周亞林，熊盈

恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 （湖北恩施 445000）

近年來，國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局等政府主管部門多次發(fā)文要加強對公立醫(yī)院高值醫(yī)用耗材的監(jiān)管、治理，但目前多數(shù)醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)以物流倉儲為核心，缺乏對不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)的整合，難以實現(xiàn)醫(yī)用耗材的有效信息化系統(tǒng)管控及精準的全流程使用追溯[1]。醫(yī)療機構(gòu)耗材管理信息系統(tǒng)應(yīng)當與醫(yī)療機構(gòu)其他相關(guān)信息系統(tǒng)整合，做到信息互聯(lián)互通。2021 年，地市級三甲公立醫(yī)院E 醫(yī)院引入單獨供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)，在此之前該醫(yī)院高值醫(yī)用耗材的遴選、采購、入庫、出庫、儲存、盤點、使用監(jiān)管等均采用線下手工方式，大部分高值醫(yī)用耗材成本采用“以領(lǐng)代銷”的方式處理。本研究通過分析E 醫(yī)院的高值醫(yī)用耗材信息化平臺互聯(lián)互通建設(shè)實踐，在肯定其建設(shè)成效的同時指出目前仍存在的難點并提出改進建議，為面臨同樣困境的同行提供參考。

1 高值醫(yī)用耗材管理存在的問題

1.1 管理環(huán)節(jié)多，存在監(jiān)督盲點

高值醫(yī)用耗材品種繁多、風險管控要求較嚴[2]，在實際操作中涉及采購管理、物資管理、臨床使用等多科室及崗位，各業(yè)務(wù)循環(huán)相對獨立，手工管理方式下各業(yè)務(wù)部門缺乏信息交流[3]，管控流程中各環(huán)節(jié)不連貫、責任分工不明確、追溯體系不完善，可能會因關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺少監(jiān)督而產(chǎn)生質(zhì)量、廉潔風險。

1.2 管理方式粗放，成本核算不準確

目前，多數(shù)醫(yī)院采用“以領(lǐng)代銷”的方式管理高值醫(yī)用耗材。臨床科室領(lǐng)用高值醫(yī)用耗材至二級庫時便計入科室成本，后續(xù)使用管理權(quán)限集中于臨床科室。從物資管理科室角度而言，醫(yī)用高值耗材從一級庫房出庫，便出現(xiàn)信息斷流[4]。而二級庫分布于全院各科室，無法進行有效監(jiān)管，易出現(xiàn)監(jiān)管斷層，一旦盤點出現(xiàn)差異，可導(dǎo)致高值醫(yī)用耗材無法追蹤。從臨床科室角度而言，二級庫管理增加了科室負擔，采用手工方式記錄、結(jié)賬、核對，占用了臨床業(yè)務(wù)時間。臨床業(yè)務(wù)繁忙時，可能會出現(xiàn)記錄不完整、結(jié)賬不及時，二級庫物資去向不明等問題。從成本核算角度而言，該方式使高值醫(yī)用耗材的賬面成本受人為因素影響較大[5]，與醫(yī)囑無關(guān)聯(lián)，難以保障與醫(yī)囑計費的一致性[6]，從而導(dǎo)致科室成本、項目成本等數(shù)據(jù)不準確，無法指導(dǎo)相關(guān)科室的成本管理[7]。

1.3 庫存資金占用量大，面臨降價風險高

由于高值醫(yī)用耗材種類多、單價高，采用傳統(tǒng)庫存模式將占用醫(yī)院大量資金。此外，隨著國家推動高值醫(yī)用耗材集中帶量采購工作的常態(tài)化、制度化，不斷有新的高值醫(yī)用耗材被納入集采范圍。高值醫(yī)用耗材價格降低對已在庫的同種類耗材造成巨大沖擊，存在科室未及時對已領(lǐng)用耗材進行清理退貨，導(dǎo)致醫(yī)院面臨降價風險并承擔經(jīng)濟損失。

2 高值醫(yī)用耗材信息化管理系統(tǒng)建設(shè)實踐

2.1 確定目標與流程

E 醫(yī)院綜合考慮高值醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀和實際需求，建立高值醫(yī)用耗材全生命周期管理體系，實現(xiàn)以下3 個目標。（1）減少重復(fù)性輸入。通過系統(tǒng)間互聯(lián)互通，實現(xiàn)一個操作觸發(fā)多個節(jié)點數(shù)據(jù)記錄，降低耗時，減少手工重復(fù)操作，以提升工作效率[8]；同時，可減少人為疏忽帶來的錯誤信息。（2）提高數(shù)據(jù)的準確性。通過實物使用消耗并進行高值醫(yī)用耗材核減和成本核算，消除“以領(lǐng)代銷”，提升科室成本和庫存數(shù)據(jù)的準確性。（3）支持全生命周期管理。通過一物一碼、不同系統(tǒng)共享條碼信息，實現(xiàn)全程鏈接和可追溯，加強耗材監(jiān)管，同時明確各方職責，實現(xiàn)代銷模式下高值醫(yī)用耗材的“零庫存”，減少資金占用[9]。為了實現(xiàn)上述目標，E 醫(yī)院根據(jù)實際情況，梳理高值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)流程，如圖1 所示。

