薛芬芬（通信作者），黃美春，關(guān)素琴，陳麗香

1 福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 （福建莆田 351100）；2 福建省莆田市兒童醫(yī)院 （福建莆田 351106）

靜脈通路是臨床搶救危重患兒常用的治療性操作[1]?；純旱纳戆l(fā)育不完善，血管隱匿、細(xì)、彎、短且不夠充盈，心理發(fā)育尚不成熟，畏懼穿刺，容易躁動(dòng)、自制力差、依從性低，導(dǎo)致穿刺難度大、失敗率較高[2]。臨床實(shí)踐指南指出，接受臨床護(hù)士2人各2次靜脈穿刺失敗，則定義為靜脈穿刺困難[3]。困難靜脈通路是指患者體質(zhì)、突發(fā)疾病、治療并發(fā)癥等因素導(dǎo)致患者體表觸不到靜脈或無可視靜脈，從而引起臨床護(hù)理中無法建立靜脈通路的一種特殊狀態(tài)[4-5]。本研究將腋靜脈穿刺結(jié)合積極心理教育的靜療干預(yù)應(yīng)用于困難靜脈通路患兒，探討其對(duì)患兒預(yù)防行為執(zhí)行、困難靜脈穿刺成功的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2021 年10 月于我院就診的196 例困難靜脈通路患兒為研究對(duì)象。按照入組時(shí)間分組，干預(yù)前（2020 年7 月至2020 年12 月）的98 例患兒為對(duì)照組，干預(yù)后（2021 年5—10 月）的98 例患兒為觀察組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[例（%）]

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤10 歲；意識(shí)清楚；接受靜脈輸液的困難靜脈通路患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征和病情不穩(wěn)定；合并嚴(yán)重疾?。缓喜㈧o脈輸液禁忌證。

1.2 方法

對(duì)照組行靜脈輸液過程中接受常規(guī)護(hù)理：輸液前對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)臨床溝通和心理安撫，采用口頭方式向患兒及家屬講解輸液操作步驟、需要共同配合的注意事項(xiàng)等。

