武利鳳，李穎，王立華，季玉潔

1 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 （天津 300021）；2 天津市環(huán)湖醫(yī)院 （天津 300060）

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是一種原發(fā)性、非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，常見(jiàn)于高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化患者，一般通過(guò)手術(shù)減輕或去除出血性腦損害，恢復(fù)正常的腦功能[1-2]。ICH 患者出血部位約80%在大腦半球，病死率較高，其發(fā)病與多種心腦血管疾病因素有關(guān)。ICH 患者一般無(wú)前驅(qū)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為頭暈、頭痛及肢體無(wú)力等，病情嚴(yán)重程度與出血部位、出血量及并發(fā)癥有關(guān)[3-4]。基于ACTED 的康復(fù)護(hù)理模式能夠滿足ICH 患者術(shù)后康復(fù)過(guò)程中的復(fù)雜需求，包括評(píng)估影響康復(fù)預(yù)后因素A（assessment）、以患者為中心的康復(fù)模式C（patient-centered rehabilitation model）、多因素干預(yù)T（treatment）、康復(fù)效果評(píng)價(jià)E（evaluation）、院外延續(xù)康復(fù)D（discharge）5 個(gè)部分，在改善術(shù)后生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)功能等方面具有較好效果[5]。神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）屬于低頻電療法的一種，工作原理是利用神經(jīng)細(xì)胞的電興奮性，通過(guò)脈沖電流刺激神經(jīng)使肌肉收縮，從而促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能恢復(fù)[6]。本研究探討了基于ACTED 的康復(fù)護(hù)理模式配合神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦出血手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)、再出血率及神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2022 年7 月我院收治的92 例腦出血患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各46 例。兩組年齡、性別、出血量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1?；颊呒捌浼覍倬栽竻⑴c本研究，并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 等影像學(xué)檢查，符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》[7]中ICH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均采用同一術(shù)式。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾病；未錄入重要基本信息；合并重要器官衰竭癥；合并腦部腫瘤；既往有精神病史，無(wú)法正常配合治療。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)：做好準(zhǔn)備工作之后，接通電源，開(kāi)啟神經(jīng)肌肉電刺激儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：外周神經(jīng)叢刺激儀4892098），確認(rèn)A、B、C 輸出為0。治療前，叮囑患者不可任意挪動(dòng)身體或拉扯電極線，以免引發(fā)電擊危險(xiǎn)。選定治療部位并貼好電極片，根據(jù)患者具體狀況調(diào)節(jié)治療頻率、時(shí)間和波形等，調(diào)節(jié)輸出強(qiáng)度直至觸摸患者肌肉感到跳動(dòng)，結(jié)束后按下復(fù)位鍵，將輸出強(qiáng)度調(diào)節(jié)為0，取下電極片，關(guān)閉電源，完成治療。治療結(jié)束后詢問(wèn)患者感受，有無(wú)身體不適。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于ACTED 的康復(fù)護(hù)理模式護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。（1）評(píng)估影響康復(fù)預(yù)后因素A：使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩選表[8]（blaylock risk assessment screen scale，BRASS）對(duì)患者的術(shù)后狀況進(jìn)行評(píng)估，篩選出需進(jìn)行干預(yù)部分（如預(yù)防術(shù)后再出血、長(zhǎng)期昏迷應(yīng)注意預(yù)防褥瘡和墜積性肺炎），了解患者的具體需求，進(jìn)行總結(jié)記錄。并根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者建立個(gè)人需求分級(jí)健康檔案。（2）以患者為中心的康復(fù)模式C：密切關(guān)注患者心理變化，主治醫(yī)師依據(jù)患者病情和需求分級(jí)健康檔案內(nèi)容，同患者及家屬進(jìn)行分析討論，并制定出院計(jì)劃書(shū)，列出具體任務(wù)及康復(fù)目標(biāo)，如神經(jīng)功能恢復(fù)到一定程度，即可進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療，并進(jìn)行適當(dāng)按摩。（3）多因素干預(yù)T：與患者及家屬建立良好關(guān)系，保持良好溝通，可使患者病情穩(wěn)定，并及時(shí)了解患者需求。加強(qiáng)對(duì)家屬的培訓(xùn)和支持，指導(dǎo)家屬掌握日常照護(hù)患者技能、醫(yī)院復(fù)診流程、識(shí)別需要緊急就醫(yī)的異常情況。為患者制定健康監(jiān)測(cè)計(jì)劃，持續(xù)進(jìn)行腦血管、血液、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)，確保其身體狀況穩(wěn)定，且需更加關(guān)注患者的痛苦反射，及時(shí)跟蹤其體溫升高和病情變化。為患者設(shè)計(jì)個(gè)性化照護(hù)方案及康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，如進(jìn)行床上訓(xùn)練、手指康復(fù)、語(yǔ)言康復(fù)等，并進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，減少患者出現(xiàn)疼痛、煩躁等不良感覺(jué)，如給予患者丙泊酚等藥物或舒緩的音樂(lè)，以減輕患者的痛苦，穩(wěn)定患者情緒，減少血壓波動(dòng)。（4）康復(fù)效果評(píng)價(jià)E：根據(jù)患者具體情況評(píng)估其出院計(jì)劃的有效性。（5）院外延續(xù)康復(fù)D：定期開(kāi)展線上健康講堂課程，每次通過(guò)微信群授課0.5 h，或制作關(guān)于腦出血的教育短片，督促患者及家屬進(jìn)行學(xué)習(xí)，并創(chuàng)建共同微信群，由腦外科主治醫(yī)師通過(guò)微信群為患者及家屬提供長(zhǎng)期護(hù)理咨詢服務(wù)，解答其關(guān)于腦出血術(shù)后照護(hù)的相關(guān)問(wèn)題。

