楊光，李仁波，周偉，陳波

遼寧省大連市第三人民醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷科，遼寧大連 116000

椎體壓縮性骨折（vertebral compression fractures,VCF）是指由椎體受外力作用而發(fā)生的骨折，是老年人群常見(jiàn)脊柱損傷類型。資料顯示，VCF 病例數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，多見(jiàn)于中老年女性與青壯年男性體力勞動(dòng)者，復(fù)合傷居多[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty, PKP）是在既往椎體成形術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展出的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，可通過(guò)置入擴(kuò)張球囊、注入骨水泥等一系列操作，達(dá)到恢復(fù)椎體高度、鎮(zhèn)痛等作用。經(jīng)臨床證實(shí)，PKP 手術(shù)治療能夠改善VCF 患者的臨床癥狀，且手術(shù)過(guò)程的安全性良好[2-3]。但患者完成PKP 手術(shù)后仍存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如骨水泥滲漏，可致大面積肺栓塞或截癱。據(jù)報(bào)道[4-5]，PKP 術(shù)后骨水泥滲漏率較高，滲漏類型存在一定差異。因此，VCF 患者行PKP 手術(shù)治療后的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)較高，滲漏后患者可能面臨多種災(zāi)難性后果，而現(xiàn)階段對(duì)骨水泥滲漏獨(dú)立危險(xiǎn)因素的報(bào)道尚未形成共識(shí)，圍繞各種滲漏類型的影響因素展開(kāi)分析，具有重要意義。本研究回顧性分析2020年9 月—2022 年9 月大連市第三人民醫(yī)院收治的106 例新發(fā)VCF 患者的臨床資料，對(duì)PKP 治療后的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的106 例新發(fā)VCF 患者的臨床資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查，符合VCF 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且為單一椎體骨折患者；②新發(fā)VCF，入院時(shí)伴有疼痛、活動(dòng)受限等癥狀患者；③采用PKP 手術(shù)治療患者；④年齡為60～90 歲患者；⑤隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月、依從性良好患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查提示為爆裂性骨折患者；②合并先天性脊柱畸形患者；③責(zé)任節(jié)段有外傷史，或既往接受脊柱手術(shù)患者；④合并其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等患者；⑤不能耐受手術(shù)治療患者。

1.3 方法

所有患者入院后均及時(shí)完善VCF 相關(guān)輔助檢查，確認(rèn)骨折壓縮程度，并根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的術(shù)式。入組患者均由具備椎體強(qiáng)化術(shù)資質(zhì)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師完成，具體手術(shù)方法為：①C型臂X 線機(jī)透視，明確責(zé)任節(jié)段，并以傷椎棘突為中心，合理選擇進(jìn)針點(diǎn)。②選擇局部麻醉，達(dá)到目標(biāo)麻醉深度后，于側(cè)椎旁做約3 mm 切口。③參考Weinstein 定位技術(shù)，準(zhǔn)確定位合適的入釘點(diǎn)，經(jīng)椎弓根置入穿刺針，并在透視下檢查穿刺針位置，確保針尖位于椎體后約1/3 處。④球囊經(jīng)穿刺套筒進(jìn)入，注入適量碘海醇，對(duì)傷椎做適當(dāng)撐開(kāi)復(fù)位，透視下檢查擴(kuò)張后球囊情況，保證其位于責(zé)任椎體的中央，并檢查責(zé)任節(jié)段的椎體高度恢復(fù)情況。⑤調(diào)制骨水泥，至拉絲期后，緩慢抽出球囊，在透視輔助下注入適量骨水泥，并密切關(guān)注骨水泥分布情況，取得較滿意分布效果后，等待骨水泥凝固，以旋轉(zhuǎn)方式抽出穿刺針，常規(guī)清創(chuàng)并逐層關(guān)閉切口。術(shù)后所有患者均復(fù)查正位、側(cè)位X 線片與CT，根據(jù)患者的合并癥情況，給予基礎(chǔ)治療，并囑患者每3 個(gè)月復(fù)查1 次。

根據(jù)術(shù)后復(fù)查結(jié)果，判斷患者是否存在骨水泥滲漏現(xiàn)象，并根據(jù)判斷結(jié)果將其分為滲漏組（19 例）與未滲漏組（87 例），比較兩組臨床資料，具體為：①一般資料，包括患者年齡、性別、骨密度T 值、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）。②病情相關(guān)資料，包括受傷至手術(shù)間隔時(shí)間、骨折節(jié)段、壓縮程度、椎內(nèi)裂隙征、后壁完整性、椎體前中柱高度。③手術(shù)相關(guān)資料，包括手術(shù)入路方式、骨水泥注射區(qū)域、骨水泥注射量。另通過(guò)Logistic 回歸分析探討骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素采用Logistic 回歸分析法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

106 例患者中，共19 例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，納入滲漏組，余87 例患者納入非滲漏組。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者病情相關(guān)資料比較

兩組壓縮程度、后壁完整性、椎體前中柱高度指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），受傷-手術(shù)間隔時(shí)間、椎內(nèi)裂隙征、骨折節(jié)段比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者病情相關(guān)資料比較

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較

兩組骨水泥注射區(qū)域、骨水泥注射量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)入路方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較

2.4 骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，按如下方法賦值并納入Logistic 回歸模型進(jìn)行分析：①骨水泥注射區(qū)域?yàn)檫吘墔^(qū)=1，中央?yún)^(qū)=0；②壓縮程度超過(guò)50%=1，否則=0；③后壁破裂=1，后壁完整=0。經(jīng)Logistic 回歸分析，骨水泥注射區(qū)域?yàn)檫吘墔^(qū)、椎體前中柱高度、骨水泥注射量、壓縮程度≥50%是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 影響骨水泥滲漏多因素Logistic 回歸分析

