孫保黨

豐縣人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，江蘇豐縣 221700

腎性骨營養(yǎng)不良實際上是腎功能衰竭引起的代謝導致的骨代謝疾病。腎臟功能不全出現(xiàn)失代償后，人體鈣和磷代謝平衡可能會出現(xiàn)紊亂，鈣流失過多，最終導致甲狀旁腺代償引起繼發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進，進一步誘發(fā)骨鈣質(zhì)的流失[1]。疾病發(fā)生后可引起骨質(zhì)疏松癥、骨軟化、骨炎和骨轉(zhuǎn)移性鈣化，如患者處于生長發(fā)育階段，腎性骨營養(yǎng)不良可能會導致生長障礙。血液透析（hemodialysis,HD）是治療腎性骨病的常用方法，但其療效有限，對血液大中分子的毒性代謝產(chǎn)物清除能力有限[2]。近年來，不少研究發(fā)現(xiàn)血液灌流（hemoperfusion, HP）聯(lián)合HD 治療腎性骨病有較好的臨床療效，HP 聯(lián)合HD 可以達到優(yōu)勢互補，能有效去除過量水分子、小分子水溶性物質(zhì)、炎癥因子等毒素，發(fā)揮更好的治療效果[3]。本項研究選擇2020 年9 月—2022 年9 月豐縣人民醫(yī)院收治的86 例慢性腎功能衰竭合并腎性骨病患者納入研究，旨在分析聯(lián)合HP 和HD 的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的86 例慢性腎功能衰竭合并腎性骨營養(yǎng)不良患者，根據(jù)隨機數(shù)表法分為兩組，各43 例。觀察組年齡33～81 歲，平均（50.05±6.62）歲；男28 例，女15 例。對 照 組 年 齡35～79 歲，平 均（51.86±6.41）歲；男26 例，女17 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《腎臟病學》中相關(guān)診斷標準，經(jīng)四肢骨骼X 線、腎功能檢查等確診，可伴有代謝性酸中毒、腎性貧血、甲狀腺功能亢進或其他相關(guān)臨床癥狀[4]；②合并腎性骨營養(yǎng)不良[5]；③簽署知情同意。排除標準：①合并惡性腫瘤、自體免疫性疾病、心臟瓣膜性疾病活動期者；②1 個月內(nèi)罹患急性感染性疾病者；③1 個月內(nèi)應用免疫抑制劑者。

1.3 方法

對照組采用HD 療法：使用血液透析機（山東威高），患者仰臥位，手臂被消毒。選擇內(nèi)瘺作為入點。將血液導出后，血流速度為200～250 mL/min，透析液選擇碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min。透析時間為4 h/次，頻率為3 次/周，療程2 個月。

觀察組采用HP 聯(lián)合HD 療法：使用血液灌流器（健帆牌HA130），將準備好的灌流器串聯(lián)在透析器之前，先灌流透析2 h，血流量為200 mL/min，達到飽和后取下灌流器。灌流前準備2 000 mL含有肝素的生理鹽水，以150 mL/min 的速度沖洗血液灌流裝置，灌流時間為2 h，2 h 后，患者繼續(xù)進行HD 4 h，患者每3 次HD 接受1 次HP，頻率為1 次/周。HD 方法與對照組相同，連續(xù)治療2 個月。透析過程選擇低分子肝素鈉（國藥準字H20060191，規(guī)格：0.5 mL∶5 000 TU）作為抗凝劑。

1.4 觀察指標

①療效評估[6]。顯著：臨床癥狀（如骨痛、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛等）基本消失，腎功能改善＞80%；有效：治療后上述臨床癥狀有所緩解，腎功能改善30%～80%。無效：臨床癥狀無改善甚至出現(xiàn)加重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②檢測兩組患者血清肌酐（serum creatinine concentration, Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、β2-微球蛋白（β2-Microglobulin, β2-MG）、血清鈣、磷及甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）的水平，抽取患者治療前與治療2 個月后清晨空腹血，用離心機離心后（15 min，5 000 r/min）分離上層血清，使用全自動生化分析儀測量肌酐、尿素氮水平，使用化學免疫發(fā)光法測量β2-MG、鈣、磷、甲狀旁腺激素水平。③觀察兩組不良反應如關(guān)節(jié)炎、皮膚瘙癢、肌肉酸痛、肩周炎等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者腎功能比較

與治療前相比，兩組患者的血清肌酐、尿素氮、β2-MG 水平顯著下降，且觀察組的腎功能改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腎功能比較(±s)

