肖馬平，馮爽，王永

南通市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇南通 226001

膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎通常會導致患者關(guān)節(jié)畸形并且存在明顯的疼痛感，以至于其生活質(zhì)量逐漸下降，從而導致其最后不得不采取全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療，對社會以及患者家庭帶來顯著的醫(yī)療負擔[1-2]。伴隨著臨床保膝手術(shù)在臨床治療過程中使用頻率的增加，腓骨解雇以及內(nèi)側(cè)開放性楔形脛骨高位截骨等手術(shù)治療操作也隨之不斷地發(fā)展與完善，一定程度上能夠有效減少實施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者例數(shù)[3]。為此，本文選取2021 年1 月—2022年1 月南通市第二人民醫(yī)院治療的40 例膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，在臨床治療過程中采取腓骨截骨、內(nèi)側(cè)開放性楔形脛骨高位截骨兩種手術(shù)方式，研究比較其臨床治療，旨在為臨床治療方案的選擇提供一定借鑒依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院所治療的膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者40 例，根據(jù)兩組手術(shù)治療方案將其均分為對照組（采取腓骨截骨術(shù)進行治療，20 例）與觀察組（采取內(nèi)側(cè)開放性楔形脛骨高位截骨進行治療，20例）。其中對照組男性11 例，女性9 例；年齡55～76 歲，均值（63.95±5.08）歲；體質(zhì)指數(shù)17～25 kg/m2，均值（20.47±3.07）kg/m2。觀察組男性12 例，女性8例；年齡53～77 歲，均值（65.16±3.26）歲；體質(zhì)指數(shù)18～24 kg/m2，均值（21.97±1.19）kg/m2。以上內(nèi)容比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：單一膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者；關(guān)節(jié)活動受限內(nèi)翻＜15°,屈曲攣縮≤10°患者；配合臨床隨訪者；患者或家屬知情同意者。

排除標準：患有常有明確的膝關(guān)節(jié)勞損傷、化膿性關(guān)節(jié)炎者；有外傷者；行走不便者。

1.3 方法

對患者均采取硬膜外麻醉方式，指導與幫助其保持仰臥位姿勢，將其下肢抬高驅(qū)血后使用止血帶。

1.3.1 對照組（腓骨截骨術(shù)） 通過比目魚以及腓骨長短肌間隙順利進入機體，對骨膜組織進行合理的剝離后，促使腓骨完全暴露在手術(shù)治療視野之中，對腓淺神經(jīng)與腓深神經(jīng)做好對應的保護工作，采取鈍性分離來促使腓骨暴露，在腓骨頭下方（大約6 cm）處使用線鋸對腓骨進行截除（長度大約在1.5～2.0 cm 之間），對斷端進行修整，使用骨蠟對其進行封閉，在止血結(jié)束后對手術(shù)治療切口進行逐一縫合處理，未放置引流管，在下肢部位使用彈力繃帶進行加壓包扎處理。

1.3.2 觀察組（內(nèi)側(cè)開放性楔形脛骨高位截骨術(shù)）在患者鵝足前緣部位建立手術(shù)治療切口（長度大約為8 cm，切口方向為朝后上方）逐一分離皮膚組織、皮下組織以及筋膜組織等，使得鵝足止點有效地暴露在手術(shù)治療視野下，在截骨過程中應該在指向腓骨頭放置克氏針（數(shù)量為1 枚，內(nèi)側(cè)放置導針位置與關(guān)節(jié)面之間的距離應該≥3 cm，合頁部位和關(guān)節(jié)面之間的距離應該≥1.5 cm）。在C 臂機正側(cè)位與側(cè)位透視引導下，時刻關(guān)注克氏針放置方向，在其位置放置滿意后，保持同一高度水平放置第二枚克氏針（與第一枚克氏針保持1～2 cm 的平行距離），同時應用擺鋸于克氏針下方部位實施接骨（橫斷面）操作，和第1 截骨面大約110°方向使用相對較窄的鋸片對其前方進行截骨（冠狀面）操作，確保對側(cè)合頁的保留。同時對第1 截骨面依次使用骨刀、撐開器來保持截骨間隙。在C 臂機正位與側(cè)位透視下了解截骨實際角度以及后傾角度等相關(guān)內(nèi)容，直至滿意。在脛骨淺內(nèi)側(cè)合理放置Tomofix 鋼板材料，并且使用螺釘對其進行固定。在透視引導下了解具體固定位置以及力線，在滿意后對手術(shù)治療切口進行有效的沖洗，進行止血干預，隨后合理放置異體骨，在切口部位放置引流管。然后對切口進行縫合處理，并且使用無菌敷料進行包扎。

1.3.3 術(shù)后操作 等待兩組患者麻醉藥效完全消失后，及時引導其開展下肢肌肉運動，避免其發(fā)生深靜脈血栓情況。在觀察組手術(shù)后24 h 內(nèi)，根據(jù)患者實際情況，合理拔出引流管。如果患者手術(shù)結(jié)束沒有出現(xiàn)強烈的疼痛感以及不適感，對照組則可使用助行器下的活動，然觀察組在手術(shù)后4 周才能下的活動，患肢需局部負重（重量大約在5～20 kg 之間）。在手術(shù)8 周后，對其進行X 線復查工作，了解身體預后狀況，在此基礎(chǔ)上對其實施完全負重干預。

