王萍，羅春芳，歐陽(yáng)衛(wèi)東，章征兵（通信作者），李明，胡強(qiáng)

江西省兒童醫(yī)院 （江西南昌 330013）

尿道下裂是常見(jiàn)的兒童泌尿生殖系統(tǒng)先天性畸形，常采用手術(shù)治療[1-2]。但尿道下裂手術(shù)部位敏感、局限，且操作復(fù)雜，故需要選擇合適的麻醉方法。骶管阻滯是一種安全、有效、可靠的麻醉方法，常用于尿道下裂手術(shù)[3-4]。但僅使用局部麻醉劑常有阻滯效果不完善的特點(diǎn)[4-5]。阿片類藥物聯(lián)合局部麻醉劑通常用于嬰幼兒骶管注射以緩解疼痛[6]。阿芬太尼作為新一代芬太尼衍生物，骶管給藥后具有良好的鎮(zhèn)痛效果[7-9]。本研究旨在探討阿芬太尼在小兒尿道下裂手術(shù)患兒中的骶管阻滯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年11 月至2023 年2 月我院行尿道下裂手術(shù)的60 例患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30 例?；純壕鶠槟行?，對(duì)照組平均年齡（2.19±0.65）歲，試驗(yàn)組平均年齡（2.14±0.63）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得江西省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～3 歲，生長(zhǎng)發(fā)育正常；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[10-11]；無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證、麻醉藥物過(guò)敏及不良反應(yīng)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位有感染；骶部畸形；凝血異常和接受抗凝治療；已知對(duì)所涉及的藥物過(guò)敏。

1.2 方法

所有患兒進(jìn)入手術(shù)室后，均行常規(guī)監(jiān)測(cè)（包括脈搏血氧飽和度、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓），依次靜脈注射戊乙奎醚（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格：1 ml∶1 mg）0.01～0.02 mg/kg，咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 ml∶2 mg）0.10～0.20 mg/kg，丙泊酚（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203571，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）2.00～3.00 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.20～0.30 μg/kg，予以面罩給氧輔助通氣。5 min 后，行超聲引導(dǎo)下骶管阻滯。

對(duì)照組注射1%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）+0.25%羅哌卡因（浙江仙琚制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 ml∶75 mg），1 ml/kg。試驗(yàn)組注射1%利多卡因+0.25%羅哌卡因+阿芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203054，規(guī)格：2 ml∶1 mg）20 μg/kg，1 ml/kg。在患兒額頭處粘貼腦電極片，術(shù)中予以丙泊酚3.00～6.00 mg/（kg·h）靜脈泵入，根據(jù)術(shù)中腦電雙頻譜指數(shù)值、心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）變化追加丙泊酚?；純和瓿墒中g(shù)后被送入復(fù)蘇室觀察并連接靜脈止痛泵（舒芬太尼2.00 μg/kg+多拉司瓊0.70 mg/kg 加生理鹽水至100 ml，恒速2 ml/h 靜脈滴注），其意識(shí)清醒或呈淺睡眠狀態(tài)，呼喚、輕捏皮膚或耳垂等刺激可喚醒，各項(xiàng)生命體征正常，血氧飽和度在停氧后高于93%及以上或達(dá)到術(shù)前水平，可送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)及麻醉時(shí)間。對(duì)比兩組手術(shù)開(kāi)始后0.5、1.0、2.0 h 的HR、MAP 和BIS 值變化，比較兩組術(shù)中丙泊酚用量。記錄患兒皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、呼吸抑制不良反應(yīng)發(fā)生率[12-13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)麻醉時(shí)間比較

兩組手術(shù)及麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)麻醉時(shí)間比較（h，±s）

表1 兩組手術(shù)麻醉時(shí)間比較（h，±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間麻醉時(shí)間對(duì)照組302.02±0.252.15±0.24試驗(yàn)組301.94±0.212.10±0.20 t 1.401 1.005 P＞0.05＞0.05

2.2 HR、MAP 情況比較

手術(shù)開(kāi)始后0.5、1.0、2.0 h，對(duì)照組HR 高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)開(kāi)始后0.5、1.0 h，對(duì)照組MAP 高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)開(kāi)始后2.0 h，對(duì)照組MAP 高于試驗(yàn)組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組HR、MAP 比較（±s）