表2 兩組患者腎功能比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值肌酐（μmol/L）治療前917.65±278.41 923.26±294.50-0.091 0.928治療后（468.68±151.62）a（583.21±148.94）a-3.534 0.001尿素氮（mmol/L）治療前35.64±5.26 36.19±4.98-0.498 0.620治療后（13.69±4.51）a（17.93±4.87）a-4.189＜0.001 β2-MG（mg/L）治療前24.07±6.68 23.64±7.03 0.291 0.772治療后（12.59±4.56）a（18.36±4.79）a-5.721＜0.001

2.3 兩組患者血清鈣、磷及PTH 水平比較

治療后，兩組患者的血磷水平顯著下降，血鈣水平顯著升高，與對照組比較，觀察組患者治療后血磷、PTH 更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血鈣、磷及甲狀旁腺激素水平比較(±s)

表3 兩組患者血鈣、磷及甲狀旁腺激素水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值血鈣（mmol/L）治療前2.09±0.29 2.06±0.35 0.433 0.666治療后（2.34±0.16）a（2.28±0.22）a 1.446 0.152血磷（mmol/L）治療前1.59±0.16 1.58±0.22 0.241 0.81治療后（1.23±0.15）a（1.42±0.18）a-5.317＜0.001 PTH（nmol/L）治療前64.67±7.72 63.19±7.41 0.907 0.367治療后（55.19±4.64）a 61.07±6.35-4.903＜0.001

2.4 兩組患者不良反應比較

觀察組的不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應比較

3 討論

腎臟是人體的重要代謝器官，同樣也是重要的內(nèi)分泌器官。當腎功能出現(xiàn)異常時需要HD 替代治療，雖然HD 或腹膜透析可以代替部分的腎臟功能，但卻不能替代腎臟的內(nèi)分泌功能[7]。腎性骨營養(yǎng)不良患者更容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨炎、骨轉(zhuǎn)移鈣化等癥狀，幼兒也會因鈣磷代謝異常出現(xiàn)生長發(fā)育的問題[8]，因此臨床治療中應重視對這類并發(fā)癥的治療。HP 聯(lián)合HD 是治療維持性血液透析腎性骨病患者的新方案，其療效和安全性已得到許多患者的認可[9]。HP 裝置是一種中性合成樹脂材料，其吸附能力強，可通過疏水基團的相互作用和物理吸附來去除血液中的大分子物質(zhì)[10]。HD 可去除尿素氮和肌酐等低分子物質(zhì)，但去除大分子蛋白和磷的效果不佳。HP 和HD 的結(jié)合可以在腎性骨營養(yǎng)不良治療中發(fā)揮協(xié)同作用[11]。

本項研究結(jié)果表明觀察組的總有效率為90.70%，高于對照組的72.09%（P＜0.05）。吳卿霞等[12]研究了HD 聯(lián)合HP 治療對腎性骨病的影響，其研究結(jié)果表明聯(lián)合組的有效率為92.16%，遠高于對照組的74.00%（P＜0.05），其結(jié)論與本結(jié)果相似。且聯(lián)合治療組的腎功能改善更顯著，同時聯(lián)合治療組的血磷水平及PTH 水平的改善更加顯著，降低了不良反應的發(fā)生。腎性骨營養(yǎng)不良患者伴有不同程度的鈣磷代謝異常及其他系統(tǒng)并發(fā)癥。甲狀旁腺激素由甲狀旁腺主細胞分泌，主要作用于調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝。甲狀旁腺激素在體內(nèi)過量，可引致皮膚瘙癢、腎性骨病、異位鈣化、周圍神經(jīng)改變、心肌病、免疫力下降及其他不良反應[13]。β2-MG 主要通過腎代謝，長期維持血液透析患者β2-MG 不能正常排出，β2-MG 的增加與淀粉樣骨關(guān)節(jié)病等的發(fā)生密切相關(guān)[14]。因此，有效清除血清PTH、β2-MG 對治療這些并發(fā)癥具有重要的臨床意義。在單純的HD 過程中，中大分子不能完全去除，而聯(lián)合HP 可以通過對流動血液里中大分子的吸附達到改善去除效果[15-17]。本研究結(jié)果表明，HD 聯(lián)合HP 可以糾正鈣磷代謝紊亂，減輕軟組織鈣化，改善腎功能，具有良好的安全性。

綜上所述，HP 聯(lián)合HD 治療維持性HD 引起的腎性骨病，較單純HD 更為有效和安全，具有廣闊的臨床應用前景。