靳東

徐州市礦山醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇徐州 221009

血液透析（haemodialysis, HD）為臨床常用終末期腎臟疾病治療手段，通過HD 治療能夠有效發(fā)揮腎臟替代作用，有效清除患者血液中代謝廢物與有毒物質(zhì)，可有助于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是當(dāng)前臨床應(yīng)用較為理想的HD 血管通道，予以HD 患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)可有效疏通其血管通路，保障HD 治療順利開展[2]。但受到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺反復(fù)穿刺、壓迫、感染、動(dòng)脈硬化等相關(guān)因素影響，極易發(fā)生狹窄、閉塞等問題[3]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄較為常見，其主要與感染、血栓形成、內(nèi)膜增生、靜脈壓增高等有關(guān)，一旦發(fā)生可導(dǎo)致患者晚期內(nèi)瘺無法使用[4]。目前臨床針對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的治療手段較多，如采取置管溶栓、內(nèi)瘺重建術(shù)、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)（percutaneous transluminal sngioplasty, PTA）等，不同治療措施的效果與安全性均存在一定差異[5]。本研究以2021 年1 月—2023 年1 月間徐州市礦山醫(yī)院腎內(nèi)科收治的70 例HD 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者為研究對(duì)象，分析予以PTA 治療的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腎內(nèi)科收治的70 例HD 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組35 例。對(duì)照組中男19 例，女16 例；年齡42～75歲，平均（52.64±5.37）歲；瘺管使用時(shí)間3～35 個(gè)月，平均（18.12±5.41）個(gè)月；動(dòng)靜脈瘺位置左側(cè)19 例，右側(cè)16 例；原發(fā)病為慢性腎病9 例，高血壓腎病14例，糖尿病腎病8 例，多囊腎2 例，其他2 例。觀察組中男20 例，女15 例；年齡42～76 歲，平均（52.77±5.45）歲；瘺管使用時(shí)間3～37 個(gè)月，平均（18.20±5.35）個(gè)月；動(dòng)靜脈瘺位置左側(cè)21 例，右側(cè)14 例；原發(fā)病為慢性腎病9 例，高血壓腎病15 例，糖尿病腎病7 例，多囊腎1 例，其他3 例。兩組研究對(duì)象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2 版）》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)C 血管成像、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺B 超顯示血管直徑≤2.5 mm，血管狹窄＞50%患者；②規(guī)律透析患者；③臨床資料完整患者；④患者及家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者；②嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者；③血液系統(tǒng)疾病者；④認(rèn)知、溝通障礙者；⑤腫脹手綜合征致動(dòng)靜脈瘺HD 穿刺困難者；⑥動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染者。

1.3 方法

對(duì)照組采用內(nèi)瘺重建術(shù)治療：實(shí)施超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，于吻合口近端作縱行切口，控制長(zhǎng)度2 cm 左右，于淺筋膜、脂肪組織交界位置向吻合口處游離明顯增粗的內(nèi)瘺靜脈端，觀察到吻合口、近端靜脈出現(xiàn)顯著增生狹窄；剪開深筋膜，游離橈動(dòng)脈。結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)端齊狹窄處，以稀肝素鹽水溶液（0.9%）擴(kuò)張近端，再以止血夾將橈動(dòng)脈夾閉，作縱行切口，長(zhǎng)度控制為6～8 cm，修整靜脈側(cè)血管，連續(xù)吻合靜脈、動(dòng)脈、端側(cè)（應(yīng)用7-0 無損傷縫線），期間注意保護(hù)血管內(nèi)膜，放開止血夾后，若未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，將切口縫合，完成手術(shù)。

觀察組采用PTA 術(shù)治療：針對(duì)淺表血管病變者采用超聲全程觀察、評(píng)估內(nèi)瘺血管，包括動(dòng)靜脈的狹窄位置、程度，是否有血栓形成，對(duì)患者內(nèi)瘺狹窄情況進(jìn)行觀察、掌握。選擇合適的穿刺點(diǎn)（頭靜脈或貴要靜脈，也可選擇橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端）進(jìn)行穿刺，而后置入血管鞘，在彩超引導(dǎo)下，順導(dǎo)絲置入球囊導(dǎo)管（需注意定位球囊在內(nèi)瘺狹窄處）。針對(duì)疑似中心靜脈病變者采用數(shù)字減影血管造影行血管造影，采用Seldinger 技術(shù)穿刺頭靜脈或貴要靜脈，而后置入血管鞘，并沿血管鞘置入造影導(dǎo)管，注射50 mL 碘海醇[國(guó)藥準(zhǔn)字H20103186；規(guī)格：100 mL∶30 g（I）]行數(shù)字減影血管造影，觀察患者血管狹窄情況，順導(dǎo)絲置入球囊導(dǎo)管（須注意定位球囊在內(nèi)瘺狹窄處）。調(diào)節(jié)壓力10～20 atm 持續(xù)擴(kuò)張血管狹窄段，持續(xù)2 min/次，擴(kuò)張至球囊壓跡消失。針對(duì)節(jié)段性/多發(fā)性狹窄者，需行近心端至吻合口處逐段擴(kuò)張；術(shù)中予以肝素0.5 mg/kg 全身性肝素化，術(shù)后持續(xù)口服阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078；規(guī)格：100 mg）6～9 個(gè)月，100 mg/d。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比手術(shù)前后內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑、峰值流速、肱動(dòng)脈血流量、泵控血流量。

②以術(shù)后血管造影檢查評(píng)估，統(tǒng)計(jì)術(shù)后血管內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率。

