宋家美，孟昱時，陳靜思，陳 琳，范 文，閆 瑾，劉 洋

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科，云南 昆明 650101）

女性生殖器結(jié)核（female genital tuberculosis，F(xiàn)GTB）主要由結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB），很少由牛分枝桿菌和或非典型分枝桿菌侵犯、破壞女性生殖器官，造成月經(jīng)紊亂、慢性盆腔炎及不孕不育癥的一種結(jié)核病類型，嚴重危害女性健康[1]。FGTB 通常繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核等其他臟器的結(jié)核[2-3]。MTB 首先通過侵犯輸卵管肌層粘膜引起結(jié)核性輸卵管炎，隨后通過直接傳播擴散至子宮內(nèi)膜、卵巢及宮頸處，導致FGTB 的發(fā)生[4]。FGTB 90%累及輸卵管，70%累及子宮內(nèi)膜，約25%累及卵巢[3]。由于FGTB 影響輸卵管、子宮內(nèi)膜及卵巢的結(jié)構和功能，從而導致患者出現(xiàn)不孕癥的表現(xiàn)[5]。因此，多數(shù)FGTB 患者需接受輔助生殖技術助孕（assisted reproductive technology，ART）以達到妊娠的愿望[5]。現(xiàn)階段，體外受精胚胎移植（in vitro fertilization，IVF-ET）助孕治療仍是治療FGTB 相關不孕癥的最有效方法[6]。雖然IVF-ET 可以改善FGTB 不孕患者的妊娠結(jié)局，但對于多數(shù)子宮內(nèi)膜結(jié)核患者而言，由于胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度偏薄而不得不放棄新鮮胚胎移植，而改為凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）助孕治療。這不僅增加了患者的經(jīng)濟與精神心理壓力，也逐漸成為生殖醫(yī)生面臨的棘手問題。

目前，國內(nèi)外關于子宮內(nèi)膜結(jié)核引起的內(nèi)膜偏薄者在選擇FET 方案時尚無統(tǒng)一標準。臨床醫(yī)生一般根據(jù)患者自身情況，如有無正常月經(jīng)周期、有無排卵等綜合分析后給予患者選擇不同的FET方案，而對于子宮內(nèi)膜結(jié)核人群FET 方案的選擇及其與妊娠結(jié)局的相關研究鮮少有報道。如何采取確實有效的FET 方案，提高子宮內(nèi)膜結(jié)核人群的內(nèi)膜厚度，增加胚胎著床率，實現(xiàn)其生育的愿望已成為生殖醫(yī)學領域研究的熱點與難點。因此，本研究擬通過對子宮內(nèi)膜結(jié)核患者不同F(xiàn)ET 策略與內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜血流指標及妊娠結(jié)局之間進行比較分析，以期尋找到一個有利于子宮內(nèi)膜結(jié)核患者的FET 方案。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究已通過云南省昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查（倫理批件號：審-PJ-2021-194），項目研究者遵循自愿、保密和匿名的原則，在患者知情同意的情況下，收集自2017 年01 月01 日至2021 年01 月01 日期間在云南省昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科進行FET 移植的子宮內(nèi)膜結(jié)核助孕患者，患者均為正規(guī)結(jié)核病?？漆t(yī)院進行診斷與治療的子宮內(nèi)膜結(jié)核患者，在專科醫(yī)師系統(tǒng)治療后告知患者可正常妊娠者。收集患者的臨床資料，包括患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)（BMI）、基礎FSH、基礎LH、基礎E2、基礎P、基礎PRL、基礎T、AMH 及TSH 水平進行比較分析，對不同F(xiàn)ET 移植方案與其內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜血流指標（搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、動脈收縮期峰值流速（PSV））及妊娠結(jié)局（胚胎種植率、臨床妊娠率、生化妊娠率、早期流產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率）進行比較分析。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 入組標準 患者均為結(jié)束正規(guī)結(jié)核病?？漆t(yī)院進行診斷與治療后告知可正常妊娠的子宮內(nèi)膜結(jié)核者[6]；在昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科接受IVF-ET 助孕治療后有冷凍胚胎保存者，且含有一枚優(yōu)質(zhì)囊胚準備進行優(yōu)質(zhì)單囊胚移植者；FET 前均行宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜病理學檢查無異常者；患者自愿參與本研究項目，并在啟動該研究前簽署相關知情同意書。

1.2.2 排除標準 患者未經(jīng)過正規(guī)結(jié)核病?？漆t(yī)院進行診斷與治療者；在無冷凍胚胎保存者，或冷凍胚胎中無優(yōu)質(zhì)囊胚者；FET 前未行宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜病理學檢查者；患者依從性差者或患者臨床資料不全。