1.4 觀察指標

①比較分析兩組患者臨床療效，其中主要涉及手術(shù)治療時間、止血帶使用時間、失血量以及血紅蛋白變化量。其中失血量計算方式如下：失血量=患者血容量×（手術(shù)前后紅細胞比容之差）+異體輸血量（兩組均無異體輸血量）[4]。

②比較兩組患者術(shù)后不同時間VAS 分數(shù)變化情況，采取視覺模擬評估量表（Visual Analogue Scale, VAS）在手術(shù)結(jié)束后8、16 h 以及24 h 對患者進行評估，VAS 分數(shù)為0～10 分，當患者分數(shù)在0 分，表示其無疼痛感；當分數(shù)在1 分～3 分時，疼痛感為輕度；當分數(shù)在4 分～7 分時，疼痛感為中度；當分數(shù)在8 分～10 分，疼痛感為重度[5]。當患者分數(shù)越高，則疼痛感則愈加強烈。

③比較兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能（Hospital for special surgery, HSS）分數(shù)與骨性關(guān)節(jié)炎（Weern Otario and Mcmaster Universities Osteoarthritis, WOMAC）分數(shù)，當患者HSS 分數(shù)越高，則表示其膝關(guān)節(jié)功能恢復效果良好，當患者WOMAC 分數(shù)越高，則表示其骨關(guān)節(jié)炎程度改善效果良好[6-7]。

1.5 統(tǒng)計方法

將本次研究所得所有的數(shù)據(jù)均放置于SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件中進行計算，其中符合正態(tài)分布的計量資料則使用（±s）進行表示，并且進行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

較之對照組，觀察組失血量、血紅蛋白變化量均相對較多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），然后兩組手術(shù)治療時間與止血帶使用時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(±s)

表1 兩組患者臨床療效比較(±s)

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值手術(shù)治療時間（min）98.73±20.01 99.05±20.58 0.050 0.961止血帶使用時間（min）80.52±9.79 82.36±7.53 0.666 0.509失血量（mL）251.28±84.44 327.62±115.84 2.382 0.022血紅蛋白變化量（g/L）19.46±8.35 26.61±7.07 2.923 0.006

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間VAS 分數(shù)比較

較之對照組，觀察組術(shù)后16 小時VAS 分數(shù)較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），然而兩組術(shù)后8、24 hVAS 分數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間VAS 分數(shù)比較[(±s)，分]

表2 兩組患者術(shù)后不同時間VAS 分數(shù)比較[(±s)，分]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值術(shù)后8 h 1.57±0.67 1.21±0.86 1.477 0.148術(shù)后16 h 1.86±0.97 1.32±0.57 2.147 0.038術(shù)后24 h 1.65±0.67 1.74±0.73 0.406 0.687

2.3 兩組患者治療前后HSS 分數(shù)與WOMAC 分數(shù)比較

兩組患者治療前后HSS 分數(shù)與WOMAC 分數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是組內(nèi)比較，較之治療前，兩組患者治療后HSS 分數(shù)與WOMAC 分數(shù)均更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后HSS 分數(shù)與WOMAC 分數(shù)比較[(±s)，分]

表3 兩組患者治療前后HSS 分數(shù)與WOMAC 分數(shù)比較[(±s)，分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值HSS 分數(shù)治療前64.51±11.31 64.44±12.47 0.019 0.985治療后47.57±14.02 47.12±15.42 0.097 0.924治療后（84.04±6.51）*（85.71±8.41）*0.702 0.487 WOMAC 分數(shù)治療前（28.89±9.08）*（33.47±9.77）*1.536 0.133

3 討論

現(xiàn)階段臨床對于膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者采取腓骨截骨或者脛骨高位截骨治療還存在較為明顯的爭議，就手術(shù)相關(guān)指征而言，上述兩種截骨術(shù)均存在較為良好的臨床療效；然而就臨床治療理念而言，兩種存在明顯的差異[8]。腓骨截骨治療優(yōu)勢如下：①較之脛骨高位截骨術(shù)而言，腓骨截骨術(shù)手術(shù)操作較為簡單，對患者帶來的創(chuàng)傷影響較輕，切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率較低[9]。②患者住院治療時間較短，分析其原因，是因為患者在治療過程中不需使用內(nèi)固定物，為此其價格也較低。③患者手術(shù)后身體恢復速度較快。但是此種治療方式也存在一定的不足之處，具體如下：①在開展腓骨截骨治療過程中，可能會導致患者腓深神經(jīng)組織受到一定程度的牽拉損傷影響[10]。②倘若截骨距離相對較近，可能會導致患者出現(xiàn)骨橋連接不良等情況[11]。③可能會對深部血管造成消極影響，同時還可能導致患者發(fā)生骨筋膜室綜合征以及血栓等并發(fā)癥。從本研究結(jié)果可知，對照組術(shù)后24 h VAS 分數(shù)更低，可能是因為腓骨截骨術(shù)治療時間較短，操作較為簡單，對患者帶來的創(chuàng)傷影響較輕，術(shù)后身體恢復速度較快，反觀脛骨高位截骨對患者帶來的創(chuàng)傷影響較大，患者手術(shù)后身體康復速度較慢。但是兩組患者VAS分數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

