張權(quán)昌，吳喬聯(lián)，劉 宇，趙 欣

（昆明市第二人民醫(yī)院普外科，云南 昆明 650000）

結(jié)腸癌是中老年群體多發(fā)惡性腫瘤，隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣變化，在年輕群體中發(fā)生率越來(lái)越高[1]。該病早期無(wú)特異性癥狀，多數(shù)患者確診即為中晚期，且有較強(qiáng)的轉(zhuǎn)移性，治療難度較大，預(yù)后效果差[2]。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）作為結(jié)腸癌近年新型治療手段，在改善免疫功能、延長(zhǎng)患者生存期方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，且經(jīng)多項(xiàng)研究[3-4]證實(shí)。既往CME 采用的開(kāi)放手術(shù)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助下CME 在臨床應(yīng)用愈加廣泛，其創(chuàng)傷輕微、可促進(jìn)術(shù)后早期病情恢復(fù)[6]。有研究[7]顯示，手術(shù)操作會(huì)導(dǎo)致血小板活性變化，進(jìn)而影響凝血功能，不利于患者預(yù)后。目前，臨床上關(guān)于血小板活性在腹腔鏡CME 術(shù)后的變化情況，臨床鮮有報(bào)道。本研究進(jìn)行對(duì)照分析，旨在進(jìn)一步探究腹腔鏡輔助下CME 治療結(jié)腸癌的臨床優(yōu)勢(shì)，以為后續(xù)患者治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究遵循《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》[8]進(jìn)行前瞻性對(duì)照分析，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批后實(shí)施。選取2020 年1 月至2022 年1 月昆明市第二人民醫(yī)院80 例結(jié)腸癌患者，參照《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診。入選條件：均為右側(cè)結(jié)腸癌患者；具備手術(shù)指征；均為美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)[10]（AJCC）Ⅱ～Ⅲ期；無(wú)結(jié)直腸手術(shù)史；患者或家屬簽署同意書(shū)。排除條件：臟器功能不全患者；遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移患者；凝血功能、免疫功能缺陷者；合并其他惡性腫瘤患者。以電腦隨機(jī)法分為觀察組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。

1.2 手術(shù)方式

患者入院后完成血常規(guī)、影像、病理、生命體征等相關(guān)檢查，并給予對(duì)癥支持干預(yù)，待生命體征符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后實(shí)施手術(shù)操作。對(duì)照組行CME，患者仰臥予以全身麻醉，于腹正中做切口建立工作通道。探查腹腔及腫瘤情況，清掃可疑的腫瘤轉(zhuǎn)移組織，分離內(nèi)結(jié)腸系膜及血管，清掃血管根部淋巴結(jié)，夾閉并切斷腸系膜下血管，根據(jù)情況行結(jié)腸切除或斷端吻合。觀察組行腹腔鏡CME，患者取位、麻醉同對(duì)照組。于臍上緣行切口穿刺建立13～16 kPa CO2氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔。分別于左腋與臍水平線焦點(diǎn)、下腹中線恥骨上2 cm、劍突下2 cm 分別做操作孔與輔助操作孔。采用常規(guī)中間入路，分離并切斷腸系膜使腸系膜靜脈暴露，清掃周圍淋巴結(jié)，結(jié)扎血管根部，依次將回結(jié)腸、右結(jié)腸與中結(jié)腸血管右支分離，繼續(xù)行淋巴結(jié)清掃。對(duì)Toldts 間隙進(jìn)行拓展，使腎前筋膜、十二指腸與胰頭位置暴露，切除大網(wǎng)膜，避開(kāi)回盲部分離腸系膜及肝曲至升結(jié)腸，使內(nèi)側(cè)回腸貫通，游離遠(yuǎn)端回腸，于右腹部小切口切除病灶。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期情況：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、肛門排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院天數(shù)；（2）淋巴結(jié)清掃情況：記錄2 組各期淋巴結(jié)清掃數(shù)量及陽(yáng)性、左右半結(jié)腸淋巴結(jié)清掃數(shù)量；（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：記錄2 組切口感染、吻合口瘺、淋巴瘺、不完全性腸梗阻、下肢深靜脈血栓等發(fā)生率；（4）血清炎性指標(biāo)：采集患者術(shù)前及術(shù)后1 d、5 d 外周靜脈血5 mL，離心15 min 分離血清低溫冷藏。以ELISA 測(cè)定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒購(gòu)自Siemens Healthcare Diagnostics Products Limited；（5）血小板活化指標(biāo)：以流式細(xì)胞儀（碧迪生物科學(xué)，型號(hào)：BD FACSCanto）檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后1 d、5 d 血小板-中性粒細(xì)胞聚集體（PNA）、血小板-淋巴細(xì)胞聚集體（PlyA）、血小板-單核細(xì)胞聚集體（PMA）、血小板-白細(xì)胞聚集體（PLA）；（6）術(shù)后隨訪1 a，觀察2 組患者復(fù)發(fā)與無(wú)復(fù)發(fā)生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以EXCEL 校驗(yàn)，采用SPSS25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）描述，以t檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)比較以重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，當(dāng)理論頻數(shù)T≥1 且 ＜ 5 時(shí)，采用校正χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)T≥5 時(shí)，采用未校正χ2檢驗(yàn)。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組基線資料

