朱國(guó)琴，張林，趙麗萍

無(wú)錫市兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕免疫科，江蘇無(wú)錫 214000

腎病綜合征在各類腎病病變中約有20%的占 比，此病會(huì)刺激腎小球基底膜，增強(qiáng)其通透性，常引發(fā)水腫、蛋白尿等問題，在綜合征發(fā)展期間，蛋白尿問題會(huì)不斷加重，此時(shí)機(jī)體蛋白丟失量常維持在較高水平，會(huì)誘發(fā)低蛋白血癥，損傷肝腎功能[1]。兒童階段發(fā)生該病后若耽誤治療，常增加尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，若治療不徹底，常在成年后復(fù)發(fā)，導(dǎo)致腎功能反復(fù)受損。既往常經(jīng)甲潑尼龍等激素類藥物落實(shí)治療，在激素作用下可快速抑制蛋白尿等問題，減輕蛋白漏出情況，但其不良反應(yīng)多，常有營(yíng)養(yǎng)不良等情況，增加腎病綜合征復(fù)發(fā)率。環(huán)磷酰胺近年得到普及，其沖擊療法能提高藥物利用率，維持較強(qiáng)協(xié)調(diào)機(jī)制，快速減輕蛋白尿問題，幫助患兒改善腎功能，可抑制腎臟衰竭，提高腎病穩(wěn)定性[2]。對(duì)此，本研究選取2018 年1 月—2022 年11 月無(wú)錫市兒童醫(yī)院收治的82 例小兒腎病綜合征患兒為研究對(duì)象，目的是了解環(huán)磷酰胺沖擊療法的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的82 例小兒腎病綜合征患兒為研究對(duì)象，采用單雙數(shù)分為兩組，每組41 例。一般組：年齡3～14 歲，平均（8.68±1.75）歲；男26 例，女15 例；體質(zhì)量21～40 kg，平均（30.55±2.08）kg；病程8～42 d，平均（25.44±3.86）d。治療組：年齡3～15歲，平均（9.12±1.64）歲；男27 例，女14 例；體質(zhì)量22～41 kg，平均（31.46±2.93）kg；病程9～43 d，平均（26.21±3.55）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腎病綜合征；②＜18 歲；③監(jiān)護(hù)人同意研究；④環(huán)磷酰胺不過敏；⑤甲潑尼龍不過敏。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①已有激素治療史；②已有免疫制劑治療史；③先天性疾?。虎芤呀?jīng)進(jìn)展到腎衰竭階段。

1.3 方法

一般組：甲潑尼龍（國(guó)藥準(zhǔn)字H20173357；規(guī)格：40 mg）治療，此藥需混合葡萄糖溶液（濃度為10%），劑量分別為15～30 mg/（kg·d），100～200 mL，得到混合液后在1 h 內(nèi)完成滴注，劑量需控制在1.0 g/d 以內(nèi)，靜滴3 d 為1 個(gè)療程，單次靜滴兩個(gè)療程后，間隔兩周予以再次靜滴。治療8 周。

治療組：環(huán)磷酰胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H32020857；規(guī)格：0.2 g）沖擊療法，將此藥混合氯化鈉溶液（濃度為0.9%），劑量分別為10 mg/（kg·d），100 mL，得到混合液后靜滴即可，1 周內(nèi)連續(xù)靜滴2 d，1 個(gè)療程是兩周，其靜滴總量需控制在150 mg/kg 以內(nèi)，治療8 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組腎功能：觀察24 h 尿蛋白定量及血肌酐。

②比較兩組肝功能指標(biāo)：包括白蛋白和總蛋白。

③比較兩組緩解率和平均緩解時(shí)間。24 h 尿蛋白定量所得結(jié)果回歸到正常范圍，尿蛋白檢測(cè)3次后至少有兩次結(jié)果為陰性，腎功能指標(biāo)回歸到正常水平，即完全緩解；24 h 尿蛋白定量所得結(jié)果降幅達(dá)到50%，尿蛋白檢測(cè)3 次后至少有1 次結(jié)果為陰性，腎功能指標(biāo)與正常水平之間較接近，即部分緩解；24 h 尿蛋白定量所得結(jié)果仍維持在較高水平，尿蛋白檢測(cè)均為陽(yáng)性，腎功能指標(biāo)和正常水平之間差距較大，即未緩解。緩解率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。緩解率統(tǒng)計(jì)完成后計(jì)算出平均緩解時(shí)間。

④比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括感染、肝損害、脫發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒腎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患兒24 h 尿蛋白定量、血肌酐水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組24 h 尿蛋白定量、血肌酐水平低于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒腎功能指標(biāo)水平比較(±s)

表1 兩組患兒腎功能指標(biāo)水平比較(±s)

組別治療組（n=41）一般組（n=41）t 值P 值24 h 尿蛋白定量（g）治療前3.12±0.65 3.09±0.78 0.189 0.850治療后0.50±0.12 0.98±0.24 11.454＜0.05血肌酐（μmol/L）治療前78.43±5.16 78.95±5.43 0.444 0.658治療后51.29±3.08 56.48±3.37 7.279＜0.05

2.2 兩組患兒肝功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患兒白蛋白、總蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組白蛋白、總蛋白水平高于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒肝功能指標(biāo)水平比較(±s)

表2 兩組患兒肝功能指標(biāo)水平比較(±s)

組別治療組（n=41）一般組（n=41）t 值P 值白蛋白（g/L）治療前23.09±3.15 23.44±3.31 0.490 0.625治療后36.21±2.95 32.08±2.45 6.896＜0.05總蛋白（g/L）治療前45.13±4.09 45.68±4.74 0.562 0.575治療后63.17±4.22 58.08±4.03 5.585＜0.05