圖1 高值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)流程

2.2 團隊與機制

建立由資產(chǎn)管理科、計算機中心、財務(wù)科、高值醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)工程師、HIS 系統(tǒng)工程師等專業(yè)人員組成的項目推進團隊，調(diào)研各部門的內(nèi)部控制需求、數(shù)據(jù)口徑需求，立足E 醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀，提出管理系統(tǒng)建設(shè)方案。建立溝通機制，采用周例會、專題討論等方式進行團隊溝通，定期向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報進度，反饋目前存在的難點問題，在領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下共同探討解決方法，以保障系統(tǒng)工作的順利推進。

2.3 管理系統(tǒng)業(yè)務(wù)模塊

E 醫(yī)院在管理系統(tǒng)建設(shè)中引入第三方管理軟件，實現(xiàn)高值醫(yī)用耗材采購管理、庫存管理，通過建立數(shù)據(jù)接口方式，實現(xiàn)HIS 系統(tǒng)與高值醫(yī)用耗材系統(tǒng)間數(shù)據(jù)共享。具體模塊如圖2 所示。

圖2 高值醫(yī)用高值耗材信息管理系統(tǒng)模塊展示

3 應(yīng)用效果及存在的問題

E 醫(yī)院自2021 年4 月啟用高值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)，經(jīng)過兩年時間的建設(shè)、運行、改進，目前雖然取得一定成效，但同時還存在不少問題。

3.1 條碼技術(shù)提升采集效率但缺乏科學有效的數(shù)據(jù)管理機制

利用條碼掃描技術(shù)可實現(xiàn)對高值醫(yī)用耗材全生命周期的溯源，完成耗材實物與信息相互匹配[10]，可定位到醫(yī)護人員、廠家和患者，職責劃分明確[11]。目前，E 醫(yī)院在高值耗材管理系統(tǒng)采購環(huán)節(jié)中生成高值醫(yī)用耗材條碼，并在HIS 系統(tǒng)中進行計費，將出入庫信息及計費信息傳遞至高值耗材管理系統(tǒng)，對異構(gòu)系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理提出同步化、精細化、規(guī)范化要求。但實際操作過程中常出現(xiàn)由于數(shù)據(jù)維護不及時、單方面停用、變更導(dǎo)致數(shù)據(jù)掃碼不成功或數(shù)據(jù)傳遞失敗等，阻礙系統(tǒng)間信息的共享。

3.2 提升高值醫(yī)用耗材內(nèi)控管理水平但缺乏系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的核對校驗功能

管理系統(tǒng)通過對高值醫(yī)用耗材業(yè)務(wù)流程和內(nèi)控管理流程的梳理，將內(nèi)控管理關(guān)鍵控制節(jié)點嵌入業(yè)務(wù)流程，通過設(shè)置采購環(huán)節(jié)的申請、審核、需求匯總平衡、采購任務(wù)分配、驗收和使用環(huán)節(jié)的計費、審核、入出庫控制點等，實現(xiàn)對全流程的管控，減少人為干預(yù)和其他風險[12]。但計費數(shù)據(jù)由HIS 系統(tǒng)傳至高值醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)時，需由1 名審核人員逐條確認明細數(shù)據(jù)，該操作方式存在工作量大、系統(tǒng)卡頓、人為判斷錯誤、漏傳數(shù)據(jù)無法排查等缺點，導(dǎo)致醫(yī)院的記賬數(shù)據(jù)準確性不足，與供應(yīng)商對賬存在不一致現(xiàn)象。

3.3 開發(fā)滿足個別崗位需求但后續(xù)問題較多

應(yīng)用高值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)過程中，基于部分崗位的個性需求，在未進行全流程梳理、討論的基礎(chǔ)上對系統(tǒng)進行二次開發(fā)，雖滿足部分崗位或科室的自身需求，但后續(xù)會導(dǎo)致系統(tǒng)不穩(wěn)定、無法升級等一系列問題，嚴重影響系統(tǒng)使用者、維護者的工作，也使項目陷于困境。

