥等心理疾病病人。本研究已獲得倫理委員會批準，調(diào)查對象均知情同意且自愿參與調(diào)查。

1.2.2 資料收集方法

在術(shù)前12～24 h 內(nèi)，由研究者親自發(fā)放問卷，包括一般資料問卷、STOA 量表及STAI 量表，并向研究對象講解研究目的及意義，告知其正確填寫方法。問卷由研究對象獨立填寫，若研究對象閱讀及填寫問卷存在困難時，則由研究者逐條閱讀條目及選項，待其理解后代填。問卷填寫后當場收回并核查，若出現(xiàn)漏填，立即與研究對象溝通并進行補填。研究期間發(fā)放量表共960 份，有效回收960 份，有效回收率為100%。

1.2.3 項目分析

1）臨界比值法：將960 份問卷根據(jù)得分的高低，將前27%分為高分組，后27%分為低分組，對各條目進行兩獨立樣本t檢驗，若兩組得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），予以保留，反之予以刪除[10]；2）相關(guān)系數(shù)法：運用Pearson 相關(guān)系數(shù)法，若條目相關(guān)系數(shù)＜0.2 予以刪除，反之予以保留[10]。

1.2.4 效度檢驗

1）結(jié)構(gòu)效度：根據(jù)Bartlett's 球形檢驗結(jié)果χ2值有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）及KMO 值＞0.80[11]進行探索性因子分析，保留因子載荷量＞0.4 的條目，刪除＜0.4 的條目及雙載荷(同時在2 個或多個因子上＞0.4 且差值＜0.2)條目[12]；2）內(nèi)容效度：邀請10 位（包含心理衛(wèi)生學、外科學、護理學等領(lǐng)域）專家采用Likert 4 級評分（不相關(guān)計1 分，弱相關(guān)計2 分，比較相關(guān)計3 分，非常相關(guān)計4 分）對條目內(nèi)容進行評價，對存在異議的條目進行批注。經(jīng)過專家評審后，其量化指標為量表內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）及條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI），通常認為I-CVI≥0.78、S-CVI≥0.90 可認為該量表具有良好的內(nèi)容效度[13]；3）效標關(guān)聯(lián)效度：以STAI 為金標準評價STOA 的效標關(guān)聯(lián)效度，采用Spearman 相關(guān)系數(shù)來表示兩者之間的相關(guān)程度，通常認為相關(guān)系數(shù)應達到0.70 以上[14]。

1.2.5 信度檢驗

1）內(nèi)部一致性信度：以Cronbach's α 系數(shù)≥0.70 為標準[15]；2）重測信度：間隔2 周后選取40 例婦科術(shù)前病人進行2 次測量，2 次測量相關(guān)系數(shù)＞0.70 即可[16]；3）折半信度：通過奇偶分半法，計算出奇偶部分總分之間的相關(guān)系數(shù)，由于分半“損失”了測量次數(shù)，使用斯皮爾曼-布朗公式（Spearman-Brown formula）：rxx=2rhh/(1+rhh)進行校正，rhh 為奇偶部分測量總分間的相關(guān)系數(shù)，rxx 為整個量表折半信度的估計值。一般認為折半信度達0.80 以上即可[16]。

1.3 統(tǒng)計學方法

雙人錄入數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0 軟件；采用條目和總分相關(guān)法評估條目同質(zhì)性；采用臨界比值法評估條目鑒別度；采用Cronbach's α 系數(shù)評價各條目間內(nèi)部一致性；采用Pearson 相關(guān)系數(shù)評價重測信度；采用斯皮爾曼-布朗校正公式估計折半信度；采用CVI評價內(nèi)容效度；采用探索性因子分析評價結(jié)構(gòu)效度；采用Spearman 相關(guān)系數(shù)評價校標關(guān)聯(lián)效度。

2 結(jié)果

2.1 項目分析結(jié)果

將960 份量表按照總分進行高低排序，高分組為前260 份；低分組為后260 份。研究結(jié)果顯示，各條目之間的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，各條目得分與總分相關(guān)系數(shù)為0.59～0.80（P＜0.01)，均＞0.200。