觀察組接受腋靜脈穿刺結(jié)合積極心理教育的靜療干預(yù)。（1）成立靜脈輸液治療護(hù)理小組。靜脈輸液治療護(hù)理小組由ICU、血管通路門診、EICU、急診科、骨科、產(chǎn)科、兒科等科室72 名醫(yī)護(hù)人員組成，設(shè)組長1 名和小組長7 名。由靜療護(hù)理小組組織護(hù)士行困難靜脈通路的腋靜脈穿刺結(jié)合積極心理教育干預(yù)。靜脈輸液治療護(hù)理小組的主要職責(zé)如下。臨床操作方面：進(jìn)行靜脈治療適應(yīng)證和禁忌證的評(píng)估；接受靜脈穿刺等靜脈治療護(hù)理會(huì)診；應(yīng)靜脈穿刺困難和高風(fēng)險(xiǎn)靜脈治療要求，行外周靜脈導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管置入和拔除的指導(dǎo)、護(hù)理操作；指導(dǎo)或參與中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)。質(zhì)量控制方面：建立靜脈治療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、過程監(jiān)督體系、效果考核體系及技術(shù)改進(jìn)體系。培訓(xùn)教育方面：制定靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，并參照最新醫(yī)療指南進(jìn)行適時(shí)更新；開展專業(yè)理論學(xué)習(xí)活動(dòng)；培訓(xùn)小組成員提高護(hù)理操作技術(shù)水平，降低靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率；團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行靜脈治療操作技術(shù)和并發(fā)癥發(fā)生知識(shí)的宣教。工作期間每日實(shí)施三級(jí)人力監(jiān)控網(wǎng)，由1 個(gè)靜脈輸液治療護(hù)理小組負(fù)責(zé)，各小組均由組長、高年資和低年資護(hù)理人員組成，分工明確。（2）建立困難靜脈通路策略。困難靜脈通路策略定位為快速、精準(zhǔn)。護(hù)理人員報(bào)告困難靜脈通路患兒后，立即啟動(dòng)緊急綠色通道，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊密合作，患兒入急診室后，在靜脈輸液治療護(hù)理小組指導(dǎo)下快速為患兒建立靜脈通路，包括15～30 ℃進(jìn)針、抽回血、固定等步驟。（3）護(hù)士腋靜脈穿刺技巧培訓(xùn)和鞏固措施。護(hù)士困難靜脈通路腋靜脈穿刺技巧培訓(xùn)和鞏固措施包括4 項(xiàng)。一是專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)：由高年資靜療專業(yè)人員擔(dān)任培訓(xùn)師，開展包括2021 版INS 指南、2017 年靜療標(biāo)準(zhǔn)化程序、兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南、困難靜脈穿刺解決新方案、藥物相關(guān)知識(shí)、人文溝通、護(hù)理禮儀、舒適計(jì)劃、游戲結(jié)合家屬協(xié)同管理等專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)；每月開展1～2 次現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，2 學(xué)時(shí)/次，通過院內(nèi)外現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的形式由培訓(xùn)師對(duì)全組護(hù)士進(jìn)行理論培訓(xùn)；還可通過護(hù)理助手APP、微信公眾號(hào)自主學(xué)習(xí)。二是腋靜脈穿刺技巧學(xué)習(xí)：由高年資靜療專業(yè)人員擔(dān)任培訓(xùn)師，對(duì)護(hù)士開展腋靜脈穿刺技巧的標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)習(xí)和個(gè)體化注意事項(xiàng)學(xué)習(xí)。標(biāo)準(zhǔn)化操作方式為患兒取平臥位，輕拉穿刺側(cè)上臂使外展，屈曲肘部，定位腋靜脈；助手固定患兒，操作者左手拇指、食指固定穿刺處皮膚，根據(jù)腋靜脈定位情況確定進(jìn)針角度，右手執(zhí)針使針頭與皮膚呈角度穿刺，見回血表示進(jìn)入腋靜脈；每月開展1 次現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，1 學(xué)時(shí)/次。三是模擬演練、實(shí)踐和考核：每季度第1 個(gè)月對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行模擬演練培訓(xùn)1 次，包括模擬評(píng)估困難靜脈患兒的血管、模擬了解困難靜脈患兒的心理動(dòng)態(tài)、模擬困難靜脈通路建立和維護(hù)的培訓(xùn)；每季度第2 個(gè)月進(jìn)行床旁真人事件演練和實(shí)踐2 學(xué)時(shí)；每季度第3 個(gè)月對(duì)困難靜脈通路建立理論知識(shí)和實(shí)踐考核1 次。四是護(hù)理安全警示討論和總結(jié)：小組每月召開一次討論會(huì)，對(duì)當(dāng)月困難靜脈留置針管理中存在的問題進(jìn)行討論、分析和總結(jié)。（4）患兒積極心理教育措施。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)患兒實(shí)施積極的心理教育措施：一是從環(huán)境心理學(xué)角度改善困難靜脈通路靜療環(huán)境，使環(huán)境符合兒童心理需求，緩解兒童焦慮情緒；二是從行為心理學(xué)角度告知患兒及其家屬靜脈穿刺前需注意的問題，并向患兒解釋并示范輸液過程中的配合動(dòng)作，使動(dòng)作符合要求，靜脈穿刺前每人每次不少于1 min；三是從心理治療學(xué)角度對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，及時(shí)解答疑問，靜脈穿刺前每人每次不少于1 min，靜脈穿刺后每人不少于3 min；四是從注意力轉(zhuǎn)移角度針對(duì)不同年齡兒童選擇適合的情景游戲、卡通動(dòng)漫等放松方式轉(zhuǎn)移穿刺時(shí)患兒的注意力，緩解其恐懼感、焦慮感和緊張感；五是從積極激勵(lì)角度對(duì)有溝通能力的患兒進(jìn)行鼓勵(lì)，支持其勇敢、自信地應(yīng)對(duì)困難和恐懼；六是從保護(hù)心理學(xué)角度指導(dǎo)患兒家屬穿刺后監(jiān)督患兒的手臂活動(dòng)，在保證安全基礎(chǔ)上避免肢體腫脹，并減少不良事件的發(fā)生，靜脈穿刺后每人每次不少于3 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）靜療護(hù)理質(zhì)量檢查表：包括靜療護(hù)理過程質(zhì)量檢查記錄情況，由研究小組通過檢查記錄評(píng)價(jià)患兒預(yù)防行為執(zhí)行率和護(hù)士困難靜脈穿刺成功率。（2）出院滿意度問卷：出院滿意度評(píng)估采用院內(nèi)自制的包含10 個(gè)條目的問卷，每個(gè)條目0～10 分，滿分100 分。分別對(duì)干預(yù)前和干預(yù)后的98 例患兒家屬進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放并收回問卷98 份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防行為執(zhí)行率

