張景逍，張晗鈺（通信作者），張金彪

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 （河北滄州 061000）

自動(dòng)化血液分析儀的可疑報(bào)警信號(hào)Q-Flag 是XN 系列血液分析儀提示標(biāo)本異常并產(chǎn)生報(bào)警信息的根本原因，其原理是通過(guò)儀器在白細(xì)胞散點(diǎn)圖的可疑區(qū)域抓點(diǎn)充池產(chǎn)生白細(xì)胞及血小板（platelet，PLT）相關(guān)報(bào)警值，并通過(guò)對(duì)紅細(xì)胞部分參數(shù)的計(jì)算充池產(chǎn)生紅細(xì)胞相關(guān)報(bào)警值[1]。圖1為XN1000-B4 全自動(dòng)血液分析儀Q-Flag 界面，包含10 個(gè)報(bào)警池，在分析標(biāo)本后，每個(gè)報(bào)警池的下方均會(huì)顯示該報(bào)警的充池?cái)?shù)值（0～300），儀器默認(rèn)Q-Flag 報(bào)警值超過(guò)100 時(shí)自動(dòng)提示報(bào)警信息。而“PLT Clumps”報(bào)警值的產(chǎn)生則是通過(guò)在WDF、WNR 及高端機(jī)型的PLT-F 散點(diǎn)圖的疑似PLT 聚集區(qū)域進(jìn)行抓點(diǎn)充池（圖2），若存在PLT-F 通道，則優(yōu)先選取PLT-F 通道的充池?cái)?shù)值作為最終結(jié)果，反之則選取WDF 及WNR 通道充池?cái)?shù)值較高者作為最終結(jié)果。在日常檢驗(yàn)工作中，對(duì)低值PLT 的糾正是檢驗(yàn)科每天都會(huì)接觸的工作，在影響PLT 數(shù)值的因素中，PLT 聚集是較常見(jiàn)的情況[2]。為了探究XN1000-B4 全自動(dòng)血液分析儀“PLT Clumps”的Q-Flag 報(bào)警的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)儀器報(bào)警信息與人工推片鏡檢結(jié)果進(jìn)行比對(duì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

圖1 XN1000-B4 全自動(dòng)血液分析儀Q-Flag 界面

圖2 “PLT Clumps”報(bào)警在不同散點(diǎn)圖中的抓點(diǎn)區(qū)域

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1—3 月我院的800 份低值PLT（PLT＜125×109/L）血常規(guī)標(biāo)本，每份標(biāo)本均為30 min內(nèi)完成上機(jī)檢測(cè)及人工推片鏡檢并相應(yīng)記錄了“PLT Clumps”的Q-Flag 報(bào)警值及對(duì)應(yīng)的PLT 聚集情況，其中，200 份為已完成人工推片鏡檢確定聚集的標(biāo)本，用于研究鏡檢PLT 聚集陽(yáng)性標(biāo)本的Q-Flag 報(bào)警值分布情況；400 份隨機(jī)標(biāo)本用于進(jìn)行靈敏度分析；200 份隨機(jī)標(biāo)本用于進(jìn)行特異度分析。

1.2 儀器與試劑

儀器：XN1000-B4 全自動(dòng)血液分析儀（日本希森美康株式會(huì)社）；Olympus CX31 顯微鏡（日本奧林巴斯株式會(huì)社）。試劑：瑞氏-吉姆薩復(fù)合染液，包含試劑A Wright-Giemsa 和試劑B 磷酸鹽緩沖液（試劑A、B 均來(lái)自北京雷根生物技術(shù)有限公司）。

1.3 質(zhì)量控制

采用XN1000-B4 全自動(dòng)血液分析儀配套質(zhì)量控制方法每日進(jìn)行低、中、高3 個(gè)水平的監(jiān)測(cè)，所有程序均符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨檢中心的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)要求，待質(zhì)量控制結(jié)果在控后進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)。

1.4 標(biāo)本選取及判斷標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)本選?。哼x用日常檢測(cè)中的低值PLT（PLT ＜125×109/L）標(biāo)本進(jìn)行人工推片鏡檢，在標(biāo)本膜上首先加入A 液（試劑A）使其完全覆蓋標(biāo)本膜，靜置5 min 后加入B 液（試劑B）混勻（A 液與B 液的比例約為2 ∶1），靜置10 min，自然風(fēng)干，記錄該標(biāo)本“PLT Clumps”的Q-Flag 報(bào)警值。