2.2 量表漢化及文化調(diào)試結(jié)果

在整合階段針對直譯存有異議的單詞或句子經(jīng)研究小組現(xiàn)場討論進行修改完善，詳見表1。

表1 整合過程中的討論條目

2.3 專家咨詢結(jié)果

根據(jù)專家意見，研究小組進行現(xiàn)場討論、修改、完善，具體修改見表2。課題組根據(jù)意見修改后，并根據(jù)評議結(jié)果計算CVI，形成最終版中文STOA 量表，包括2 個維度、30 個條目，條目數(shù)、序號和維度與原量表一致。

表2 專家評定過程中的討論條目

2.4 量表的效度

2.4.1 內(nèi)容效度

根據(jù)專家函詢結(jié)果，計算出中文版STOA 量表的I-CVI 為0.82～1.00、S-CVI 為0.95。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度

中文版STOA 量表KMO 值為0.98，Bartlett's 球形檢驗的χ2值為21 428.85，P＜0.001，采用主成分分析法及最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進行探索性因子分析，并提取出4 個特征值大于1 的公因子，累計解釋觀測變量總變異的65.78%，詳見表3、表4。STOA 量表的30 個條目可由4 個公因子（狀態(tài)焦慮、特質(zhì)因素、手術(shù)麻醉因素和術(shù)后恢復因素）進行解釋且模型擬合程度尚可。但由于特質(zhì)因素、手術(shù)麻醉因素、術(shù)后恢復因素3 個因子均屬于外在因素引起的習慣性焦慮，因此對量表的命名采用原量表的狀態(tài)焦慮與特質(zhì)焦慮雙因子結(jié)構(gòu)命名。

表3 中文版STOA 量表各條目的因子載荷（n=960）

表4 探索性因子分析結(jié)果

通過AMOS 26.0 軟件對來自新樣本的231 份問卷進行驗證性因子分析。依據(jù)研究假設和量表的4 因子結(jié)構(gòu)，對模型進行擬合效果檢驗。在模型中用雙箭頭表示4 個公因子間的相關(guān)關(guān)系。該模型一共有30 個觀測變量，每個觀測變量只屬于1 個公因子。假定每個觀測變量都有一個測量殘差，并且它們之間是彼此不相關(guān)的。通過固定因子載荷的方法將各潛變量下的第一個觀測變量的因子載荷設置為1，以確定其他3 個潛變量的單位。對STOA 量表進行4 因子模型驗證，但模型擬合程度欠佳。參照修正指數(shù)的意見，增加了e3 和e24、e6 和e28、e17 和e23 之間的路徑，以提升擬合效果。模型結(jié)果顯示：χ2/ν 為2.94,近似均方根誤差（root mean square error of approximation，RMSEA）為0.092,擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness-of-fit index，GFI）為0.739,比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）為0.882,增值適配指數(shù)(incremental fit index，IFI)為0.883，模型擬合程度尚在可接受范圍，結(jié)果詳見圖1。

圖1 修正后的4 因子結(jié)構(gòu)模型

2.4.3 校標關(guān)聯(lián)效度

本研究以金標準STAI 量表為校標，評價STOA量表的準確性及可靠性。STAI 量表中的正向條目均反向計分，確保得分方向一致。計算出STOA 量表的均分（測驗分數(shù)）為（48.71±17.41）分，STAI 量表的均分（標準分數(shù)）為（77.05±21.03）分，兩者之間的相關(guān)系數(shù)為0.71（P＜0.01），表明STOA 量表與STAI 量表總分之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系，即STOA 量表的校標關(guān)聯(lián)效度較好。

2.5 量表的信度

2.5.1 內(nèi)部一致性信度

本研究中STOA 量表包括狀態(tài)焦慮評估、特質(zhì)焦慮評估2 個維度，量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.97，各維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.89，0.96。

2.5.2 重測信度

納入40例婦科術(shù)前病人進行重測信度的檢驗，37例病人按要求在規(guī)定的2 周間隔時間內(nèi)完成了2 次測量。通過計算得出2 次測量分數(shù)之間的相關(guān)系數(shù)為0.86。

