蘇慶慶，苗新旗

徐州市中心醫(yī)院理療科，江蘇徐州 221009

吞咽障礙為腦梗死常見并發(fā)癥，發(fā)病后患者不能正常將食物輸送至胃內(nèi)，伴隨喉嚨痛、嘶啞、嗆咳等癥狀，甚至引發(fā)脫水、吸入性肺炎、噎嗆等，影響患者身心健康[1]。吞咽障礙合并腦梗死后，因?qū)膊〔涣私?，生理、心理層面均出現(xiàn)不良狀況，配合度較低，不利于病情康復(fù)[2]。對此需加強(qiáng)患者康復(fù)訓(xùn)練。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練（tongue pressure resistance feedback training, TPRFT）即利用抗阻壓力，干預(yù)患者舌骨上肌群力，改善其吞咽功能，但單一使用此法效果有限[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeat transcranial magnetic stimulation, rTMS）屬于物理療法之一，通過時變磁場，建立感應(yīng)電場，神經(jīng)纖維去極化，干擾腦內(nèi)代謝，可助力患者吞咽障礙恢復(fù)[4]。基于此，研究以2021 年12 月—2022 年12 月徐州市中心醫(yī)院收治的88 例腦梗死后吞咽障礙患者為研究對象，分析TPRFT+rTMS 的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的88 例腦梗死后吞咽障礙患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組、對照組，每組44 例。對 照 組：男24 例，女20 例；年 齡51～74 歲，平 均（62.24±2.12）歲。觀察組：男23 例，女21 例；年齡52～73 歲，平均（62.20±2.11）歲。對比兩組患者年齡、性別資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者或家屬知情同意。研究已得徐州市中心醫(yī)院倫理核準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CI 確診患者；②資料真實患者；③初次發(fā)病，且發(fā)病前無吞咽障礙患者；④發(fā)病72 h內(nèi)吞咽障礙患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器疾病患者；②帕金森、癡呆等神經(jīng)疾病史患者；③口咽部肌肉器質(zhì)性疾病患者；④病情危重患者。

1.3 方法

對照組采用TPRFT：訓(xùn)練用中低頻治療儀（型號V-ML401；粵械注準(zhǔn)20182260279；粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20162802 號），舌泡置于舌或唇上，囑咐患者擠壓舌泡，且力量發(fā)揮到極致，計算舌或唇肌最大壓力值，初始值：壓力值1/2，舌頭向上，保證舌壓實時值高于目標(biāo)值（以患者舌肌最大壓力值調(diào)整目標(biāo)值），維持時間要長，如有疲累感，暫停30 s，再開始，如此循環(huán)5 次/d。

觀察組采用TPRFT+rTMS：TPRFT 方法同上，訓(xùn)練以經(jīng)顱磁刺激治療儀—磁場刺激儀（型號YRD CCY-1；鄂食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20130413 號；生產(chǎn)企業(yè)：五哈依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司）為主，指導(dǎo)患者在治療椅子上坐下，放松全身，于頭顱額下回后部、中央前回最下部、初級運動區(qū)皮質(zhì)面部代表區(qū)前尾側(cè)-頭顱前外側(cè)皮質(zhì)處，用圓形線圈探頭，以3 Hz 頻率行刺激，運動閾值80%MT，6 000 次/次刺激，1 次/d。

兩組患者均訓(xùn)練4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

洼田飲水試驗分級?；颊唢嫓亻_水30 mL，1級：嗆咳不顯著，5s 內(nèi)喝完水，且輕松順利；2 級：嗆咳且5 s 內(nèi)一次性飲水，或無嗆咳時5 s 內(nèi)分2 次喝完水；3級：有嗆咳且＞5 s 飲完水；4 級：有嗆咳且＞5 s 分2 次喝完水；5級：嗆咳多次且10 s內(nèi)完成喝水。

吞咽障礙恢復(fù)情況。評定標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（Standardized Swallowing Assessment,SSA），分值18～46 分，分值越高吞咽風(fēng)險越高；滲漏誤吸量表（Penetration Aspiration Scale, PAS），分值1～12 分，分值越高，誤吸風(fēng)險越高；功能性經(jīng)口進(jìn)食量表（Functional Oral Feeding Scale, FOIS），分值1～7分，分值越高越良好。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者洼田飲水試驗分級比較

訓(xùn)練后觀察組1～2 級、3 級，均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者洼田飲水試驗分級比較[n(%)]