4 改進建議

高值醫(yī)用耗材管理涉及多個系統(tǒng)，為打破不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)壁壘，必須建立健全基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理機制。（1）將基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標準化，對各系統(tǒng)中涉及高值醫(yī)用耗材管理的元數(shù)據(jù)進行梳理，參照國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局對高值耗材編碼規(guī)范標準，結(jié)合實際業(yè)務(wù)需求，對元數(shù)據(jù)進行定義、清洗、清理，不同系統(tǒng)設(shè)置統(tǒng)一標準，以便通過元數(shù)據(jù)管理實現(xiàn)業(yè)務(wù)元數(shù)據(jù)和技術(shù)元數(shù)據(jù)的相互指導(dǎo)，實現(xiàn)主數(shù)據(jù)管理對醫(yī)院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享[13]。（2）加強基礎(chǔ)數(shù)據(jù)監(jiān)管，通過合理設(shè)置權(quán)限，對高值醫(yī)用耗材新入、退出系統(tǒng)建立審核監(jiān)管流程，不可隨意或某系統(tǒng)單方面停用、變更主數(shù)據(jù)，導(dǎo)致信息流中斷。（3）提升人員信息化素養(yǎng)，通過組織人員學習培訓、更新崗位職責，增強信息化意識，并落實考核制度，有效改善傳統(tǒng)工作流程。

高值醫(yī)用耗材在不同系統(tǒng)中形成的數(shù)據(jù)可生成不同信息，為保證不同系統(tǒng)中信息的一致性、完整性、準確性及有效性，需建立系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的核對校驗機制。（1）對不同系統(tǒng)中的成本數(shù)據(jù)進行核對校驗。公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成后，對高值醫(yī)用耗材而言，HIS 系統(tǒng)中的掃碼計費數(shù)據(jù)、高值醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中的出庫數(shù)據(jù)、財務(wù)核算系統(tǒng)中的成本數(shù)據(jù)為同一信息流生成，三者數(shù)據(jù)理應(yīng)一致。但實際操作過程中可發(fā)現(xiàn)三者存在差異，因此需建立數(shù)據(jù)核對平臺，通過設(shè)置條形碼比對，發(fā)現(xiàn)計費與出庫數(shù)據(jù)間的差異；通過賬賬核對，發(fā)現(xiàn)出庫與成本數(shù)據(jù)間的差異，在此基礎(chǔ)上對差異進行分析，可結(jié)合實際情況合理合規(guī)處理。建立核對機制，避免人為逐條審核的弊端，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正，提高高值醫(yī)用耗材管理的規(guī)范性，防止出現(xiàn)多計費、重復(fù)計費的情況，從而提升業(yè)務(wù)效率。（2）對供應(yīng)商往來數(shù)據(jù)進行核對校驗。高值醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)中的入庫數(shù)據(jù)傳入財務(wù)核算系統(tǒng)中生成往來掛賬數(shù)據(jù)，兩者與供應(yīng)商賬面的往來金額應(yīng)一致，因此應(yīng)建立三者間賬賬核對機制，定期對賬，及時發(fā)現(xiàn)異常，防止出現(xiàn)因入庫辦理不及時或賬務(wù)處理不及時導(dǎo)致的溢庫問題。

由于自身信息化團隊不夠強大，且系統(tǒng)建設(shè)資金投入有限，E 醫(yī)院要實現(xiàn)高值醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通，技術(shù)方面主要是依靠軟件公司工程師。為保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性和延續(xù)性，對于二次開發(fā)需慎重，盡量使用標準化產(chǎn)品。（1）高值醫(yī)用耗材管理軟件使用部門在引入軟件前需深入梳理自身業(yè)務(wù)和管理需求，與軟件通用功能逐一對比，選擇與自身需求匹配度較高的軟件。（2）引入軟件上線過程中，遇到軟件與現(xiàn)有操作習慣、流程、報表模板等不一致時，不可一味要求二次開發(fā)，需考慮軟件已有方式是否能滿足管理需求。若可滿足管理需求，則應(yīng)選擇改變醫(yī)院相關(guān)崗位的傳統(tǒng)操作方式以適應(yīng)軟件；若不能滿足，則可通過新增而非直接修改現(xiàn)有核心程序?qū)崿F(xiàn)。

5 總結(jié)

通過分析E 醫(yī)院管理實踐發(fā)現(xiàn)，利用接口開發(fā)實現(xiàn)高值醫(yī)用耗材管理不同系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，可實現(xiàn)高值醫(yī)用耗材全生命周期溯源，提升管理效率和質(zhì)量。但仍存在不足，需進一步改進，以完善高值醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)。