陳曉健

福建省漳平市醫(yī)院 （福建漳平 364400）

輸尿管結(jié)石是患者腎結(jié)石從體內(nèi)向外排出過程中，受阻于輸尿管狹窄處，結(jié)石長期累積逐漸變大，臨床多表現(xiàn)為腎絞痛、血尿、腎積水等，若不及時(shí)清除，會(huì)嚴(yán)重影響患者腎功能，增加尿毒癥、膿腎等風(fēng)險(xiǎn)，甚至引發(fā)感染性休克[1]。早期結(jié)石較小，可通過飲水、藥物或體外沖擊波治療排出結(jié)石；對于較大結(jié)石，臨床一般采取手術(shù)治療。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)因術(shù)中存在腎穿刺，對腎組織具有一定損傷，且術(shù)后切口易感染，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，不利于預(yù)后恢復(fù)[2]。有研究表明，經(jīng)尿道入路對輸尿管結(jié)石的碎石效果更佳，患者應(yīng)激反應(yīng)較弱，能明顯改善預(yù)后[3]。唐炯等[4]發(fā)現(xiàn)鈥激光碎石術(shù)比傳統(tǒng)氣壓彈道碎石術(shù)對輸尿管結(jié)石的清除率更具優(yōu)勢，且能縮短住院時(shí)間，改善腎功能?；诖?，為進(jìn)一步提高輸尿管結(jié)石患者手術(shù)治療效果，本研究旨在探索輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URSL）對輸尿管結(jié)石患者疼痛應(yīng)激、腎功能及術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年5 月至2022 年4 月我院收治的128 例輸尿管結(jié)石患者資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分組，行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療患者為對照組（63 例），行FURSL 治療患者為試驗(yàn)組（65 例）。兩組年齡、性別、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為輸尿管結(jié)石，且保守排石治療無效，評估需進(jìn)行手術(shù)；臨床資料及手術(shù)資料完備，無經(jīng)皮腎鏡手術(shù)或FURSL 術(shù)禁忌證，無暈針史，麻醉耐受；入組前生命體征平穩(wěn)，炎性指標(biāo)正常且意識(shí)清晰；術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，可繼續(xù)配合量表填寫工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管狹窄或畸形，不便軟鏡進(jìn)入擴(kuò)張；先天性泌尿系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)炎癥或尿源性膿毒血癥；術(shù)后生存質(zhì)量差，經(jīng)評估具有其他復(fù)雜性病變，不適宜參與臨床研究；合并心、肺、腎或凝血功能障礙；精神障礙或臨床資料不全。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械

輸尿管腎鏡（德國WOLF）；輸尿管腎鏡配套手術(shù)器械（杭州康亞醫(yī)療器械有限公司）包括活檢鉗、取石鉗、異物鉗、抓鉗、套石籃；EMS 氣壓彈道碎石系統(tǒng)（北京安和加利爾科技有限公司）包括系統(tǒng)控制單元、臺(tái)車、超聲手柄、中空探針、氣壓彈道手柄、實(shí)芯探針、結(jié)石收集器、腳踏開關(guān)；一次性電子輸尿管軟鏡（廣州瑞派醫(yī)療器械有限公司）；鈥激光治療儀（廣州市普東醫(yī)療設(shè)備股份有限公司）包括激光器、激光電源、循環(huán)水冷系統(tǒng)、FEP550 傳導(dǎo)光纖、控制系統(tǒng)、安全防護(hù)裝置系統(tǒng)、HRF-HD3NX 腳踏開關(guān)；一次性使用輸尿管軟鏡取石套件（波士頓科學(xué)公司）。

1.2.2 治療方法

對照組予以經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉后，通過X 線或B 超檢查等影像學(xué)定位，選取腎盞穿刺點(diǎn)及路徑，微創(chuàng)切口約1 cm，逐級擴(kuò)張通道，穿刺進(jìn)入腎臟，在腎鏡下確定結(jié)石數(shù)量、大小、分布等基本情況。沿導(dǎo)絲引入氣壓彈道碎石探針，依據(jù)結(jié)石大小調(diào)整腔內(nèi)氣壓彈道碎石機(jī)壓力、脈沖模式，依次擊碎結(jié)石。較大結(jié)石用取石鉗取出，以0.9%氯化鈉溶液沖洗膀胱，放置輸尿管導(dǎo)管，逐層縫合切口，清理手術(shù)窗。