判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：以血涂片片尾中每堆PLT 聚集數(shù)量＞20，且至少出現(xiàn)1 次，或每堆PLT 聚集數(shù)量＞10 且至少出現(xiàn)2 次，或每堆PLT 聚集數(shù)量＞5 且至少出現(xiàn)4 次為標(biāo)準(zhǔn)，判斷標(biāo)本PLT 的聚集會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。靈敏度研究中，5 組不同參數(shù)值陽(yáng)性率的差異性分析采用R×Cχ2檢驗(yàn)。Q-Flag 報(bào)警值對(duì)應(yīng)PLT 聚集陽(yáng)性率的變化采用趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)。此外，以1-特異度為橫坐標(biāo)，靈敏度為縱坐標(biāo)繪制Q-Flag 報(bào)警值預(yù)測(cè)標(biāo)本PLT 聚集情況的ROC 曲線，并得出最佳臨界值及曲線下面積。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陽(yáng)性標(biāo)本的Q-Flag 報(bào)警值分布情況

200 份PLT 聚集陽(yáng)性標(biāo)本的Q-Flag 報(bào)警值分布于20～300 之間，見(jiàn)表1。

表1 PLT 聚集陽(yáng)性標(biāo)本的Q-Flag 報(bào)警值分布情況

2.2 Q-Flag 報(bào)警值在判斷PLT 聚集中的靈敏度分析

收集“PLT Clumps”的Q-Flag 報(bào)警值＞20 的標(biāo)本進(jìn)行人工推片鏡檢，選擇400 份隨機(jī)標(biāo)本平均劃分5 個(gè)區(qū)間，標(biāo)本聚集情況見(jiàn)表2。將不同Q-Flag 報(bào)警值分組的PLT 聚集情況（陰性、陽(yáng)性）進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，不同Q-Flag 報(bào)警值分組的PLT 聚集情況（陰性、陽(yáng)性）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=97.547，P=0.000）；進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，30～90 組與100～140 組的檢出陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），100～140 組與150～190 組的檢出陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），150～190 組與200～240 組的檢出陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），200～240 組與≥250 組的檢出陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；將Q-Flag 報(bào)警值30～90、100～140、150～190、200～240、≥250 組的陽(yáng)性率進(jìn)行趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（趨勢(shì)性χ2=0.494，P=0.000）；當(dāng)Q-Flag 報(bào)警值≥250 時(shí)，PLT 聚集陽(yáng)性的靈敏度為95.0%，見(jiàn)表3。

表2 Q-Flag 報(bào)警值＞20 時(shí)標(biāo)本對(duì)應(yīng)PLT 聚集的陽(yáng)性情況

表3 5 組不同Q-Flag 報(bào)警值分組的陽(yáng)性率比較[份（%）]

2.3 Q-Flag 報(bào)警值在判斷PLT 聚集中的特異度分析

隨機(jī)選取“PLT Clumps”的Q-Flag 報(bào)警值＜30 的低值PLT 標(biāo)本進(jìn)行人工推片鏡檢，結(jié)果顯示，Q-Flag 報(bào)警值＜20 時(shí)標(biāo)本未發(fā)生PLT 聚集的特異度為100.0%，見(jiàn)表4。

2.4 Q-Flag 報(bào)警值對(duì)應(yīng)PLT 聚集情況的ROC 曲線分析

以靈敏度及特異度分析選擇的600 份隨機(jī)標(biāo)本匯總Q-Flag 報(bào)警值對(duì)應(yīng)的PLT 聚集情況，繪制ROC 曲線，以Q-Flag 報(bào)警值預(yù)測(cè)PLT 聚集情況（陰性、陽(yáng)性），結(jié)果顯示，ROC 曲線下面積為0.900，標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤a 為0.012，漸近顯著性b 為0.000，漸近95% 置信區(qū)間為0.876 ～0.923，靈敏度為86.5%，特異度為75.6%，最佳臨界值為100，見(jiàn)圖3。

圖3 Q-Flag 報(bào)警值預(yù)測(cè)PLT 聚集情況（陰性、陽(yáng)性）的ROC 曲線圖

3 討論

XN 系列血液分析儀的自動(dòng)化程度較高，操作簡(jiǎn)便，分析結(jié)果較為可靠，已被廣泛用于全國(guó)各實(shí)驗(yàn)室。其中，自動(dòng)化血液分析儀的報(bào)警信號(hào)可以為檢驗(yàn)工作者做出標(biāo)本異常的相應(yīng)提示，從而用于復(fù)檢規(guī)則中[4]。而儀器的異常報(bào)警提示均存在靈敏度和特異度，若檢驗(yàn)工作者能將其掌握，則可減少日常推片復(fù)檢的數(shù)量，節(jié)省工作時(shí)間，提高檢驗(yàn)效率。

