陳虹燁，張鑫磊，佟飛，孔明健

徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221006

膽囊切除手術(shù)是臨床治療膽囊疾病的常見手術(shù)方式，對患者機體創(chuàng)傷較小，不良反應(yīng)較少，但仍均有較高術(shù)后認知功能障礙出現(xiàn)風(fēng)險[1]。認知功能障礙主要是指患者出現(xiàn)學(xué)習(xí)、注意力、執(zhí)行力等功能下降的現(xiàn)象，但該癥狀具有可逆性及波動性[2]。認知功能由大腦調(diào)節(jié)，若腦部損傷會極大地影響患者的認知功能。臨床手術(shù)進行全身麻醉時，會使患者的血流動力學(xué)指標波動明顯，導(dǎo)致腦血管疾病的發(fā)生，影響預(yù)后，因此需要選取合適的鎮(zhèn)靜藥物進行處理，降低腦部損傷風(fēng)險[3]。臨床使用咪達唑侖雖然起效較為溫和，但會延長患者麻醉蘇醒期，出現(xiàn)暫時記憶缺失，影響認知功能[4]。瑞馬唑侖屬于新型鎮(zhèn)靜藥物，能夠作用于γ－氨基丁酸受體，降低神經(jīng)元興奮，從而在短時間內(nèi)實現(xiàn)鎮(zhèn)定效果，且術(shù)后代謝較快，在機體內(nèi)的積蓄時間較短[5]。但是，探討咪達唑侖與瑞馬唑侖對全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后認知功能影響的研究較少，因此，本研究以2022 年3 月—2023 年5 月徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院收治的膽囊疾病患者92 例作為研究對象，對比分析咪達唑侖與瑞馬唑侖對全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的效果及對術(shù)后認知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的92 例膽囊疾病患者為研究對象，均在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，根據(jù)隨機數(shù)表法分為兩組，各46 例。對照組中男24 例，女22 例；年齡54～73 歲，平均（65.83±4.58）歲；麻醉分級：Ⅱ級34 例、Ⅲ級12 例。觀察組中男26 例，女20例；年齡53～74 歲，平均（66.01±4.54）歲；麻醉分級：Ⅱ級32 例、Ⅲ級14 例。兩組研究對象基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合手術(shù)指征，進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者；對研究使用的藥物無禁忌患者；近半年未使用過鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜類藥物患者；患者及家屬知情同意本研究。

排除標準：凝血功能異?；颊?；嚴重器質(zhì)性疾病患者；具有心動過緩或精神類疾病患者；認知功能障礙患者。

1.3 方法

對照組：麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖（國藥準字H10980025；規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171；規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.50 μg/kg、羅庫溴銨注射液（國藥準字H20213778；規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.60 mg/kg；插管期間，給予患者間歇性正壓機械通氣。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚（國藥準字H20123318；規(guī)格：50 mL∶1 g）4～12 mg/（kg·h），注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030197；規(guī)格：1 mg）0.05～0.2 mg/（kg·h）。手術(shù)完成后，拔管，停用麻醉藥物，轉(zhuǎn)到麻醉恢復(fù)室進行觀察。

觀察組：麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射瑞馬唑侖（國藥準字H20190034；規(guī)格：36 mg）0.30 mg/kg、舒芬太尼注射液0.50 μg/kg、羅庫溴銨注射液0.60 mg/kg，其他用藥及操作同對照組。

1.4 觀察指標

①比較兩組術(shù)后睜眼、拔管及麻醉復(fù)蘇室停留時間。

②比較兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標。在術(shù)前與術(shù)后24 h 采集患者空腹狀態(tài)下靜脈血5 mL，等待檢測。采取全自動生化分析儀應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測胰島素（insulin, INS）及皮質(zhì)醇（cortisol, Cor）指標水平。

③比較兩組術(shù)前、術(shù)后24、72 h 的認知功能。采取簡易智力狀態(tài)檢查量表（Simple Mental State Test Scale, MMSE）評估，共30 項題目，0 分、1 分分別代表回答正確及回答錯誤或答不知道，總分范圍為0～30 分，得分越低認知障礙越嚴重。

④比較兩組不良反應(yīng)。包括呼吸抑制、低血壓、嗜睡、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后睜眼、拔管、麻醉復(fù)蘇室停留時間比較

觀察組術(shù)后睜眼、拔管及麻醉復(fù)蘇室停留時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后睜眼、拔管、麻醉復(fù)蘇室停留時間比較[(±s)，min]

表1 兩組患者術(shù)后睜眼、拔管、麻醉復(fù)蘇室停留時間比較[(±s)，min]

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值術(shù)后睜眼時間9.68±2.25 12.45±2.95 5.064＜0.001拔管時間10.53±2.18 14.25±2.67 7.320＜0.001麻醉復(fù)蘇室停留時間21.32±5.65 27.22±6.57 4.618＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標比較

術(shù)前，兩組患者應(yīng)激指標水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，觀察組INS、Cor 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標比較(±s)

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值INS（nmol/L）術(shù)前11.32±2.24 11.13±2.19 0.411 0.682術(shù)后14.22±2.65 20.63±3.28 10.310＜0.001 Cor（ng/mL）術(shù)前83.48±5.72 84.15±5.95 0.551 0.583術(shù)后97.23±8.64 121.57±10.69 12.010＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后24、72 h 認知功能水平比較

