殷軍民，劉麒彥，花梅娟，陳進(jìn)華

泰州市第四人民醫(yī)院兒科，江蘇泰州 225300

兒童慢性咳嗽是兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病類型， 咳嗽時(shí)間超過4 周，病程遷延，病因復(fù)雜，是臨床治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。本病治療的關(guān)鍵在于辨別病因，引發(fā)我國學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的主要病因?yàn)榭人宰儺愋韵╟ough-variant asthma, CVA）、上呼吸道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome, UACS）、感染后咳嗽（post-infection cough, PIC），而PIC 以嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis, EB）最為多見[1]。這些病因依靠常規(guī)的胸片、血常規(guī)等檢查方式難以明確診斷，臨床缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，導(dǎo)致診治較為困難[2]。近年來，呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide, FeNO）、肺功能檢查等在兒童慢性咳嗽的診斷中逐漸受到臨床重視。檢測(cè)FeNO 有助于評(píng)價(jià)呼吸道內(nèi)炎癥狀態(tài)，特別是嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤情況。而肺功能及脈沖震蕩（impulse oscillometry, IOS）能夠反映呼吸系統(tǒng)功能、有無氣道阻塞，判斷病變部位、嚴(yán)重程度等[3]。兩者聯(lián)合能提高對(duì)兒童慢性咳嗽病情的診斷效果，為臨床制訂治療方案提供可靠依據(jù)[4]。回顧性分析2018年7 月—2022 年10 月泰州市第四人民醫(yī)院兒科治療的132 例兒童慢性咳嗽患兒的臨床資料，進(jìn)一步分析肺功能聯(lián)合FeNO 測(cè)定在兒童慢性咳嗽中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院兒科治療的132 例兒童慢性咳嗽患兒的臨床資料，根據(jù)病因分為3 組，各44 例。A組為咳嗽變異性哮喘（CVA），B 組為嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB），C 組為上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）。3 組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3 組患兒一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013 年修訂）》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②咳嗽時(shí)間＞4 周；③胸片或CT 檢查顯示肺組織無明顯炎癥病變；④需經(jīng)鼻喉科會(huì)診行鼻竇CT 檢查后診斷；⑤經(jīng)抗生素、糖皮質(zhì)激素等治療無效；⑥患兒家長均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近4 周內(nèi)發(fā)生上呼吸道或下呼吸道感染者；②合并其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者；③無法配合完成FeNO、肺功能及IOS 檢查者。

1.3 方法

①FeNO 檢測(cè)。采用瑞典NIOX VERO 一氧化氮分析儀，測(cè)試前患兒禁食禁水，平靜呼吸狀態(tài)下，排空肺部氣體，用嘴緊含測(cè)定過濾器，在不含一氧化氮環(huán)境中吸氣達(dá)肺總量位，再勻速呼出，流速50 mL/s，時(shí)間控制在6～10 s，中途不可吸氣，連續(xù)測(cè)試兩次，取平均值。我國健康兒童的FeNO 參考范圍為5～24 ppb，＞24 ppb 即視為FeNO 陽性[6]。②肺功能檢查。采用德國Jaeger 公司高級(jí)組合式肺功能儀，在患兒平靜呼吸狀態(tài)下，取直立位，口含儀器咬口，嘴唇包緊，從末次呼吸結(jié)束開始，快速深吸氣達(dá)肺總量位，用最大力量呼出氣體，達(dá)最大呼氣限度后立即重復(fù)上述吸氣過程，測(cè)試3 次，獲取第一秒最大呼氣容積（forced expiratory volume in the first second, FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、FEV1/FVC、用力呼出50%肺活量的呼氣流量（forced expiratory flow at 50% of FVC exhaled,FEF50）、用力呼出75%肺活量的呼氣流量（forced expiratory flow at 75% of FVC exhaled, FEF75）、最大呼氣中期流量（maximum mid-expiratory flow,MMEF）。FEV1 下降提示氣流受限，存在阻塞性病變；FEV1/FVC 下降提示阻塞性通氣功能障礙[7]。③IOS 檢測(cè)?；純禾幱谄届o潮式呼吸狀態(tài)下，在患兒呼吸頻率、VT 正常的情況下采集數(shù)據(jù)，測(cè)量時(shí)間超過30 s/次，測(cè)量3～5 次，記錄Frez、Z5、R5、R20、R5-R20、X5等數(shù)值。Fres＜預(yù)計(jì)值+10 Hz，增高提示周邊呼吸道阻塞；R5、R20均＜120%預(yù)計(jì)值，增高提示呼吸道、中心氣道阻力增大；X5為周邊彈性阻力，＞預(yù)計(jì)值-0.2 kPa/（L·s），負(fù)值增大提示肺順應(yīng)性降低、小氣道阻塞[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄FeNO、FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEF50、FEF75、MMEF。②記錄Frez、Z5、R5、R20、R5-R20、X5。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者FeNO 及肺功能指標(biāo)比較

A 組FeNO 明顯高于B 組、C 組，而FEV1、FVC、FEF75 明顯低于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3 組FEV1/FVC、FEF50 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3 組患者FeNO 及肺功能指標(biāo)比較(±s)

表2 3 組患者FeNO 及肺功能指標(biāo)比較(±s)