2.2 兩組患者吞咽障礙恢復(fù)情況比較

觀察組SSA、PAS 評分均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)OIS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者吞咽障礙恢復(fù)情況比較[(±s),分]

表2 兩組患者吞咽障礙恢復(fù)情況比較[(±s),分]

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值SSA PAS FOIS訓(xùn)練前37.68±4.17 38.02±4.02 0.389 0.698訓(xùn)練后26.59±3.68 30.81±4.13 5.060＜0.001訓(xùn)練前7.62±0.37 7.58±0.73 0.324 0.747訓(xùn)練后4.77±0.62 5.28±0.58 3.985＜0.001訓(xùn)練前1.37±0.96 1.44±0.84 0.364 0.717訓(xùn)練后3.72±1.41 2.26±1.35 4.961＜0.001

3 討論

腦梗死后吞咽障礙多因舌咽/迷走/舌下神經(jīng)所致核/核下性受損，假性延髓麻痹率加大，舌運動阻礙較大，口腔內(nèi)食物移動至咽/食管位置后，阻礙明顯，無法移動，形成吞咽障礙[5]。因腦梗死者所進(jìn)食的食物殘留咽處時間不短，誤吸可能性較大，吸入性肺炎發(fā)生率較高，加之嗆咳次數(shù)較多，患者對進(jìn)食有一種強(qiáng)烈的抵觸感、恐懼感，不僅機(jī)體營養(yǎng)不良，甚至加重患者心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其正常生活，降低生活質(zhì)量[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練前兩組洼田飲水試驗分級對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后觀察組1～2 級、3 級均高于對照組（P＜0.05）。說明此法可緩解患者吞咽障礙癥狀，分析其原因可知：rTMS 能限制腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，強(qiáng)化腦皮質(zhì)層興奮度，導(dǎo)致突觸間距離縮小，腦代償功能有所改善，緩解吞咽困難癥狀[8-9]。TPRFT 能提升中樞神經(jīng)可塑性，雙側(cè)吞咽皮質(zhì)激活面積擴(kuò)張，刺激初級感覺/運動及前區(qū)，舌運動性能改善，吞咽功能恢復(fù)[10]。TPRFT 可突出舌肌力量，加強(qiáng)咽部壓力，聯(lián)合rTMS，加快咽部壓力波傳播速度，有利于吞咽障礙恢復(fù)[11]。觀察組SSA、PAS 評分均較對照組低（P＜0.05），F(xiàn)OIS 評分較對照組高（P＜0.05）。說明此法可助力吞咽障礙康復(fù)，分析其原因可知：rTMS經(jīng)連續(xù)的磁信號對相關(guān)神經(jīng)中樞進(jìn)行刺激，重建突觸結(jié)構(gòu)，促使皮層感覺區(qū)擴(kuò)張，有效調(diào)節(jié)其中樞神經(jīng)功能，保證舌更靈活，促進(jìn)局部肌肉功能得以恢復(fù)，助力吞咽功能的改善[12]。TPRFT 利用吞咽訓(xùn)練儀實時反饋患者訓(xùn)練情況，合理調(diào)整其目標(biāo)值和實際訓(xùn)練值存在的差異，通過上抬舌體訓(xùn)練，助力患者進(jìn)食，減輕進(jìn)食恐懼感[13]。兩者聯(lián)合，延長舌體上抬保持時間，提高舌肌力量，防止患者誤吸[14]。魏靜然等[15]研究中觀察組行TPRFT+rTMS，對照組行常規(guī)吞咽訓(xùn)練，訓(xùn)練前兩組洼田飲水試驗分級對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后兩組洼田飲水試驗分級均有所降低，觀察組1 級（56.67%）、2 級（40.00%）均 高 于 對 照 組1 級（43.33%）、2 級（38.33%）（P＜0.05），這一點和本研究結(jié)果具備一致性。本研究訓(xùn)練后1～2 級、3 級比較，觀察組均較對照組高（P＜0.05）。說明此法可改善患者吞咽情況。原因如下：兩者聯(lián)合，對患側(cè)腦半球進(jìn)行刺激，限制局部蛇精細(xì)胞活動，皮質(zhì)興奮程度有效縮減，重建患側(cè)半球神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，吞咽功能得到更好地調(diào)節(jié)。

綜上所述，針對腦梗死后吞咽障礙患者用TPRFT+rTMS，F(xiàn)OIS 評分均有所提高，SSA、PAS 評分均明顯下降，吞咽功能障礙得到有效改善。