實施內(nèi)側(cè)開放性楔形脛骨高位截骨其治療的最終目的在于調(diào)整、改善肢體力線，同時將肢體負重由于處于退化狀態(tài)的內(nèi)側(cè)室逐漸轉(zhuǎn)移到?jīng)]有受到任何不良影響的外側(cè)室之中[12]。較之常規(guī)外側(cè)封閉楔形脛骨高位截骨而言，脛骨高位截骨治療優(yōu)勢如下：①內(nèi)側(cè)開口因為能夠利用術(shù)中透視引導下，利用器械對其進行撐開處理，同時在冠狀面以及矢狀面上具備良好的精度，能夠有效發(fā)揮校正的治療作用，能夠結(jié)合實際需求對應調(diào)整糾正角度，從而有利于提高矯正的精確度。②能夠有效地防止近端脛腓關(guān)節(jié)發(fā)生斷裂情況或者近端腓骨被截骨處理，從根本上減少對腓總神經(jīng)帶來的損傷影響[13]。③倘若臨床治療需求，此種治療方式在理論層面上最大限度地保留了患者骨量，能夠為患者后續(xù)實施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)奠定良好的條件；并且理想患者特點主要涉及年齡＜60 歲，體質(zhì)量處于正常水平，活動范圍適宜，并且關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好等[14]。但是此種手術(shù)治療操作也存在一定的不足之處，可能會導致矯正過度或者矯正角度不佳等情況，還可能會導致患者截骨部位愈合效果不佳或者愈合速度較為緩慢；還會導致患者發(fā)生血栓或者神經(jīng)血管受到不良損傷影響，以至于固定效果不佳[15]。為此，在采取此種手術(shù)治療時，應該提前做好手術(shù)設(shè)計工作，在手術(shù)操作過程中始終保持嚴謹、仔細的工作態(tài)度，從而有利于降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率。有相關(guān)臨床研究表明，對于嚴重膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)臨床治療過程中采取雙平面截骨術(shù)，臨床治療效果顯著。但是為了更好地防止由于截骨而導致側(cè)合頁發(fā)生骨折，在對患者實施內(nèi)側(cè)開口楔形脛骨截骨過程中，應該有效地進行前后皮質(zhì)截骨操作（將其終點始終控制在腓骨頭水平中）。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)治療時間、止血帶使用時間、術(shù)后8 h 疼痛感[（1.21±0.86）分vs（1.57±0.67）分]與24 h 疼 痛 感[（1.74±0.73）分vs（1.65±0.67）分]比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與張猛等[16]研究中疼痛評分[（3.74±0.60）分vs（4.12±0.56 分]（P＜0.05）比較結(jié)果不同。分析其原因，治療時間、失血量以及疼痛感均始終是患者重點關(guān)注的治療指標，同時也會直接影響患者對臨床治療的滿意程度，為此手術(shù)醫(yī)生會不斷提高自身操作水平，避免對患者帶來不良影響。然而有李曉東等[17]學者表示，腓骨截骨能夠明顯降低患者脛骨平臺內(nèi)側(cè)應力，進而改善患者在治療過程中的疼痛感，緩解其活動不便等一系列臨床癥狀，能夠有效改善患者相關(guān)功能分數(shù)，抑制疾病的發(fā)展進程。同時，兩組患者治療前后HSS 分數(shù)[（64.44±12.47）分vs（64.51±11.31）分]比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與楊曉斐等[18]學者術(shù)前與術(shù)后6 個月HSS 分數(shù)[（66.2±6.2）分vs（80.1±2.1）分]研究結(jié)果類似。分析其原因，是因為截骨會對脛骨平臺所導致對生物力學進行調(diào)整，通過手術(shù)操作對腓骨進行去除后，內(nèi)側(cè)脛骨平臺的應力值會存在明顯的變化，內(nèi)部應力水平明顯下降，中部應力保持不變，但是外部應力會明顯增加。但是外側(cè)脛骨平臺應力值則呈明顯的上升趨勢，為此其內(nèi)部應力值處于較高區(qū)間中。

綜上所述，在膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎臨床治療過程中采取腓骨截骨、內(nèi)側(cè)開放性楔形脛骨高位截骨術(shù)，均能夠明顯改善患者臨床癥狀，緩解其疼痛感，可以達到臨床治療目標，同時兩種截骨方式均存在各自的優(yōu)勢以及不足之處，為此臨床治療過程中應該結(jié)合患者實際情況，了解其治療需求，對其選擇適宜的截骨術(shù)進行治療。