組別A 組（n=44）B 組（n=44）C 組（n=44）F 值P 值FeNO（ppb）24.33±18.12 12.06±8.57 12.75±7.26 13.802＜0.001 FEV1（%）89.72±12.21 99.53±15.16 110.84±11.68 28.613＜0.001 FVC（%）84.78±9.20 107.46±10.93 110.09±17.18 51.199＜0.001 FEV1/FVC（%）102.69±4.74 99.72±15.21 102.76±6.63 1.335 0.267 FEF50（%）83.43±30.29 90.81±30.06 97.69±25.78 2.701 0.071 FEF75（%）72.08±9.45 80.07±19.83 87.64±39.38 3.930 0.022 MMEF（%）89.54±10.27 82.04±19.56 93.80±23.16 4.568 0.012

2.2 3 組患者IOS 肺功能參數(shù)比較

3 組Frez、X5、R5比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但Z5、R20、R5-R20比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組患者IOS 肺功能參數(shù)比較(±s)

表3 3 組患者IOS 肺功能參數(shù)比較(±s)

組別A 組（n=44）B 組（n=44）C 組（n=44）F 值P 值Frez（Hz）20.78±2.65 20.31±0.97 19.72±2.27 2.839 0.062 Z5［kap/（L·s）］1.04±0.23 0.97±0.20 0.92±0.18 3.828 0.024 R5［kap/（L·s）］0.98±0.15 0.89±0.41 0.88±0.19 1.766 0.175 R20［kap/（L·s）］0.60±0.11 0.52±0.12 0.53±0.13 5.779 0.004 R5-R20［kap/（L·s）］0.41±0.13 0.39±0.10 0.34±0.09 4.903 0.009 X5［kap/（L·s）］0.40±0.11 0.37±0.11 0.36±0.10 1.576 0.211

3 討論

兒童慢性咳嗽的病因復(fù)雜，學(xué)齡期兒童的首要病因?yàn)镃VA，呼吸道感染后咳嗽主要為PIC，濕性咳嗽主要為UACS。各種慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制不同，診治方法也存在較大差異，臨床缺乏統(tǒng)一的病因?qū)W診斷標(biāo)準(zhǔn)，且部分兒童對(duì)診斷檢查較為抵觸，導(dǎo)致臨床對(duì)本病的診斷效果不佳[9]。

隨著臨床診療技術(shù)的快速發(fā)展，肺功能及FeNO 技術(shù)逐漸成熟，具有無創(chuàng)、便捷、患兒依從性高等優(yōu)點(diǎn)，利于在臨床推廣使用。肺功能檢查可測(cè)定肺呼吸容量、氣道阻力等指標(biāo)，判斷肺功能是否正常，并通過IOS 檢查，能夠明確有無喘息性疾病，判斷疾病嚴(yán)重程度及氣道阻塞情況[10]。一氧化氮是生物間信息傳遞的第二信使氣體，一氧化氮酶能夠參與氣道多種生理過程，包括肺組織發(fā)育、氣道分泌及平滑肌松弛、免疫介導(dǎo)、神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)等[11]。一氧化氮酶可作用于氣道上皮細(xì)胞，介導(dǎo)炎癥聚集、氣道黏膜損傷、氣道平滑肌收縮等，在氣道受到炎性損傷時(shí)，其表達(dá)明顯升高，這給FeNO 檢測(cè)提供了理論依據(jù)[12]。通過FeNO 檢測(cè)可顯示下呼吸道炎癥情況，尤其是嗜酸性粒細(xì)胞所致的氣道炎癥，給臨床診斷支氣管哮喘、明確慢性咳嗽病因提供了可靠依據(jù)[13]。FeNO 在慢性咳嗽不同病因中的表達(dá)存在明顯差異，美國ATS 推薦，F(xiàn)eNO＞35 ppb 時(shí)提示對(duì)激素敏感性高，應(yīng)用激素治療可獲得較好效果，而FeNO＜20 ppb 時(shí)提示炎癥類型為非嗜酸性，此時(shí)采用激素治療不敏感[14]。因此，F(xiàn)eNO 可作為評(píng)估氣道炎癥情況及指導(dǎo)臨床治療的重要依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，A 組FeNO（24.33±18.12）ppb明顯高于B 組、C 組，而FEV1、FVC、FEF75 明顯低于B 組、C 組，而MMEF 低于C 組，但高于B 組（P＜0.05），3 組FEV1/FVC、FEF50 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3 組Frez、X5相 比 差 異 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＞0.05），但Z5、R20、R5-R20相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陳自瑜等[15]的研究中，咳嗽變異性哮喘患兒FeNO（25.56±13.15）ppb，高于嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎患兒和上呼吸道咳嗽綜合征患兒。證實(shí)兒童慢性咳嗽不同病因在FeNO 及肺功能檢查結(jié)果上存在明顯差異，CVA 患兒的R5、R20明顯較高，提示氣道阻力較大，且FeNO 較高，提示為非嗜酸性氣道炎癥。而EB、UACS 的氣道炎癥及氣道阻力情況與CVA 存在明顯差異，從而利于臨床通過FeNO 及肺功能檢查明確兒童慢性咳嗽病因，進(jìn)行針對(duì)性治療。

綜上所述，肺功能聯(lián)合FeNO 在兒童慢性咳嗽診斷中的價(jià)值確切，有助于臨床明確病因，指導(dǎo)臨床判斷病情嚴(yán)重程度并合理用藥，值得推廣使用。