③統(tǒng)計(jì)感染、血管栓塞、血管破裂、出血、血管周圍血腫并發(fā)癥發(fā)生情況。

④統(tǒng)計(jì)內(nèi)瘺通暢率及內(nèi)瘺血管狹窄改善個(gè)數(shù)。以彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量治療前后狹窄部位血管內(nèi)徑，觀察透析血流量。以內(nèi)瘺狹窄處直徑/經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形直徑＞2/3，血液透析時(shí)自體動(dòng)靜脈瘺泵控血流量＞250 mL/min，未出現(xiàn)透析機(jī)靜脈壓明顯升高為內(nèi)瘺通暢標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑、肱動(dòng)脈血流量、泵控血流量均高于對(duì)照組，峰值流速低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值狹窄處內(nèi)徑（mm）術(shù)前1.51±0.22 1.52±0.25 0.178 0.860術(shù)后2.91±0.51 3.75±0.45 7.307＜0.001峰值流速（cm/s）術(shù)前540.12±53.62 541.23±54.16 0.086 0.932術(shù)后355.26±30.17 265.12±29.67 12.603＜0.001肱動(dòng)脈血流量（mL/min）術(shù)前182.56±38.56 183.25±39.10 0.074 0.941術(shù)后482.56±78.51 558.26±87.59 3.807＜0.001泵控血流量（mL/min）術(shù)前162.35±20.15 161.85±21.06 0.101 0.919術(shù)后202.63±25.67 234.12±28.56 4.851＜0.001

2.2 兩組患者再狹窄發(fā)生率對(duì)比

觀察組再狹窄發(fā)生率為2.86%（1/35），較對(duì)照組的22.86%（8/35）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.590，P=0.032）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.71%，較對(duì)照組的22.86% 更 低，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=4.200，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比

2.4 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄改善情況對(duì)比

兩組術(shù)后內(nèi)瘺通暢率均為100.00%；觀察組內(nèi)瘺血管狹窄改善個(gè)數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄改善情況對(duì)比[(±s)，個(gè)]

表3 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄改善情況對(duì)比[(±s)，個(gè)]

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值內(nèi)瘺血管狹窄改善個(gè)數(shù)1.89±0.21 2.68±0.42 9.953＜0.001

3 討論

HD 為臨床常見終末期腎臟疾病治療技術(shù)，其可幫助患者將體內(nèi)過多水分及代謝廢物、毒素等清除到體外，進(jìn)而延長(zhǎng)患者生存期，改善其生存質(zhì)量[7]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立則是維持HD 的理想血管通路，而受到患者自身血管條件差異性的影響，臨床治療方案也有一定差異，一旦處理不當(dāng)極易引發(fā)內(nèi)瘺狹窄、閉塞等情況發(fā)生[8]。若內(nèi)瘺狹窄/閉塞后未能進(jìn)行及時(shí)有效的處理，不僅會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺無法使用，影響HD 治療效果，還可能誘發(fā)血栓、感染、心力衰竭、血管瘤、腫脹手綜合征等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，故積極防范動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，并在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄發(fā)生后及時(shí)采取安全有效的處理干預(yù)十分關(guān)鍵[9-10]。

臨床針對(duì)HD 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的治療手段較多，既往可選擇置管溶栓治療，其可通過使用尿激酶催化裂解纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，進(jìn)而達(dá)到降解纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原、凝血因子V/Ⅷ等作用，實(shí)現(xiàn)溶栓目的[11]。但尿激酶易引發(fā)出血，且難以有效解除狹窄處病變，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的整體治療效果并不理想[12]。內(nèi)瘺重建手術(shù)在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄治療中則具有術(shù)后效果好、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，且術(shù)中無須使用造影劑，可促進(jìn)內(nèi)瘺恢復(fù)通暢，但其也存在消耗血管資源、術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)，且有時(shí)需重復(fù)中心靜脈置管過度，有新狹窄出現(xiàn)可能[13-14]。PTA 則可于B 超引導(dǎo)下穿刺，能夠有效降低對(duì)患者血管內(nèi)膜產(chǎn)生損傷，且經(jīng)超聲屏幕可較清晰地觀察血管內(nèi)外結(jié)構(gòu)、周圍組織，從而明確介入儀器所處位置，提升穿刺成功率與狹窄內(nèi)瘺擴(kuò)張效果[15]。該術(shù)式還可有效保留造瘺血管資源，降低過多中心靜脈置管、對(duì)中心靜脈的損傷，有助于加快患者血流速度、增加血流量[16]。本研究結(jié)果可見，觀察組術(shù)后內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑為（3.75±0.45）mm，較對(duì)照組的（2.91±0.51）mm 更高；觀察組再狹窄發(fā)生率為2.86%，較對(duì)照組的22.86% 更低，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，較對(duì)照組22.86%更低；內(nèi)瘺血管狹窄改善個(gè)數(shù)多于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢姡ㄟ^PTA 治療可較好地幫助患者改善內(nèi)瘺情況，并發(fā)癥少。王盛宇[17]在其相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)，實(shí)施PTA 治療下，觀察組血管內(nèi)徑為（3.90±0.90）mm，較對(duì)照組（內(nèi)瘺重建術(shù)）的（2.10±0.70）mm 有顯著提高（P＜0.05），與此次研究結(jié)果具有一致性。PTA 操作簡(jiǎn)單、安全性高、創(chuàng)傷小，可對(duì)內(nèi)瘺狹窄處行多點(diǎn)擴(kuò)張，有效節(jié)約血管資源[18]；PTA 能夠盡可能保留遠(yuǎn)端血管，術(shù)后恢復(fù)快，將其用于HD 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄治療中能夠更好地改善患者病情，減少并發(fā)癥，保障HD 治療順利進(jìn)行。

綜上所述，予以HD 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄患者PTA 治療效果顯著，能夠有效改善血流參數(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，防范再狹窄，改善患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄情況。