周祖軍，趙子剛

重慶郵電大學(xué)附屬醫(yī)院·重鋼總醫(yī)院急診科，重慶 400000

燒傷指火焰、高溫氣體、濕熱金屬液體等導(dǎo)致的皮膚及黏膜組織損害，患者常出現(xiàn)不明原因的腎衰竭，病死風(fēng)險較高[1]。既往調(diào)查發(fā)現(xiàn)，燒傷患者的長期生命質(zhì)量相對較低，主要影響因素包括女性、年齡、燒傷面積、燒傷部位等[2-3]。在臨床診治期間，受體表面與體腔天然屏障破壞、免疫功能失衡等多種因素的影響，患者面臨的感染風(fēng)險較高。以手術(shù)方式徹底去除壞死組織，根據(jù)患者的燒傷情況確定植皮方案，并正確覆蓋創(chuàng)面，是降低感染風(fēng)險的重要方法。Meek 植皮術(shù)是一種微型皮片移植技術(shù)，通過切取、分割、載體轉(zhuǎn)移、擴(kuò)展、移植等一系列操作步驟，將面積拓展數(shù)倍，能夠解決大面積燒傷患者面臨的皮源不足問題，且在皮片著床速度、創(chuàng)面愈合速度、存活率等方面有顯著優(yōu)勢。相關(guān)研究[4-5]表明，Meek 植皮術(shù)對大面積、重度燒傷患者有良好療效，可有效修復(fù)創(chuàng)面。但臨床實(shí)踐中，不同燒傷患者的實(shí)際恢復(fù)效果存有較大差異，部分病例可出現(xiàn)延遲愈合或皮片移植失敗等問題。為此，本研究通過回顧性分析法選取2020 年1 月—2022 年10 月期間重鋼總醫(yī)院收治的72 例大面積深度燒傷患者，分析大面積深度燒傷患者應(yīng)用Meek 植皮術(shù)進(jìn)行治療后恢復(fù)情況，重點(diǎn)討論延遲愈合的危險因素，以期為此類患者手術(shù)方案的調(diào)整與術(shù)后管理提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析72 例大面積深度燒傷患者的臨床資料，根據(jù)創(chuàng)面愈合的時間，將患者分為正常組、延遲組。正常組47 例，男24 例，女23 例；年齡19～71歲，平均（36.20±9.86）歲。延遲組25 例，男11 例，女14 例；年齡18～73 歲，平均（35.97±9.90）歲。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷總面積≥50%總體表面積（total body surface area, TBSA），燒傷深度為深Ⅱ度及以上，符合《臨床診療指南燒傷外科學(xué)分冊》[6]中關(guān)于大面積深度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院前創(chuàng)面未進(jìn)行植皮治療者；③存在至少2 處正常皮膚者；④未合并重要器官功能衰竭、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤一般情況尚可，平穩(wěn)度過休克期者；⑥臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管、造血系統(tǒng)等疾病者；②免疫系統(tǒng)功能、凝血功能障礙者；③伴嚴(yán)重感染者；④既往有深部組織嚴(yán)重?fù)p傷經(jīng)歷者，如電燒傷。

1.3 方法

所有患者皮片融合時間為（10.87±2.14）d，創(chuàng)面愈合時間為（29.84±6.15）d。根據(jù)創(chuàng)面愈合時間進(jìn)行分組，愈合時間＜30 d 的47 例患者為正常組，愈合時間≥30 d 的25 例患者為延遲組，統(tǒng)計(jì)兩組患者的以下指標(biāo)：①人口學(xué)資料與傷情，主要包括患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）、病因、吸入性損傷、燒傷總面積占TBSA 的百分比、燒傷指數(shù)（燒傷指數(shù)=Ⅱ°燒傷面積/2+Ⅲ°燒傷面積）等；②術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血紅蛋白（hemoglobin, Hb）、降鈣素原（procalcitonin, PCT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell, WBC）；③手術(shù)相關(guān)資料，包括燒傷后手術(shù)時間、供皮面積、手術(shù)時間；④術(shù)后并發(fā)癥情況。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測方法：清晨采集靜脈血4 mL，離心（3 500 r/min，10 min）后取上層血清，PCT 采用雙抗體夾心免疫檢測，Hb、WBC 采用邁瑞Mindray 全自動生化分析儀BS-350S 檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）及率（%）表示，以χ2檢驗(yàn)。愈合延遲的危險因素采用Logistic 回歸分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

延遲組患者燒傷面積、燒傷指數(shù)、供皮面積、手術(shù)時間、術(shù)后嚴(yán)重疼痛占比大于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、年齡、BMI、吸入性損傷、病因、術(shù)前Hb、PCT、WBC 指標(biāo)水平與傷后手術(shù)時間、術(shù)后感染、肺部并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 延遲預(yù)后的危險因素

將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，術(shù)后嚴(yán)重疼痛按“是=1”“否=0”賦值，其余指標(biāo)取實(shí)測值，納入Logistic 回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，燒傷面積、燒傷指數(shù)、手術(shù)時間是術(shù)后延遲愈合的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 Meek 植皮術(shù)后延遲愈合的危險因素