表2 兩組HR、MAP 比較（±s）

注：HR 為心率，MAP 為平均動(dòng)脈壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù)HR（次/分）手術(shù)開(kāi)始后0.5 h 手術(shù)開(kāi)始后1.0 h 手術(shù)開(kāi)始后2.0 h對(duì)照組 3087.33±6.2495.60±7.3596.53±8.24試驗(yàn)組 3081.73±8.76 90.5±8.4691.90±6.57 t 2.8512.4922.408 P 0.0060.0160.019組別 例數(shù)MAP（mmHg）手術(shù)開(kāi)始后0.5 h 手術(shù)開(kāi)始后1.0 h 手術(shù)開(kāi)始后2.0 h對(duì)照組 3056.73±3.3057.80±3.4861.90±3.12試驗(yàn)組 3053.63±2.5056.03±2.2260.87±2.52 t 4.1022.3451.412 P 0.0000.0220.163

2.3 BIS 值及丙泊酚用量比較

手術(shù)開(kāi)始后0.5、1.0、2.0 h，對(duì)照組BIS 值及丙泊酚用量均高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組BIS 值和丙泊酚用量比較（±s）

表3 兩組BIS 值和丙泊酚用量比較（±s）

組別 例數(shù)手術(shù)開(kāi)始后2.0 h對(duì)照組 30 46.33±3.14 47.30±2.64 60.50±2.40 6.01±0.35試驗(yàn)組 30 43.83±2.48 45.03±2.47 58.87±2.37 4.31±0.26 t 3.422 3.433 2.648 21.500 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05手術(shù)開(kāi)始后0.5 h BIS 值丙泊酚用量[mg/（kg·h）]手術(shù)開(kāi)始后1.0 h

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

骶管給藥具有良好的鎮(zhèn)痛效果。通過(guò)骶管給藥的阿片類藥物經(jīng)硬膜外腔滲透到腦脊液中，可作用于脊髓背角受體；通過(guò)靜脈叢吸收的阿片類藥物，可導(dǎo)致內(nèi)源性阿片肽釋放，顯著提高局部麻醉藥物療效、延長(zhǎng)作用時(shí)間、加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[8，14-16]。羅哌卡因單次骶管給藥持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間為4～5 h，結(jié)合利多卡因，可縮短起效時(shí)間，但Koo 等研究[18]表明，它的阻斷作用并不完美。阿芬太尼作為阿片類衍生物，起效比芬太尼快4 倍，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的15 倍[17]，依據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，本研究采取的劑量是20 μg/kg[9]。有研究表明，丙泊酚可引起的血流動(dòng)力學(xué)變化可能影響阿芬太尼的藥物代謝動(dòng)力學(xué)[19-20]，丙泊酚使阿芬太尼清除率降低15%，快速分布清除率降低68%，慢速分布清除率降低51%，滯后時(shí)間減少62%，延長(zhǎng)阿芬太尼作用時(shí)間[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)與麻醉時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)開(kāi)始后0.5、1.0、2.0 h，對(duì)照組HR、BIS 值高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)開(kāi)始后0.5、1.0 h，對(duì)照組MAP高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)開(kāi)始后2.0 h，對(duì)照組MAP 高于試驗(yàn)組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)中丙泊酚用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明阿芬太尼可能通過(guò)協(xié)同作用增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，與楊小娟等[23]研究結(jié)果相符。阿芬太尼主要作用于阿片μ 受體，活化后抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，從而抑制環(huán)磷酸腺苷的合成；另外，μ 受體激活也會(huì)抑制磷脂酶C 的活性，通過(guò)信號(hào)傳遞，增加K+電導(dǎo)，關(guān)閉電壓敏感性Ca2+通道，抑制神經(jīng)元的興奮性。但臨床對(duì)比仍存在異議，有待進(jìn)一步研究。阿片類藥物通過(guò)μ2受體可引起呼吸抑制，具有輕微的呼吸抑制作用，且有劑量依賴性。阿芬太尼40～80 ng/ml 可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，50～100 ng/ml 可影響呼吸，80 ng/ml 時(shí)可導(dǎo)致呼吸停止[24-26]。阿芬太尼無(wú)氣管收縮作用，嗆咳發(fā)生率較其他芬太尼類藥物更低，常規(guī)鎮(zhèn)痛治療劑量通常不會(huì)影響呼吸[19，25，27]，說(shuō)明阿芬太尼用于骶管阻滯不良反應(yīng)少，安全性高。

綜上所述，在小兒尿道下裂手術(shù)的骶管阻滯麻醉中，骶管內(nèi)注射阿芬太尼、利多卡因和羅哌卡因可提供良好的術(shù)中鎮(zhèn)靜效果，且術(shù)后不良反應(yīng)少，安全性高。