兩組組均持續(xù)干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）在干預(yù)前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表[9]（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)估患者神經(jīng)功能，總分42 分，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能越差。利用格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）指數(shù)評(píng)估患者的昏迷程度，滿分15 分，評(píng)分越高表示昏迷程度越輕。（2）在干預(yù)前后運(yùn)用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）[10]中的心理、生理及社會(huì)適應(yīng)性等3 方面評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，每項(xiàng)滿分100 分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。（3）以腦部CT 檢查結(jié)果為準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后再出血率，再出血率=出血病例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、下肢靜脈血栓、墜積性肺炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中年齡、NIHSS 評(píng)分、GCS 指數(shù)等計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)。性別、術(shù)后再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS 評(píng)分、GCS 指數(shù)比較

干預(yù)前，兩組NIHSS 評(píng)分、GCS 指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，GCS 指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組NIHSS 評(píng)分、GCS 指數(shù)比較（分，±s）

表2 兩組NIHSS 評(píng)分、GCS 指數(shù)比較（分，±s）

注：NIHSS 為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表，GCS 為格拉斯哥昏迷指數(shù)

組別 例數(shù)NIHSS 評(píng)分GCS 指數(shù)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組 46 17.53±2.18 9.96±1.78 9.14±1.26 12.91±2.37對(duì)照組 46 16.87±2.24 12.57±2.82 8.89±1.57 10.44±2.93 t 1.4325.3080.8424.445 P 0.156＜0.0010.402＜0.001

2.2 兩組GQOLI-74 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組心理、生理及社會(huì)適應(yīng)性評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組心理、生理及社會(huì)適應(yīng)性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組GQOLI-74 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組GQOLI-74 評(píng)分比較（分，±s）

注：GQOLI-74 為生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷

組別例數(shù)心理干預(yù)前干預(yù)后觀察組4659.13±6.8678.72±8.99對(duì)照組4660.37±7.5970.58±9.52 t 0.8224.216 P 0.413＜0.001組別例數(shù)生理干預(yù)前干預(yù)后觀察組4658.12±6.46 82.31±11.13對(duì)照組4657.96±6.7170.56±9.55 t 0.1175.434 P 0.908＜0.001組別例數(shù)社會(huì)適應(yīng)性干預(yù)前干預(yù)后觀察組4660.01±9.1385.33±9.11對(duì)照組4659.86±8.9373.72±9.51 t 0.0805.979 P 0.937＜0.001

2.3 兩組術(shù)后再出血率比較

干預(yù)后，觀察組術(shù)后再出血率（6.52%）低于對(duì)照組（23.91%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

ICH 是指原發(fā)性、非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血，病因復(fù)雜多樣，特別是伴有高血壓、腦血管畸形、腦淀粉樣血管病等原發(fā)病的患者極易發(fā)生ICH，且其發(fā)病急，病死率高，對(duì)患者生命安全造成了極大影響[11]。ICH 患者的臨床治療原則為防治繼續(xù)出血，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救其生命，降低死亡率、殘疾率和疾病復(fù)發(fā)率。當(dāng)患者病情危重致顱內(nèi)壓過(guò)高且內(nèi)科保守治療效果不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療，并對(duì)術(shù)后ICH 患者進(jìn)行良好護(hù)理，幫助其康復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，加快出院進(jìn)程[12]。而常規(guī)護(hù)理過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)法充分滿足ICH 患者術(shù)后護(hù)理需求?；贏CTED 的康復(fù)護(hù)理模式可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果為ICH 患者建立個(gè)人需求分級(jí)健康檔案，用科學(xué)有效的方法給予患者術(shù)后康復(fù)、情緒指引、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、病情監(jiān)測(cè)等方面的指導(dǎo)，有利于患者疾病恢復(fù)，同時(shí)提高其術(shù)后生活質(zhì)量[13]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，GCS 指數(shù)高于對(duì)照組。分析原因?yàn)?，基于ACTED 的康復(fù)護(hù)理模式聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)可全面掌握患者的健康狀況及心理狀態(tài)，預(yù)先對(duì)其術(shù)后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩選，制定干預(yù)目標(biāo)進(jìn)行神經(jīng)功能康復(fù)治療，進(jìn)行床上訓(xùn)練、手指康復(fù)、語(yǔ)言康復(fù)等，并通過(guò)神經(jīng)肌肉電刺激提高神經(jīng)功能恢復(fù)效果，減輕患者昏迷程度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組心理、生理及社會(huì)適應(yīng)性評(píng)分均高于對(duì)照組。其原因?yàn)榛贏CTED 的康復(fù)護(hù)理模式通過(guò)健康教育等形式，增加了與患者的交流溝通，提高了患者及家屬對(duì)ICH 的認(rèn)知度和重視度，且給與其更多心理支持，提高了患者的配合護(hù)理積極度，且指導(dǎo)家屬?gòu)呐员O(jiān)督護(hù)理，改善了患者的遵醫(yī)行為，從而提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量與社會(huì)適應(yīng)性，加快康復(fù)進(jìn)程。干預(yù)后，觀察組術(shù)后再出血率低于對(duì)照組，可能是由于觀察組給予ICH 患者丙泊酚等藥物治療或舒緩音樂(lè)干預(yù)，可減輕患者痛苦，穩(wěn)定情緒，減少血壓波動(dòng)，從而降低了術(shù)后再出血率。

綜上所述，基于ACTED 的康復(fù)護(hù)理模式聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)可有效改善ICH 手術(shù)患者的神經(jīng)功能，降低術(shù)后再出血率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。