李愛琴，陳洪英，楊靜靜，李利菊

浙江省臺州醫(yī)院 （浙江臺州 317000）

ICU 是收治全院危重癥患者的科室，具有侵入性操作多、住院時間長、患者一般情況差及病情危重等特點，目前已成為醫(yī)院感染發(fā)生率最高的科室之一[1-2]。無創(chuàng)呼吸機是臨床常用的醫(yī)療設(shè)備，可以為機械通氣患者提供通氣支持。相較于有創(chuàng)（氣管切開或氣管內(nèi)插管）機械通氣，行無創(chuàng)呼吸機機械通氣患者需保持一定的正壓才能進行通氣，很多患者合并意識不清，可能存在一定程度的反流誤吸，容易導(dǎo)致口咽部的分泌物及反流誤吸物進入下呼吸道，進而引發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquired pneumonia，HAP）[3-4]。目前，國內(nèi)外關(guān)于有創(chuàng)機械通氣患者HAP 致病菌分布與危險因素的研究較多，而關(guān)于ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者HAP 的致病菌分布與危險因素的研究較少[5-6]。本研究選取ICU 使用無創(chuàng)呼吸機行機械通氣治療的老年患者，重點對患者的HAP 病原菌分布特點及危險因素進行分析，旨在為做好ICU 行無創(chuàng)呼吸機機械通氣治療老年患者HAP的防治工作提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2022 年6 月于我院ICU 使用無創(chuàng)呼吸機行機械通氣治療的491 例老年患者的臨床資料，其中男299 例，女192 例；年齡60～88 歲，平均（69.03±10.27）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷與治療指南》（2018 年版）[7]中的HAP 標(biāo)準(zhǔn)；在ICU 使用無創(chuàng)呼吸機行機械通氣；年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：無創(chuàng)呼吸機通氣時間＜48 h；存在有創(chuàng)（氣管插管或氣管切開）機械通氣治療病史；服用免疫抑制藥物或合并免疫系統(tǒng)疾??；無法明確HAP 致病菌；住院期間死亡或自行出院；本研究涉及的相關(guān)資料不全。

1.2 方法

所有患者均使用飛利浦公司生產(chǎn)的BiPAP A30 型無創(chuàng)呼吸機進行無創(chuàng)呼吸機機械通氣，回顧性分析ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣患者的臨床資料，相關(guān)指標(biāo)包括患者的年齡、性別、是否存在意識不清、入住ICU 的時間、無創(chuàng)呼吸機機械通氣時間、急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health，APACHE）Ⅱ 評分、是否存在反流或誤吸、治療中是否有侵入性操作、人血白蛋白、是否罹患糖尿病、是否罹患高血壓、使用抗生素種類、是否應(yīng)用抑酸劑、機械通氣期間每日口腔清潔及更換機械通氣管路間隔時間等。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣患者的HAP 發(fā)生情況，使用一次性無菌吸痰管吸取發(fā)生HAP 患者的下呼吸道分泌物置于無菌試管，送檢驗科使用梅里埃生物公司生產(chǎn)的VITEK MS 型微生檢測系統(tǒng)對細(xì)菌種類進行鑒定。

對可能影響ICU 患者發(fā)生HAP 的指標(biāo)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以率表示，用描述性統(tǒng)計學(xué)方法對無創(chuàng)通氣患者HAP 病原菌分布進行分析，危險因素的分析分別采用χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣患者HAP 發(fā)生情況及病原菌分布

491 例ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者中，發(fā)生HAP 42 例，HAP 發(fā)生率為8.55%。從42 例發(fā)生HAP 的無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者的下呼吸道分泌物中，分離培養(yǎng)出59 株病原菌，其中，革蘭陽性菌有16 株（占27.12%）、革蘭陰性菌有31 株（占52.54%）、真菌有12 株（占20.34 %），病原菌具體分布情況見表1。

表1 ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣患者HAP 病原菌分布

2.2 導(dǎo)致ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者發(fā)生HAP 的單因素分析

HAP 組和非HAP 組性別及是否罹患高血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；HAP 組和非HAP 組年齡、是否存在意識不清、入住ICU 時間、無創(chuàng)呼吸機機械通氣時間、APACHE Ⅱ評分、是否存在反流或誤吸、治療中是否有侵入性操作、人血白蛋白、是否罹患糖尿病、使用抗生素種類、是否應(yīng)用抑酸劑、機械通氣期間每日口腔清潔及更換機械通氣管路間隔時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 導(dǎo)致ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣患者發(fā)生HAP 的單因素分析[例（%）]

2.3 導(dǎo)致ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣患者發(fā)生HAP的多因素Logistic 回歸分析

以ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者發(fā)生HAP 為因變量，以導(dǎo)致ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者發(fā)生的HAP 單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)（年齡、是否存在意識不清、入住ICU時間、無創(chuàng)呼吸機機械通氣時間、APACHE Ⅱ評分、是否存在反流或誤吸、治療中是否有侵入性操作、人血白蛋白、是否罹患糖尿病、使用抗生素種類、是否應(yīng)用抑酸劑、機械通氣期間每日口腔清潔及更換機械通氣管路間隔時間）為自變量，賦值后帶入條件后退法構(gòu)建的多因素Logistic回歸分析方程（P＞0.05作為剔除標(biāo)準(zhǔn)），結(jié)果顯示，年齡＞70 歲、無創(chuàng)呼吸機機械通氣時間＞7 d、APACHE Ⅱ評分＞18 分、存在反流或誤吸及治療中有侵入性操作等是導(dǎo)致ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者發(fā)生HAP 的危險因素（OR＞1，P＜0.05），而機械通氣期間每日口腔清潔及更換通氣管路間隔時間≤72 h 是避免ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者發(fā)生HAP 的保護性因素（OR＜1，P＜0.05），見表3。

表3 導(dǎo)致ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣患者發(fā)生HAP 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

在《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》（2018 年版）[7]中，仍將呼吸機相關(guān)肺炎作為HAP 的一種特殊類型，相對于年輕患者，老年患者具有自身基礎(chǔ)疾病多、免疫能力差及全身各臟器功能顯著衰退等特點，對外界病原菌的抵抗力偏低，其HAP 發(fā)生率較高[8-9]。目前，我國HAP 的發(fā)生率及病死率均呈不斷升高的趨勢[10]，ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者一旦罹患HAP，不僅會給ICU 住院患者帶來巨大的身心痛苦，降低患者轉(zhuǎn)入普通病房的概率，還會顯著延長其住院時間，增加住院花費，甚至造成患者死亡[11-12]。

有研究表明，加拿大及美國的HAP 發(fā)生率為0.5%～1.0%，我國的HAP 發(fā)生率約為1.5%，而ICU 的醫(yī)院感染發(fā)生率是其他科室的3～5 倍[8，10]。洪躍玲等[4]對呼吸科住院的無創(chuàng)呼吸機機械通氣患者進行研究發(fā)現(xiàn)，其HAP 發(fā)生率為3.4%。本研究491 例ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者的HAP發(fā)生率為8.55%，略高于洪躍玲等[4]的研究，這可能與本研究選取的研究對象均為ICU 住院老年患者有關(guān)。

明確ICU 住院的無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者HAP 的致病菌分布特點，可以為實施針對性干預(yù)與選取敏感抗菌藥物提供依據(jù)[13]。本研究42 例發(fā)生HAP 的無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者的下呼吸道分泌物中，分離培養(yǎng)出58 株病原菌，提示部分ICU無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者存在多種病原菌的混合感染，其中革蘭陰性菌所占比例（52.54%）最高，真菌也有一定的比例（占20.34%），這與鄭凌等[2]對呼吸科住院患者進行研究結(jié)果類似。

ICU 使用無創(chuàng)呼吸機行無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者的HAP，可能是在多種因素共同作用下發(fā)生，通過明確ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者HAP的危險因素，能夠為實施針對性干預(yù)提供依據(jù)。通過進行多因素Logistic回歸分析，能排除相關(guān)混雜因素的影響，本研究單因素與多因素Logistic回歸分析篩選出ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者發(fā)生HAP 的危險因素包括年齡＞70 歲、無創(chuàng)呼吸機機械通氣時間＞7 d、APACHE Ⅱ評分＞18 分、存在反流或誤吸及治療中有侵入性操作，而避免ICU無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者發(fā)生HAP 的保護性因素包括機械通氣期間每日口腔清潔及更換通氣管路間隔時間≤72 h。提示，伴隨ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者年齡的增加，其自身身體機能及對外界病原菌的抵抗力進一步下降；較長的無創(chuàng)呼吸機機械通氣時間，會顯著增加患者被外界病原菌感染的概率；較高的APACHE Ⅱ評分說明患者的病情較為危重，對外界病原菌的抵抗力明顯降低；治療中的有創(chuàng)操作會導(dǎo)致機體被外界病原菌感染概率明顯增加；反流誤吸物會對下呼吸道造成嚴(yán)重的損傷，這些均會導(dǎo)致患者HAP 的發(fā)生率更高。無創(chuàng)呼吸機機械通氣期間每日口腔清潔，能夠顯著改善患者的口腔衛(wèi)生狀況，經(jīng)常更換呼吸管路，能夠降低呼吸管路被細(xì)菌污染的概率，這些均會導(dǎo)致患者的HAP 發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，ICU 使用無創(chuàng)呼吸機行無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者的HAP 發(fā)生率較高，部分患者存在多種病原菌的混合感染，革蘭陰性菌為其主要致病菌；HAP 的發(fā)生與患者的年齡、無創(chuàng)呼吸機機械通氣時間、APACHE Ⅱ評分、是否存在反流或誤吸及治療中是否有侵入性操、機械通氣期間口腔清潔及更換通氣管路間隔時間等多種因素有關(guān)，臨床應(yīng)引起重視。然而，受限于現(xiàn)有研究條件及樣本量，為明確ICU 無創(chuàng)呼吸機機械通氣老年患者HAP 的致病菌分布特點與危險因素，仍需進行多中心、大樣本及更深入的研究。