在血常規(guī)檢驗(yàn)中，PLT 聚集可導(dǎo)致PLT 結(jié)果假性減低，從而給臨床帶來(lái)錯(cuò)誤信息，導(dǎo)致誤診[5-6]。通常情況下，若標(biāo)本不存在PLT 大片聚集情況，則可以發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。高值PLT 由于PLT 數(shù)量較多會(huì)出現(xiàn)不可避免的自發(fā)小堆聚集情況，因此實(shí)際工作中“PLT-Clumps”的Q-Flag 報(bào)警值普遍高于低值PLT，故對(duì)于正常值以上的PLT 聚集的研究意義有限。但是，低值PLT 的標(biāo)本由于PLT 數(shù)量較少，其自發(fā)聚集的概率也較小，若不借助儀器報(bào)警信息的提示，則每份低值PLT 標(biāo)本均需要接受推片復(fù)檢排除干擾因素[7]。本研究在針對(duì)發(fā)生了PLT 聚集標(biāo)本的Q-Flag 報(bào)警值的分布研究中，初步得到了200 份PLT 聚集陽(yáng)性標(biāo)本的Q-Flag 報(bào)警值分布于20～300 之間，通過(guò)將Q-Flag 報(bào)警值與PLT 聚集程度進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)PLT 大片聚集的標(biāo)本Q-Flag 報(bào)警值均為300，但報(bào)警值＜300 的標(biāo)本其報(bào)警值與PLT 聚集的程度不存在規(guī)律，因此當(dāng)確定標(biāo)本發(fā)生PLT 聚集時(shí)，無(wú)法根據(jù)“PLT Clumps”的Q-Flag 報(bào)警值判斷PLT 聚集程度[8]。

本研究在針對(duì)“PLT Clumps”的Q-Flag 報(bào)警靈敏度研究中，發(fā)現(xiàn)Q-Flag 報(bào)警值≥250 的76 份標(biāo)本中，存在4 份未發(fā)生PLT 聚集，Q-Flag 報(bào)警值分別為270、290、300、300，在1 份Q-Flag 報(bào)警值為270 和1 份Q-Flag 報(bào)警值為300 的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了大PLT，糾正大PLT 后，實(shí)際值也高出了初始測(cè)定值，分析可能是儀器將大PLT 判定為小堆聚集的PLT 導(dǎo)致，另外2 份未見(jiàn)異常，但在后續(xù)的工作中同樣挑選了100 份存在大PLT 的低值PLT 標(biāo)本進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Q-Flag 報(bào)警值的分布較為分散，無(wú)規(guī)律可循。故“PLT Clumps”的Q-Flag 報(bào)警值越高，檢驗(yàn)工作者越需警惕，儀器無(wú)法給出100%的靈敏度，異常標(biāo)本均需要接受人工推片鏡檢排除干擾。在針對(duì)“PLT Clumps”的Q-Flag 報(bào)警特異度研究中，發(fā)現(xiàn)當(dāng)“PLT Clumps”的Q-Flag 報(bào)警值為0 或10 時(shí)，128 份低值PLT 標(biāo)本均未發(fā)生聚集，從而得到當(dāng)“PLT Clumps”的Q-Flag 報(bào)警值＜20 時(shí)可認(rèn)為血小板未發(fā)生聚集的結(jié)論。故在針對(duì)低值PLT 的檢測(cè)中，如Q-Flag 報(bào)警值＜20，則可排除PLT 聚集，在排除其他影響因素后，無(wú)須人工推片鏡檢即可發(fā)出報(bào)告。ROC 曲線提示，判斷PLT 聚集最佳臨界值的Q-Flag 報(bào)警值為100，此時(shí)靈敏度與特異度尚可，并與儀器默認(rèn)的報(bào)警值100 完全匹配。但是，本研究得出的最佳臨界值及特異度的結(jié)論與曹科等[9]、李寶青等[10]的研究結(jié)果不一致，可能是本研究標(biāo)本的選擇為低值PLT 標(biāo)本所致，可排除高值PLT 數(shù)量較多導(dǎo)致人工推片鏡檢的假陽(yáng)性。

本研究因WDF 及WNR 通道適用于XN 系列血液分析儀的所有機(jī)型而選擇XN1000-B4 全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)，由于儀器通道的原理不同，故本研究結(jié)論不適用于PLT-F 通道產(chǎn)生的Q-Flag 報(bào)警值，但PLT-F 通道產(chǎn)生的Q-Flag 報(bào)警值也一定存在其判斷低值PLT 聚集的靈敏度及特異度，有待后續(xù)研究。在Q-Flag 報(bào)警值對(duì)應(yīng)PLT 聚集的靈敏度研究中尚存在一些未知因素，影響著儀器的Q-Flag 報(bào)警值，從而導(dǎo)致Q-Flag 值達(dá)到250 以上但鏡下未見(jiàn)PLT 聚集情況發(fā)生，還需進(jìn)一步對(duì)未知因素進(jìn)行研究以對(duì)靈敏度進(jìn)行完善。

綜上所述，通過(guò)XN1000-B4 全自動(dòng)血液分析儀“PLT Clumps”的Q-Flag 報(bào)警值判斷低值PLT標(biāo)本是否發(fā)生PLT 聚集中具有較高的可行性，其應(yīng)用不僅利于檢驗(yàn)工作者提高工作效率，而且能更好地保證檢驗(yàn)質(zhì)量。