2 組年齡、性別、體重指數(shù)、位置、AJCC 分期及合并疾病等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組基線資料比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between two groups [（）/n（%）]

表1 2 組基線資料比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between two groups [（）/n（%）]

2.2 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中出血量與術(shù)后引流量較低，肛門排氣、排便時(shí)間及住院天數(shù)較短（P＜ 0.05）；2 組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）Tab.2 Comparison of surgery-related indexes between the two groups（）

表2 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）Tab.2 Comparison of surgery-related indexes between the two groups（）

*P ＜ 0.05。

2.3 2 組淋巴結(jié)清掃情況

2 組Ⅰ期、Ⅱ期淋巴結(jié)清掃數(shù)量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），與對(duì)照組相比，觀察組Ⅲ期淋巴結(jié)清掃數(shù)量及陽(yáng)性、左右半結(jié)腸淋巴結(jié)清掃數(shù)量較高（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組淋巴結(jié)清掃情況比較[（），個(gè)]Tab.3 Comparison of lymph node dissection between the two groups [（），each]

表3 2 組淋巴結(jié)清掃情況比較[（），個(gè)]Tab.3 Comparison of lymph node dissection between the two groups [（），each]

*P ＜ 0.05。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]Tab.4 Comparison of postoperative complication rates between the two groups [n（%）]

2.5 血清炎性指標(biāo)

2 組術(shù)前血清IL-6、CRP 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后1 d 至5 d，2 組血清IL-6、CRP 先升高后下降（P＜ 0.05），觀察組術(shù)后1 d 血清IL-6、CRP 均低于對(duì)照組（P＜ 0.05），2 組術(shù)后5 d 血清IL-6、CRP 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表5。

表5 2 組血清炎性指標(biāo)比較（）Tab.5 Comparison of serum inflammatory indexes between the two groups（）

表5 2 組血清炎性指標(biāo)比較（）Tab.5 Comparison of serum inflammatory indexes between the two groups（）

與術(shù)前比較，#P ＜ 0.05；與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05；△P ＜ 0.05。

2.6 血小板活化指標(biāo)

2 組術(shù)前PLA、PlyA、PMA、PNA 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后1 d 至5 d，2 組PLA、PlyA、PMA、PNA 先升高后下降（P＜ 0.05），觀察組術(shù)后1 d PLA、PlyA、PMA、PNA 均低于對(duì)照組（P＜ 0.05），2 組術(shù)后5 d PLA、PlyA、PMA、PNA 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表6。

表6 2 組血小板活化指標(biāo)比較[（），%]（1）Tab.6 Comparison of platelet activation indexes between the two groups [（），%]（1）

表6 2 組血小板活化指標(biāo)比較[（），%]（1）Tab.6 Comparison of platelet activation indexes between the two groups [（），%]（1）

與術(shù)前比較，#P ＜ 0.05；△P ＜ 0.05。

表6 2 組血小板活化指標(biāo)比較[（），%]（2）Tab.6 Comparison of platelet activation indexes between the two groups [（xˉ±s），%]（2）

表6 2 組血小板活化指標(biāo)比較[（），%]（1）Tab.6 Comparison of platelet activation indexes between the two groups [（），%]（1）

與術(shù)前比較，#P ＜ 0.05；與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05；△P ＜ 0.05。

2.7 腫瘤復(fù)發(fā)與生存情況

2 組均未出現(xiàn)脫落病例。觀察組術(shù)后1 a 復(fù)發(fā)1 例，無(wú)復(fù)發(fā)生存率97.50%（39/40）；對(duì)照組復(fù)發(fā)7 例，無(wú)復(fù)發(fā)生存率為82.50%（33/40）。觀察組術(shù)后1 a 無(wú)復(fù)發(fā)生存率低于對(duì)照組（P＜ 0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)后1 a 無(wú)復(fù)發(fā)生存曲線Fig.1 Recurrence-free survival curve 1 year after surgery