觀察組預(yù)防行為執(zhí)行率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組預(yù)防行為執(zhí)行率比較[例（%）]

2.2 困難靜脈穿刺成功率

觀察組困難靜脈穿刺成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組困難靜脈穿刺成功率比較[例（%）]

2.3 出院滿意度

觀察組出院滿意度評(píng)分（91.40±2.54）分高于對(duì)照組（88.18±2.58）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.254，P＜0.001）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組預(yù)防行為執(zhí)行率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明腋靜脈穿刺結(jié)合積極心理教育的靜療干預(yù)可提高患者的依從性。其原因?yàn)?，靜脈治療是一種侵入性護(hù)理操作，常造成患兒穿刺部位明顯疼痛，使自控能力和認(rèn)知能力未成熟的患兒產(chǎn)生畏懼感，并產(chǎn)生哭鬧、不配合和抵抗行為，增加穿刺難度，以及不良事件的發(fā)生[6-7]。困難靜脈通路反復(fù)穿刺失敗患兒受到反復(fù)疼痛刺激及恐懼刺激，對(duì)靜脈治療執(zhí)行產(chǎn)生陰影，造成惡性循環(huán)。

本研究結(jié)果表明，觀察組困難靜脈穿刺成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明腋靜脈穿刺結(jié)合積極心理教育的靜療干預(yù)可提高困難靜脈穿刺成功率。其原因?yàn)?，靜脈輸液穿刺部位較多，如小兒可選擇頭皮靜脈中的額上靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈等，手背或前臂的淺靜脈，中心靜脈穿刺可選擇鎖骨下靜脈，深靜脈置管可選擇肘正中靜脈穿刺、股靜脈穿刺等，但護(hù)士平時(shí)操作多以頭皮靜脈、手背或前臂淺靜脈為主，遇到無可視淺靜脈的困難靜脈通路患兒時(shí)，缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，業(yè)務(wù)不熟練，可出現(xiàn)選擇穿刺部位和穿刺方法不當(dāng)，加劇精神緊張、手心發(fā)顫，導(dǎo)致穿刺失敗率較高。通過腋靜脈穿刺培訓(xùn)，加強(qiáng)全體護(hù)士腋靜脈穿刺技術(shù)的學(xué)習(xí)，并將腋靜脈穿刺技術(shù)運(yùn)用于困難靜脈通路患者，提高了穿刺成功率。腋靜脈位置較淺靜脈深，并具有管壁厚、管徑粗且直、充盈度好、位置固定、血液流暢性佳等優(yōu)點(diǎn)，不僅可大幅提升穿刺成功率，節(jié)約搶救時(shí)間，還可輸注濃度較高的藥物，所處位置也不易被患兒抓碰，安全性較高；同時(shí)還可減少靜脈炎、堵管、外滲等并發(fā)癥，從而延長留置管的留置時(shí)間，減輕患兒痛苦[8]。干預(yù)過程中，護(hù)士需要專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)、腋靜脈穿刺技巧學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)模擬演練實(shí)踐和考核、安全警示討論和總結(jié)等，不斷鞏固學(xué)習(xí)成果，提高靜脈穿刺技巧，使其從短期記憶轉(zhuǎn)化為長期技能。對(duì)于疑難案例，借助三級(jí)人力監(jiān)控網(wǎng)和各靜脈輸液治療護(hù)理小組相結(jié)合的團(tuán)隊(duì)合作力量，及時(shí)、有效地解決。

本研究結(jié)果顯示，觀察組出院滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），提示腋靜脈穿刺結(jié)合積極心理教育的靜療干預(yù)可提高患兒出院滿意度。其原因?yàn)?，良好的積極心理教育干預(yù)后，融入護(hù)理人文關(guān)懷，提升了就醫(yī)的社會(huì)環(huán)境和人文環(huán)境滿意度。對(duì)護(hù)士進(jìn)行困難靜脈通路腋靜脈穿刺干預(yù)培訓(xùn)后，提高了護(hù)士的穿刺技巧和穿刺成功率，為患兒提供了優(yōu)質(zhì)的臨床護(hù)理，取得了患兒和家屬的信任[9]。

綜上所述，腋靜脈穿刺結(jié)合積極心理教育的靜療干預(yù)可提高困難靜脈通路患兒的預(yù)防行為執(zhí)行率、困難靜脈穿刺成功率和出院滿意度。本研究對(duì)照組選擇非隨機(jī)、非同期的對(duì)照，對(duì)結(jié)論可靠性可能有一定影響，今后將進(jìn)行進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。