3 討論

大面積深度燒傷病例的臨床治療存在較大難度。一方面，嚴(yán)重?zé)齻±w表、體腔天然屏障的受損情況較嚴(yán)重，免疫失衡，壞死組織為病原體的生長繁殖提供培養(yǎng)基等多種因素的疊加作用，可大幅增加診療期間的感染風(fēng)險[7]；另一方面，患者的創(chuàng)傷面積較大，部分患者可能面臨皮源不足問題。Meek 植皮技術(shù)通過供皮區(qū)皮片均勻切割、微型皮片粘貼等一系列操作，將所取皮片沿水平、垂直2個方向延展，可有效解決皮源不足問題。牛雪濤等[8]指出，對特重度燒傷患者進(jìn)行Meek 植皮手術(shù)，具有良好的近遠(yuǎn)期療效。燒傷外科學(xué)分會制定的操作規(guī)范[9]，為Meek 植皮手術(shù)的臨床應(yīng)用提供了重要支持。但手術(shù)過程伴隨的高風(fēng)險，以及部分患者術(shù)后出現(xiàn)的延遲愈合問題，仍需給予高度重視。

本研究中，延遲組燒傷面積占比為（69.14±9.93）%，高于正常組的（63.10±8.92）%（P＜0.05）。林陸添[10]研究發(fā)現(xiàn)，延遲愈合組的燒傷面積為（69.89±10.11）%TBSA，早期愈合組的燒傷面積為（63.15±9.56）%TBSA，與本文報(bào)道數(shù)據(jù)相近。Logistic 回歸分析證實(shí)，燒傷面積是延遲愈合的危險因素，故在后續(xù)手術(shù)治療期間，應(yīng)重視燒傷面積較大患者的創(chuàng)面愈合監(jiān)測，警惕延遲愈合風(fēng)險，及時向患者說明創(chuàng)面愈合的影響因素，并根據(jù)臨床情況給予針對性治療。燒傷指數(shù)是燒傷患者病情評估的參考指標(biāo)[11-12]。根據(jù)相關(guān)專家共識[13]，手術(shù)面積、修復(fù)方式、麻醉風(fēng)險與患者的燒傷指數(shù)，對?？剖中g(shù)的分級評估有重要價值。本研究中，延遲組燒傷指數(shù)為（55.32±17.74），高于正常組的（43.53±14.38）（P＜0.05），Logistic 回歸分析提示，燒傷指數(shù)較高是患者術(shù)后延遲愈合的危險因素。由此考慮，后續(xù)針對大面積深度燒傷患者進(jìn)行治療或病情管理時，應(yīng)重視燒傷指數(shù)的評估、預(yù)測價值，明確燒傷指數(shù)與患者傷情、預(yù)后、潛在風(fēng)險等之間的關(guān)聯(lián)，并將其作為患者病情個體化管理的依據(jù)，以創(chuàng)面的早期愈合為目標(biāo)之一，進(jìn)行針對性醫(yī)療干預(yù)。手術(shù)時間可受到多種因素的影響，如手術(shù)操作的難度，患者病情的復(fù)雜性，手術(shù)過程中的突發(fā)情況等，而手術(shù)時間越長，可能意味著患者機(jī)體遭受的與手術(shù)相關(guān)的損害越嚴(yán)重，術(shù)后也可能需要更長的愈合時間。本研究中，延遲組手術(shù)時間為（150.37±48.50）min，高于正常組的（89.64±26.55）min（P＜0.05），考慮術(shù)后管理期間可重點(diǎn)留意手術(shù)時間超過150 min 患者的創(chuàng)面愈合情況，從愈合速度的影響因素出發(fā)，采取恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施，或從營養(yǎng)支持、規(guī)范用藥等方面給予合理化建議。既往發(fā)現(xiàn)，大面積燒傷患者在完成手術(shù)治療后短期可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥[14-15]。本研究中，延遲組術(shù)后嚴(yán)重疼痛占比為24.00%，高于正常組的4.26%（P＜0.05）；兩組術(shù)后感染的發(fā)生率分別為12.00%、2.13%，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率分別為20.00%、6.38%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但本研究納入對象的并發(fā)癥例數(shù)偏少，并發(fā)癥是否增加延遲愈合風(fēng)險，仍有必要作進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，大面積深度燒傷患者行Meek 植皮術(shù)治療后，其愈合時間可受到多種因素的影響，燒傷面積較大、手術(shù)時間較長的患者更容易出現(xiàn)延遲愈合現(xiàn)象，臨床應(yīng)予以重視，并根據(jù)患者的實(shí)際情況給予合理化建議。但本研究也存在局限性，如納入分析的樣本量較少，年齡分布較集中，不足以反映各類患者群體的真實(shí)水平，研究過程未充分個體營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)病癥與機(jī)體免疫功能等對結(jié)果的干擾等。