夏杰平

儀征市中醫(yī)院外科，江蘇儀征 211400

泌尿系統(tǒng)由于其內(nèi)部環(huán)境的特殊性，產(chǎn)生結(jié)石 的概率相對(duì)較高，且不同位置、體積等因素也使得結(jié)石的治療方法存在一定的差異。其中對(duì)上尿路區(qū)域內(nèi)結(jié)石治療時(shí)首推輸尿管碎石手術(shù)，逆行軟鏡術(shù)式的應(yīng)用范圍相對(duì)較廣，可最大程度降低對(duì)上尿路內(nèi)皮組織的損傷[1]。既往手術(shù)操作過(guò)程中均需借助膀胱截石位的體位，這一體位在其他泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)時(shí)也較為常用，但如體位擺放不恰當(dāng)、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，均會(huì)導(dǎo)致下半身局部皮膚受壓，使得術(shù)后下肢深靜脈血栓、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生率大幅提升，而部分情況特殊的群體也無(wú)法完成該體位，導(dǎo)致手術(shù)難以實(shí)施[2]。因此臨床需尋找新型的體位配合手術(shù)，其中完全平臥位下的逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)在臨床上已經(jīng)獲得成功，正在逐步推廣[3]。本次研究針選取2020 年12 月—2023 年4 月儀征市中醫(yī)院收治的60 例上尿路結(jié)石患者為研究對(duì)象，對(duì)比探討完全平臥位與截石位的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的60 例上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象，均接受逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)體位不同分為兩組，每組30 例。對(duì)照組中，男性22 例，女 性8 例；年 齡35～75 歲，平 均（51.29±3.02）歲。觀察組中，男性23 例，女性7 例；年齡36～74 歲，平均（51.31±3.05）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲影像檢查確診上尿路結(jié)石疾??；②符合輸尿管軟鏡碎石術(shù)指征；③同意參與配合治療研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他泌尿系統(tǒng)疾病者；②凝血功能異常者；③麻醉不耐受者；④合并精神方面疾病者。

1.3 方法

兩組患者在手術(shù)前均需實(shí)施影像學(xué)檢查，確定上尿路內(nèi)結(jié)石的具體情況，包括位置、體積等，并對(duì)腎臟、尿路等功能予以評(píng)估，在排除本次手術(shù)禁忌證的前提下實(shí)施治療。本次研究中的逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施操作，不更換團(tuán)隊(duì)內(nèi)任何成員，手術(shù)前無(wú)需預(yù)先放置雙J 管導(dǎo)尿引流。

觀察組實(shí)施逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，術(shù)前指導(dǎo)其取完全平臥位，雙側(cè)下肢稍稍外展即可。對(duì)尿路口給予常規(guī)消毒處理后逆行放置輸尿管軟鏡，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果伸入導(dǎo)絲，體外需使用C 形臂X 線機(jī)觀察，確認(rèn)導(dǎo)絲順利進(jìn)入腎盂內(nèi)。軟鏡下觀察輸尿管內(nèi)部具體情況，根據(jù)實(shí)際需求選擇相應(yīng)規(guī)格的導(dǎo)引鞘，經(jīng)由引流管排空膀胱后，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)引鞘。待其到達(dá)結(jié)石近端理想位置后，置入輸尿管軟鏡，觀察結(jié)石的具體情況，并啟動(dòng)配套的鈥激光碎石器械，功率控制在20～35W，于軟鏡觀察下充分碎石。如患者自身排石能力有限，則可在手術(shù)過(guò)程中使用配套取石籃，將碎石后體積仍相對(duì)較大者取出。待碎石完畢后，在C 形臂X 線機(jī)觀察下置入雙J 管和導(dǎo)尿管。

對(duì)照組同樣實(shí)施逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，手術(shù)方法和觀察組完全相同，但體位需選擇膀胱截石位。