3 討論

隨著診斷技術(shù)發(fā)展，結(jié)腸癌早期診出率不斷升高，為結(jié)腸癌早期治療提供了有利條件。手術(shù)作為結(jié)腸癌主要治療方案，其主要目的是盡可能切除病灶，延長(zhǎng)患者生存期，改善生存質(zhì)量，部分患者及時(shí)接受治療可獲得治愈可能[11]。CME 是結(jié)腸癌現(xiàn)階段常用治療方案，其以胚胎可解剖學(xué)為基礎(chǔ)，盡可能減輕損傷，抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。而Sica GS 等[12]研究顯示，傳統(tǒng)CME 忽略升降結(jié)腸系膜存在，易導(dǎo)致淋巴結(jié)殘留，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)中切口較大，腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)較高。

近年腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，推動(dòng)了CME 應(yīng)用進(jìn)程。腹腔鏡技術(shù)將微創(chuàng)技術(shù)與快速恢復(fù)理念有機(jī)結(jié)合，可有效彌補(bǔ)開(kāi)放CME 的不足，促進(jìn)預(yù)后改善。腹腔鏡CME 較開(kāi)放CME 具有以下優(yōu)勢(shì)[13-14]：（1）腹腔鏡直視下操作，可清晰辨別腫瘤邊界，同時(shí)銳性分離組織，無(wú)撕裂情況，有助于腫瘤徹底切除，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)；（2）切口直徑較小，組織損傷輕微，能降低出血量，減輕對(duì)微循環(huán)的破壞，提高安全性。本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中出血量與術(shù)后引流量較低，肛門排氣、排便時(shí)間及住院天數(shù)較短，淋巴結(jié)清掃數(shù)量較高（P＜ 0.05），這與陸峰等[15]研究基本一致，而手術(shù)時(shí)間與陸峰等[15]研究結(jié)果不一致，可能與樣本量有關(guān)。外科手術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷，影響患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組降低（P＜ 0.05），這可能與觀察組手術(shù)創(chuàng)傷輕微、術(shù)后病情恢復(fù)較快有關(guān)。為進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡CME 的近期療效，本研究術(shù)后隨訪1a 表明，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜ 0.05），由此可見(jiàn)，腹腔鏡CME 在預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)患者生存期方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為：該術(shù)式可清晰術(shù)野，降低腫瘤邊界辨別難度，從而使腫瘤徹底切除。但該術(shù)式存在局限性，腹腔鏡CME 中結(jié)扎腸系膜血管、清掃周圍淋巴結(jié)、顯露腸系膜上靜脈和胰頭被認(rèn)為是極為復(fù)雜的操作步驟，因此，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高。

外科手術(shù)雖能有效治療結(jié)腸癌，但同時(shí)也會(huì)引起機(jī)體損傷，增加一定治療風(fēng)險(xiǎn)[16]。受圍術(shù)期多種因素影響，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)被激活，促使IL-6、CRP 等炎性因子釋放，加劇機(jī)體局部炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而導(dǎo)致組織損傷加重[17]。因此，監(jiān)測(cè)機(jī)體炎癥指標(biāo)濃度變化情況，不僅能掌握機(jī)體損傷程度，還能作為評(píng)估預(yù)后效果的重要指標(biāo)。本研究經(jīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可知，術(shù)后1 d 2 組血清IL-6、CRP水平均較術(shù)前升高，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明相比開(kāi)腹CME，腹腔鏡CME 具有操作精準(zhǔn)、創(chuàng)傷輕微等多種優(yōu)勢(shì)，而2 組術(shù)后5 d上述炎癥指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病灶切除、術(shù)后病情逐漸恢復(fù)相關(guān)。另外，血小板作為血液重要組成部分，在維持毛細(xì)血管壁完整方面起著重要作用[18-19]。Ren J 等[20]研究指出，血小板活性增強(qiáng)會(huì)影響機(jī)體凝血功能，促使血栓堵塞血管，進(jìn)而影響患者預(yù)后。本研究中，術(shù)后1 d 2 組PLA、PlyA、PMA、PNA 均較術(shù)前升高，說(shuō)明2 種手術(shù)方式均會(huì)促使血小板活化，而觀察組低于對(duì)照組（P＜ 0.05），考慮原因可能是：（1）腹腔鏡手術(shù)組織損傷輕，可減少術(shù)中失血量，有助于恢復(fù)術(shù)后血流灌注，改善血液微循環(huán)，進(jìn)而抑制血小板活化因子表達(dá)；（2）切口小，操作基本處于密閉狀態(tài)，能降低感染對(duì)局部組織影響，也是減緩血小板活化的重要原因。

綜上所述，2 種方式行CME 治療結(jié)腸癌手術(shù)難度相當(dāng)，但腹腔鏡CME 術(shù)中出血量較低，能抑制血小板活化，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)，同時(shí)淋巴結(jié)清除率高，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存期，且能減少并發(fā)癥發(fā)生。但本研究隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚未明確，有待延長(zhǎng)隨訪時(shí)間作進(jìn)一步分析。