2.5.3 折半信度

根據(jù)斯皮爾曼-布朗校正公式估計出該量表的折半信度系數(shù)為0.98，其中奇偶兩部分的相關(guān)系數(shù)為0.95。

3 討論

3.1 中文版STOA 量表各條目區(qū)分度良好

區(qū)分度是反映量表項目分析結(jié)果的重要指標，并通過臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法得以體現(xiàn)。其中臨界比值法用于分析高低分組的研究對象在每個條目上的差異，而相關(guān)系數(shù)法是用于檢驗各條目間的同質(zhì)性。若條目在項目分析中均未達到顯著水平（P＞0.05），表明該條目對高低分的鑒別度不夠及與其他條目的同質(zhì)性較差，即區(qū)分度不好應予以刪除[17]。在本研究中采用臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法結(jié)果均顯示各條目可鑒別不同術(shù)前病人的焦慮水平且與量表的同質(zhì)性較好，各條目予以保留。

3.2 中文版STOA 量表效度良好

內(nèi)容效度是評價測量工具的條目對測量內(nèi)容反映的程度。本研究結(jié)果顯示中文版STOA 量表S-CVI為0.95，I-CVI 為0.82～1.00，表明中文版STOA 量表內(nèi)容效度好，即被測量的真實內(nèi)容和所要測量的內(nèi)容之間的一致性較好。結(jié)構(gòu)效度可反映測量工具內(nèi)在屬性與所要測量的內(nèi)容的吻合程度，常用探索性因子分析[18]，本研究共提取4 個公因子，累計方差貢獻率為65.78%，各條目因子上載荷值區(qū)間為0.492～0.742，表明中文版STOA 具有較好的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。校標關(guān)聯(lián)效度主要反映測量工具與其他權(quán)威的相關(guān)測量工具的關(guān)聯(lián)性。對于校標關(guān)聯(lián)效度的評估，本研究采用STAI 作為校標關(guān)聯(lián)效度的評估工具。STAI 量表是國內(nèi)外測量成年人焦慮程度的黃金標準[19]且運用最多、最成熟的量表。結(jié)果顯示，STOA 量表得分與STAI 量表得分呈中度正相關(guān)（r=0.71，P＜0.01），表明2 個量表在總分間是顯著相關(guān)的，中文版STOA 量表具有良好的校標關(guān)聯(lián)效度。

3.3 中文版STOA 量表信度良好

信度是保證測量工具所測結(jié)果是一致的、穩(wěn)定的及可靠的，信度愈大，其度量的誤差愈小。本研究中，Cronbach's α 系數(shù)及折半信度反映中文版STOA 量表的內(nèi)在信度，重測信度反映其外在信度。通常認為量表的信度系數(shù)達到0.7 以上為可接受范圍，＞0.80 以上則表明該量表信度較好[10]。本研究中，中文版STOA量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.97，特質(zhì)焦慮及狀態(tài)焦慮維度Cronbach's α 系數(shù)分別為0.89,0.96；折半信度系數(shù)為0.98；重測信度系數(shù)為0.86；以上各項指標均達到上述標準，表明中文版STOA 量表具有良好的信度。

3.4 中文版STOA 量表的意義及價值

研究顯示，術(shù)后身心康復與術(shù)前心理應激水平密切相關(guān)，術(shù)前焦慮程度越低，病人術(shù)后康復就越好[20]。采用Beaton 跨文化調(diào)適指南對德文版STOA 量表進行漢化和預調(diào)查，經(jīng)漢化后的中文版STOA 量表包括2 個維度、30 個條目。該量表涵蓋狀態(tài)焦慮與特質(zhì)焦慮兩大維度，能夠較為全面地覆蓋影響病人術(shù)前焦慮的多個方面。為術(shù)前病人提供一種客觀、可靠、經(jīng)濟且有效的心理評估工具，減輕病人及社會經(jīng)濟壓力，為臨床醫(yī)務人員針對高危人群采取針對性措施提供理論依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究嚴格遵循Beaton 跨文化調(diào)適指南和信效度檢驗步驟，形成了中文版STOA 量表。該量表包括2 個維度，共30 個條目，采用Likert 4 級評分法，具有良好的信效度。該量表可以有效地輔助醫(yī)務人員測量術(shù)前病人群體的焦慮水平，為進一步采取臨床干預及效果評估提供參考依據(jù)。