兩組患者手術(shù)后首日均將常規(guī)導(dǎo)尿管拔除，隨后根據(jù)恢復(fù)情況判斷是否可出院休養(yǎng)。待術(shù)后恢復(fù)3～4 周時(shí)返院檢查，開(kāi)展腹部X 線平片掃描，根據(jù)病情判斷是否可拔除雙J 管。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)所用時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院總時(shí)間記錄。②比較兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率。③比較兩組D-二聚體，檢測(cè)兩組患者治療前后D-二聚體指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)所用時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院總時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)所用總時(shí)間、術(shù)后住院總時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)所用時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院總時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)所用時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院總時(shí)間比較(±s)

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值手術(shù)所用時(shí)間（min）120.23±15.18 119.96±15.21 0.069 0.945術(shù)中出血量（mL）50.98±10.13 50.89±10.17 0.034 0.973術(shù)后住院總時(shí)間（d）6.52±1.15 6.49±1.16 0.101 0.920

2.2 兩組患者結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 D-二聚體檢測(cè)結(jié)果對(duì)比

術(shù)前，觀察組患者D-二聚體水平為（0.33±0.04）mg/L，對(duì)照組患者D-二聚體水平為（0.31±0.06）mg/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.519，P=0.134）。術(shù)后，觀察組D-二聚體水平為（0.37±0.02）mg/L 低于對(duì)照組的（0.91±0.05）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=54.923，P＜0.001）。

3 討論

目前治療尿路結(jié)石的方法主要分為體外沖擊碎石、尿路激光碎石、尿路取石等多種方式，而隨著輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，使得尿路激光碎石手術(shù)的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，適用人群也得到了較大的擴(kuò)展[4-5]。其中逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery, RIRS）屬于新型技術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于軟鏡的靈活性和柔軟性，不僅能夠適應(yīng)復(fù)雜的輸尿管內(nèi)環(huán)境變化，可順人體自然解剖通道到達(dá)結(jié)石所在位置，而且對(duì)尿路內(nèi)黏膜組織不會(huì)造成明顯的刺激，可有效降低常規(guī)尿路內(nèi)鏡術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，也可減少患者的不適感、疼痛感，且結(jié)石清除率和以往的內(nèi)鏡碎石手術(shù)基本相同[6-7]。

既往在實(shí)施RIRS 時(shí)均以膀胱截石位為主，該體位擺放相對(duì)簡(jiǎn)單，且使用后視野充足，也是輸尿管硬鏡中唯一被世界各國(guó)認(rèn)可的體位[8-9]。但在實(shí)際情況下，如患者自身結(jié)石體積過(guò)大、排石能力較弱，則會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，較長(zhǎng)時(shí)間的截石位會(huì)直接導(dǎo)致小腿后側(cè)、腘窩等皮膚受壓加劇，加之麻醉會(huì)影響靜脈回流速度，便會(huì)造成術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率增加，且年齡越高該并發(fā)癥發(fā)生率越高[10-11]。另外部分如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、髖關(guān)節(jié)損傷等情況者也無(wú)法經(jīng)由膀胱截石位實(shí)施手術(shù)，大幅限制了上尿路結(jié)石的治療。因此臨床需尋找另一種體位，以確保滿足更多群體的實(shí)際需求[12-13]。

基于輸尿管軟鏡技術(shù)的條件下，可在術(shù)中為患者選擇完全平臥位的體位實(shí)施手術(shù)[14-15]，可利用軟鏡自身的柔韌度和靈活性，從而避免體外對(duì)輸尿管形態(tài)的限制，使得RIRS 手術(shù)體位選擇的多樣性[16-17]。從本研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間為（120.23±15.18）min 于對(duì)照組的（119.96±15.21）min比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明利用完全平臥位的手術(shù)效果和膀胱截石位基本相同，并不會(huì)延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，也不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，且并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，但可避免壓力性損傷、下肢深靜脈血栓等問(wèn)題[18-19]。另外研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后D-二聚體測(cè)定結(jié)果（0.37±0.02）mg/L 低于對(duì)照組（P＜0.05），與湯井源等[20]文中觀察組術(shù)后D-二聚體水平（0.34±0.03）mg/L 低于對(duì)照組（0.92±0.11）mg/L（P＜0.05）的結(jié)果相一致。

綜上所述，上尿路結(jié)石患者接受逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療時(shí)，如身體不適或狀態(tài)不佳，可選擇完全平臥位，在保障治療效果的同時(shí)，提高患者舒適性。