試驗(yàn)組予以FURSL 治療?；颊呷〗厥唬措p腿張開呈90°，以軟墊等墊高踝部6～8 cm，行全身麻醉處理；經(jīng)由尿道置入輸尿管硬鏡，在圖像引導(dǎo)下抵達(dá)輸尿管結(jié)石部位，再沿導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡鞘作為軟鏡入路通道，將輸尿管軟鏡放置鏡鞘中，注入0.9%氯化鈉溶液沖洗受損毛細(xì)血管，確定結(jié)石部位，沿通道置入鈥激光傳導(dǎo)光纖。根據(jù)結(jié)石情況設(shè)置激光功率，碎石，以0.9%氯化鈉溶液徹底清洗膀胱部位，放置雙J 管，清理手術(shù)窗。

兩組均治療至出院，追蹤隨訪1 年。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）應(yīng)激指標(biāo)：分別于手術(shù)前、術(shù)后24 h，取患者清晨空腹靜脈血3～5 ml 于抗凝管中，靜置0.5 h，以3 000 r/min 離心15 min，取上層血清。使用FC 檢測試劑盒（廣西艾珉生物科技有限公司）檢測血清皮質(zhì)醇（free cortisol，F(xiàn)C）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）；采用黃嘌呤氧化法檢測超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平；采用硫代巴比妥酸法檢測丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，試劑盒均來自南京建成生物工程研究所。（2）疼痛程度：應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]評估兩組術(shù)后6、12、24 h 疼痛程度，取一刻度尺，根據(jù)患者主訴進(jìn)行評估，分值為0～10 分，評分越高表示患者疼痛程度越高。（3）腎功能：分別于手術(shù)前、術(shù)后4 周，抽取患者清晨空腹靜脈血3 ～5 ml 于抗凝管中，靜置0.5 h，以3 000 r/min離心15 min，取上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司）檢測血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平；采用膠乳免疫比濁法，使用胱抑素C測定試劑盒（北京丹大生物科技有限公司）測定血清胱抑素C（cystatin C，CysC）水平。（4）術(shù)后恢復(fù)：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后4 周結(jié)石清除率、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間。（5）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括持續(xù)性尿血、尿路感染、下肢靜脈血栓、便秘等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行方差分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組FC、NE、SOD、MDA 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，兩組FC、NE、SOD 水平均下降，試驗(yàn)組FC、NE 水平均低于對照組，SOD 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組MDA 水平均上升，試驗(yàn)組較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；FC 為血清皮質(zhì)醇，NE 為去甲腎上腺素，SOD 為超氧化物歧化酶，MDA 為丙二醛

組別例數(shù)FC（μg/L）NE（μg/L）術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h試驗(yàn)組 65 115.74±10.56 76.18±8.96a 61.75±6.38 41.22±4.23a對照組 63 117.22±9.84 82.31±8.27a 63.30±7.14 45.95±4.35a t 0.820 4.0191.296 6.237 P 0.414＜0.0010.197＜0.001組別例數(shù)SOD（NU/ml）MDA（nmol/L）術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h試驗(yàn)組 65 74.06±10.29 59.21±8.68a 3.12±0.72 5.36±1.28a對照組 63 73.49±10.38 55.33±9.46a 3.25±0.50 6.79±1.52a t 0.3122.4191.183 5.764 P 0.7560.0170.239＜0.001

2.2 兩組疼痛程度比較

術(shù)后6 h，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12、24 h，兩組VAS 評分均下降，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS 評分比較（分，±s）

表3 兩組VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法

組別例數(shù)術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h試驗(yàn)組657.53±1.256.09±1.414.75±0.88對照組637.74±1.366.58±1.205.25±0.92 t 0.9102.113.143 P 0.3650.0360.002

2.3 兩組腎功能比較

術(shù)前，兩組Scr、BUN、CysC 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4 周，兩組Scr、BUN、CysC 水平均下降，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；Scr 為血肌酐，BUN 為尿素氮，CysC 為血清胱抑素C