2.3 兩組患兒緩解率比較

治療組緩解率高于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。治療組平均緩解時(shí)間（11.32±2.09）個(gè)月短于一般組的（16.78±2.44）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.882，P＜0.05）。

表3 兩組患兒緩解率比較

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

腎病綜合征為各疾病協(xié)同作用所致，會(huì)對(duì)腎臟造成持續(xù)性損傷，該病以水腫、蛋白尿等為典型癥狀，伴隨腎損傷的加重，常增加蛋白漏出量，當(dāng)24 h 尿蛋白定量超出50 mg/（kg·d）時(shí)即定義為大量蛋白尿，此時(shí)患兒腎小球內(nèi)壓維持在較高水平，常累及到肝功能，導(dǎo)致總蛋白降至25 g/L 以內(nèi)[3]。上述蛋白水平下無(wú)法滿足機(jī)體分解需求，即會(huì)誘發(fā)低蛋白血癥，而水腫因素下會(huì)影響患兒食欲，無(wú)法攝入足量蛋白質(zhì)，常影響腎病綜合征的治療，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂等情況，還可能出現(xiàn)血液高凝的問題，危害性大。兒童群體腎臟發(fā)育并不完善，免疫功能處于較低水平，當(dāng)腎病綜合征出現(xiàn)后會(huì)對(duì)腎臟發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響，若未得到及時(shí)治療，常加重腎損傷程度，誘發(fā)終末期腎臟病變，增加各患兒生命危險(xiǎn)，需重視此類腎臟病變的治療[4]。

在腎病綜合征治療中激素使用頻率高，其中甲潑尼龍較常見，此藥能增強(qiáng)機(jī)體刺激，改善炎癥因子滲出情況，能在纖維蛋白沉著中達(dá)到抑制作用，促使纖維細(xì)胞活性不斷下降，能增強(qiáng)機(jī)體修復(fù)機(jī)制，阻礙腎病進(jìn)展[5]。但單純激素遠(yuǎn)期療效差，常造成腎病綜合征反復(fù)發(fā)作，會(huì)加重腎損傷程度，限制了甲潑尼龍的使用。環(huán)磷酰胺在各類腫瘤病變中使用頻繁，對(duì)于各類免疫性病變也有較好作用。在小兒腎病綜合征治療中，此藥有較強(qiáng)抑制作用，沖擊療法即在在短期內(nèi)使用大量藥物，該療法可增強(qiáng)環(huán)磷酰胺的抑制能力，選擇性的作用于免疫系統(tǒng)，可減輕免疫功能損傷，恢復(fù)肝腎功能，提高小兒生存質(zhì)量。

本研究中，治療后，治療組24 h 尿蛋白定量、血肌酐水平為（0.50±0.12）g、（51.29±3.08）μmol/L，低于一般組（P＜0.05）。龔雄[6]的研究中，治療后試驗(yàn)組24 h 尿蛋白定量以及血肌酐水平為（0.64±1.32）g、（55.07±5.52）μmol/L，低于參照組（P＜0.05）。即環(huán)磷酰胺沖擊療法對(duì)腎功能可產(chǎn)生正面影響。此藥作為細(xì)胞周期非特異性藥物，靜脈使用后可維持較強(qiáng)抗菌機(jī)制，維持較好免疫抑制能力，對(duì)細(xì)胞功能有較好阻礙效果，能有效阻斷免疫母細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，有利于減輕免疫損傷，增強(qiáng)免疫功能。環(huán)磷酰胺需要較長(zhǎng)時(shí)間方能見效，但其半衰期長(zhǎng)，能發(fā)揮持續(xù)性的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，減輕蛋白尿、水腫等相關(guān)癥狀。此藥屬于雙功能烷化劑，靜滴后能恢復(fù)DNA 功能，縮短各癥狀恢復(fù)時(shí)間，加快小兒康復(fù)，而沖擊治療的方案則要求對(duì)環(huán)磷酰胺實(shí)施隔日治療，能縮短用藥周期，減輕患兒靜脈治療造成的痛苦感[7-8]。環(huán)磷酰胺的半衰期與白細(xì)胞生長(zhǎng)周期高度符合，能改善白細(xì)胞代謝狀態(tài)，預(yù)防感染、低蛋白血癥等事件，不會(huì)對(duì)肝功能產(chǎn)生較多負(fù)面影響[9-11]。而且此藥?kù)o滴后在肝微粒體酶影響下能增加活性產(chǎn)物的分解，可阻止腫瘤細(xì)胞增殖，恢復(fù)免疫細(xì)胞功能，減輕機(jī)體免疫損傷，增強(qiáng)小兒體質(zhì)[12-14]。此外，環(huán)磷酰胺能對(duì)機(jī)體干細(xì)胞發(fā)揮作用，可在細(xì)胞增殖分化期間發(fā)揮阻礙機(jī)制，可加速腎小球?yàn)V過膜的愈合，維持良好腎小球?yàn)V過功能，在該機(jī)制下能減輕腎損傷，達(dá)到較好的蛋白濾過效果[15]，以此降低24 h 尿蛋白定量，維持較好的肌酐代謝狀態(tài)，可促進(jìn)小兒腎臟正常發(fā)育。

綜上所述，環(huán)磷酰胺沖擊療法優(yōu)勢(shì)多，能改善腎功能，規(guī)避肝損害事件，還能維持較高的小兒腎病綜合征緩解率，可推廣。