3 討論

目前，VCF 患者治療方法的決策依據(jù)主要包括癥狀表現(xiàn)、病變部位、椎體壓縮情況、患者年齡等，壓縮程度較輕的青年患者常優(yōu)先考慮保守療法，而對(duì)保守治療無(wú)效或椎體壓縮較嚴(yán)重的患者，則需盡快給予椎體強(qiáng)化術(shù)治療，穩(wěn)定脊柱，并改善骨折部位的疼痛癥狀，促進(jìn)患者獨(dú)立生活能力的恢復(fù)。PKP 治療是VCF 椎體強(qiáng)化術(shù)治療的重要術(shù)式，在幫助恢復(fù)受損椎體的穩(wěn)定性以及促進(jìn)患者脊柱生理功能恢復(fù)等方面皆有顯著臨床價(jià)值[7-8]。但術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)管理仍面臨較多問(wèn)題，如骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，以及各種滲漏類型的有效防治，是降低滲漏率、規(guī)避災(zāi)害性后果的重要前提。與既往術(shù)式比較，PKP 借助球囊完成手術(shù)操作，滲漏機(jī)會(huì)大幅降低，但骨水泥仍可通過(guò)骨折縫隙滲漏至椎體后壁等區(qū)域，造成額外損傷[9]。因此，掌握骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素，明確PKP 術(shù)后骨水泥滲漏的高危人群并給予有效監(jiān)測(cè)，具有重要意義[10-12]。本研究側(cè)重圍繞經(jīng)血管滲漏的危險(xiǎn)因素進(jìn)行討論，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VCF 患者術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏可能與壓縮程度、邊緣區(qū)注射、注射量以及椎體前中柱高度等有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，滲漏組椎體前中柱高度大于非滲漏組（P＜0.05），兩組分別為（15.49±1.96）cm、（13.20±1.80）cm。徐明等[4]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，滲漏組術(shù)前椎體前中柱高度為（16.45±2.13）cm，明顯高于非滲漏組的（13.76±1.98）cm（P＜0.05），與本研究結(jié)論相似。椎體前中柱高度與VCF 患者的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，數(shù)值過(guò)大可能提示患者存在椎體后壁不完整、骨皮質(zhì)破裂等問(wèn)題，此類因素可增加骨水泥注射后的外滲風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，滲漏組壓縮程度≥50%的患者占比為68.42%（13/19），明顯高于對(duì)照組的41.38%（36/87）（P＜0.05），經(jīng)回歸分析，壓縮程度≥50%是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素。椎體壓縮程度是VCF 患者治療方案決策的重要依據(jù)，對(duì)壓縮程度≥50%者，應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)方式擴(kuò)張椎體，緩解神經(jīng)壓迫問(wèn)題。分析出現(xiàn)該結(jié)果的原因，可能是壓縮程度過(guò)大，椎體上下終板破裂加重，椎體皮質(zhì)破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，可為骨水泥的外滲提供條件。但從已知證據(jù)看，現(xiàn)階段尚無(wú)壓縮程度≥50%可增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道，本研究獲得的結(jié)論也僅基于106 例患者病歷資料的回顧性分析，壓縮程度與骨水泥滲漏率之間的關(guān)聯(lián)，有待進(jìn)一步證實(shí)。骨水泥用量方面，滲漏組的注射量為（5.04±0.14）mL，明顯高于非滲漏組的（4.66±0.34）mL（P＜0.05）。宋大江等[13]指出，滲漏組患者骨水泥注入量為（5.6±1.2）mL，明顯高于非滲漏組的（4.2±0.5）mL（P＜0.05），與本研究結(jié)論一致。且回顧性分析發(fā)現(xiàn)，骨水泥注射量大是滲漏的危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道數(shù)據(jù)基本一致，考慮后續(xù)對(duì)VCF 患者采取PKP 治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用量[14]。分析骨水泥注射量與滲漏風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)可能與椎體內(nèi)壓力變化有關(guān)，高灌注量可引起椎體內(nèi)部壓力升高，從而增加滲漏風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，邊緣區(qū)注射也是VCF 患者術(shù)后骨水泥滲漏的影響因素。椎體四周靜脈血管叢分布相對(duì)密集，是骨水泥經(jīng)血管滲漏的解剖學(xué)基礎(chǔ)，在該區(qū)域注射骨水泥，可能因?yàn)樽⑸鋭┝窟^(guò)大、壓力改變以及骨水泥黏度等多種因素的疊加作用，出現(xiàn)經(jīng)血管滲漏現(xiàn)象。基于上述結(jié)論，在VCF 患者完成PKP 治療后，應(yīng)針對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)因素制訂并實(shí)施相應(yīng)防治措施，如注射前通過(guò)球囊的巧妙應(yīng)用，使骨小梁重新分布，增加骨水泥經(jīng)血管滲漏的壓力；根據(jù)各個(gè)責(zé)任節(jié)段的治療需求，總結(jié)骨水泥的最佳注射量，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療等。

綜上所述，VCF 患者進(jìn)行椎體強(qiáng)化術(shù)治療期間伴隨較高的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，選用PKP 手術(shù)治療雖然能夠降低滲漏率，但仍然需要重視壓縮程度過(guò)大、椎體前中柱高度等因素可能伴隨的風(fēng)險(xiǎn)，以及術(shù)中骨水泥注射區(qū)域、注射總量與滲漏率之間的關(guān)系，積極采取有效的防治措施。