組別例數(shù)Scr（μmol/L）術(shù)前術(shù)后4 周試驗(yàn)組65191.50±16.61 96.48±14.43a對照組63193.22±15.78104.49±15.27a t 0.6003.051 P 0.5490.003組別例數(shù)BUN（mmol/L）術(shù)前術(shù)后4 周試驗(yàn)組658.52±2.115.05±1.27a對照組638.68±2.135.76±1.23a t 0.4273.211 P 0.6700.002組別例數(shù)CysC（mg/L）術(shù)前術(shù)后4 周試驗(yàn)組651.83±0.570.92±0.23a對照組631.87±0.511.16±0.25a t 0.418 5.655 P 0.677＜0.001

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

試驗(yàn)組結(jié)石清除率、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

隨著外科微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，F(xiàn)URSL 已逐步取代傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)，成為輸尿管結(jié)石患者更易接受的手術(shù)方式，其主要優(yōu)勢在于經(jīng)由尿道入路取石，不存在手術(shù)切口，對腎組織損傷小，且鈥激光瞬間功率大、碎石效率高，有助于術(shù)后恢復(fù)。輸尿管結(jié)石多來源于腎臟，因輸尿管狹窄處分布不同，結(jié)石分布也存在差異。輸尿管結(jié)石按輸尿管順序可分為上段、中段、下段結(jié)石，易誘發(fā)體內(nèi)炎性反應(yīng)，產(chǎn)生大量氧自由基，加快過氧化反應(yīng)進(jìn)程，形成氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生細(xì)胞毒性物質(zhì)，不僅增加泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對腎功能也有較大影響[6]。SOD 主要作用為代謝體內(nèi)氧自由基，其含量越高說明氧化自由基數(shù)目越少，體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)越平緩[7]。MDA 屬于過氧化反應(yīng)產(chǎn)物，具有一定細(xì)胞毒性，其數(shù)量直接與過氧化反應(yīng)劇烈程度呈正相關(guān)，故常作為氧化應(yīng)激指標(biāo)之一[8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組應(yīng)激指標(biāo)FC、NE 水平均較對照組低，提示心理應(yīng)激反應(yīng)較輕；而試驗(yàn)組SOD 水平較對照組高，MDA 水平較對照組低，說明兩組均出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，但試驗(yàn)組較對照組程度更輕。分析原因?yàn)椋中g(shù)經(jīng)尿道入路，避免因腎穿刺造成的腎組織受損，降低炎癥風(fēng)險(xiǎn)，體內(nèi)氧自由基含量下降，故氧化應(yīng)激作用減弱，SOD 含量上升，MDA 含量下降。試驗(yàn)組VAS 評分低于對照組，提示患者疼痛程度減輕，分析原因在于輸尿管軟鏡對血管壁壓迫損傷較小，鈥激光通過高功率光纖碎石，時(shí)間短且無沖擊震蕩，避免創(chuàng)口在空氣中長時(shí)間暴露，且體內(nèi)炎性反應(yīng)弱，故能減輕疼痛。試驗(yàn)組Scr、BUN、CysC 水平均低于對照組，提示FURSL 對腎功能的損傷更小，原因在于手術(shù)入路路徑不同。經(jīng)尿道入路相對于腎穿刺對腎臟的損傷程度更低，且不存在手術(shù)切口，無切口感染風(fēng)險(xiǎn)，故腎功能指標(biāo)得以改善。試驗(yàn)組結(jié)石清除率、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，提示預(yù)后效果更佳，分析原因在于FURSL 經(jīng)由尿道入路，降低腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，且鈥激光碎石效果優(yōu)良、耗時(shí)更短，加之無手術(shù)切口，患者可提前下床參與后續(xù)康復(fù)治療，預(yù)后恢復(fù)速度加快，故住院時(shí)間縮短。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，提示安全性更高，分析原因與碎石清除效果明顯、氧化應(yīng)激程度低、腎功能恢復(fù)良好有關(guān)。

綜上所述，輸尿管結(jié)石患者行FURSL 治療能顯著減輕應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度，改善腎功能，加快術(shù)后恢復(fù)，且安全可靠。