術(shù)前，兩組患者MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24、72 h，觀察組MMSE 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后24、72 h 認知功能水平比較[(±s)，分]

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后24、72 h 認知功能水平比較[(±s)，分]

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值術(shù)前28.28±1.36 28.52±1.24 0.884 0.379術(shù)后24 h 25.12±1.43 23.56±1.58 4.965＜0.001術(shù)后72 h 27.53±1.36 25.92±1.48 5.433＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組患者呼吸抑制、低血壓、嗜睡、惡心嘔吐等的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.87%，低于對照組的28.26%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是臨床治療良性膽囊病變的主要方式，對機體損傷較小，后期恢復(fù)較快，該類手術(shù)需要在全身麻醉下進行操作，術(shù)后會有較高的認知功能障礙發(fā)生率，影響患者后期恢復(fù)[6]。現(xiàn)階段需要有效控制其癥狀發(fā)生原因，手術(shù)治療過程中，麻醉藥物選擇及劑量使用情況對手術(shù)進程以及術(shù)后功能障礙預(yù)防具有重要作用，選擇合適的麻醉誘導(dǎo)藥物，能夠改善患者術(shù)后的認知功能障礙，對其預(yù)后具有促進作用[7-8]。

本研究中，觀察組術(shù)后拔管、睜眼及麻醉復(fù)蘇室停留時間均短于對照組（P＜0.05），說明采取瑞馬唑侖對全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進行麻醉處理可以加速術(shù)后的麻醉恢復(fù)，麻醉效果較好。臨床治療過程中麻醉藥物種類以及劑量的選擇對預(yù)防后期并發(fā)癥狀的產(chǎn)生具有重要作用，選擇起效較為緩慢的麻醉藥物，效果溫和，但藥物的代謝較慢，在機體內(nèi)的積蓄時間長，不僅影響患者術(shù)后的蘇醒時間，還會對于其術(shù)后的認知功能恢復(fù)產(chǎn)生影響[9-10]。咪達唑侖和瑞馬唑侖均屬于苯二氮類藥物，有助于抑制中樞系統(tǒng)，起到鎮(zhèn)靜催眠效果[11]。但相比于咪達唑侖，瑞馬唑侖起效較快，屬于新型超短效鎮(zhèn)定藥物，且代謝產(chǎn)物活性低，可經(jīng)腎臟快速排出。相關(guān)藥理學(xué)研究表明，瑞馬唑侖主要作用在患者腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ 氨基丁酸受體處，能夠抑制中樞效應(yīng)，增加細胞膜內(nèi)電位，抑制相關(guān)神經(jīng)元活動，減少機體內(nèi)活動，進一步提高鎮(zhèn)靜效果[12-13]。

應(yīng)激反應(yīng)是指患者機體在受到傷害以及刺激后通過脊髓外側(cè)丘腦束促使機體增加兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素等分泌量，誘發(fā)多種內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)功能異常，改變患者機體應(yīng)激反應(yīng)，若應(yīng)激反應(yīng)適度則可利于體內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)定狀態(tài)；若應(yīng)激反應(yīng)過度，會造成機體內(nèi)環(huán)境紊亂，還會對循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生負面影響[14]。在進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療過程中會涉及氣管插管、拔管、機體創(chuàng)傷以及麻醉等操作刺激，均會造成機體應(yīng)激反應(yīng)，進而使患者的心率升高以及代償增加。此外，由于膽囊內(nèi)膽汁酸、卵磷脂和膽固醇膽色素等構(gòu)成出現(xiàn)變化導(dǎo)致膽汁黏稠，在膽囊內(nèi)形成膠狀體顆粒導(dǎo)致病變反應(yīng)，增加腎上腺素活性，誘發(fā)血流動力學(xué)異常反應(yīng)，因此需要選擇合適麻醉藥物降低手術(shù)中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血液動力學(xué)指標[15]。本研究中，觀察組術(shù)后INS、Cor 水平均低于對照組（P＜0.05），說明采取瑞馬唑侖對全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進行麻醉處理可以降低機體應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后24、72 h 的MMSE 評分均高于對照組（P＜0.05），說明麻醉誘導(dǎo)使用瑞馬唑侖可改善其術(shù)后認知功能的恢復(fù)速度。分析原因，瑞馬唑侖屬于苯二氮類衍生物，鎮(zhèn)靜作用起效較快，該類藥物經(jīng)過非特異性血漿酯酶進行代謝，且在機體內(nèi)蓄積量小，蓄積時間短，代謝產(chǎn)物可經(jīng)腎臟快速排出，降低對患者認知功能的影響[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者呼吸抑制、低血壓、嗜睡、惡心嘔吐等的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.87%，低于對照組的28.26%（P＜0.05），說明采取瑞馬唑侖對全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進行麻醉處理可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率。在王遠征等[18]的研究中，觀察組不良反應(yīng)（呼吸抑制、低血壓、嗜睡、惡心嘔吐等）發(fā)生率為20.00%，低于對照組的45.71%（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，采取瑞馬唑侖對全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進行麻醉處理可以加速其麻醉恢復(fù)，麻醉效果較好，還可降低機體應(yīng)激反應(yīng)，且對認知功能影響較小，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。