1.3 研究分組

根據(jù)入組患者FET 策略不同將子宮內(nèi)膜結(jié)核患者分為NC 組、HRT 組及GnRH-a-HRT 組。其中，NC 組31 例患者、HRT 組29 例患者、GnRHa-HRT 組29 例患者。

1.4 血清激素水平檢測[7]

在患者清晨空腹狀態(tài)下，使用含有EDTAK2的抗凝負壓真空采血管采集患者外周靜脈血 2 mL，將采集的靜脈血與EDTAK2 充分混勻后通過高速離心技術（3 000 r/min×10 min）收集患者上層血漿，采用Roche cobasE601 電化學發(fā)光免疫分析儀及其配套的專用試劑盒，按操作說明測定血清促卵泡激素（follical stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（Estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）、泌乳素（prolactin，PRL）、睪酮（testosterone，T）、抗苗勒氏管激素水平（anti-miillerian hormone，AMH）及促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平。3 組患者均在進入 FET 助孕周期當月的月經(jīng)第2～3 天檢測血清FSH、LH、E2、P、PRL、T、AMH 及TSH 水平。

1.5 內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜基底血流指數(shù)測定

患者在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日由同一位B 超醫(yī)生使用ARIETTA 60 超聲診斷儀進行患者子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜基底血流的測定。B 超醫(yī)生首先在二維超聲模式下經(jīng)子宮縱向切面上測定患者的內(nèi)膜厚度；其次，在彩色多普勒模式下經(jīng)子宮縱向切面上測量患者內(nèi)膜血流指數(shù)，內(nèi)膜血流指數(shù)檢測指標包括PI、RI 及PSV。

1.6 內(nèi)膜準備方案

1.6.1 NC 方案 患者于月經(jīng)周期的第8～10 天開始行陰道超聲檢查監(jiān)測卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜厚度與形態(tài)變化，根據(jù)卵泡發(fā)育情況安排抽血檢測LH、E2 及P 激素水平，并根據(jù)患者血清LH 峰值、卵泡發(fā)育及排卵情況、子宮內(nèi)膜厚度情況綜合考慮后安排其胚胎移植時間，并給予地屈孕酮片（達芙通，雅培，荷蘭）20 mg 口服5 d 進行黃體支持。

1.6.2 HRT 方案 患者于月經(jīng)周期的第3 天開始口服戊酸雌二醇片（補佳樂，拜耳，法國）4～6 mg/d，連續(xù)服用10 d 后通過陰道超聲檢測子宮內(nèi)膜的厚度與形態(tài)，同時抽血檢測血清E2、P 激素水平，根據(jù)患者檢查結(jié)果及時調(diào)整補佳樂的用量。待患者子宮內(nèi)膜厚度超過6 mm 時，每天使用黃體酮注射液（浙江仙琚）60 mg 進行肌肉注射，連續(xù)使用5 d 進行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，并安排胚胎移植時間。

1.6.3 GnRH-a+HRT 方案 患者在月經(jīng)周期的第3 天給予皮下注射醋酸亮丙瑞林（上海麗珠）3.75 mg 1 次，給藥28～30 d 后復查陰道超聲及血清性激素水平，當陰道超聲提示內(nèi)膜厚度 ＜ 5 mm、雙側(cè)卵巢卵泡直徑約5～6 mm 大小，且血清性激素達到垂體降調(diào)節(jié)標準（即FSH ＜ 5 U/L，LH ＜ 5 U/L，E2 ＜ 170 pmol/L）時，開始服用補佳樂，補佳樂的使用方法及患者內(nèi)膜轉(zhuǎn)化方案均同HRT 組患者。

1.7 黃體支持及隨訪[7-8]

所有入組患者在胚胎移植后的當天開始給予雪諾酮凝膠90 mg 陰道用藥（默克雪蘭諾，德國），同時給予地屈孕酮片20 mg 口服（達芙通，雅培，荷蘭）進行黃體支持。在胚胎移植30 d 后經(jīng)陰道超聲檢查見孕囊、胎心及胎芽時可確診為妊娠，此后隨訪至患者妊娠結(jié)束，并將經(jīng)陰道或剖宮產(chǎn)分娩正?；顙胍暈槿焉锍晒Α?/p>

1.8 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗；多個樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析，組間和組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者一般情況比較

對3 組患者的一般情況，包括患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)（BMI）、基礎FSH、基礎LH、基礎E2、基礎P、基礎PRL、基礎T、AMH 及TSH 進行了比較分析，結(jié)果顯示：3 組患者的一般情況無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05），見表1。

表1 3 組患者一般情況比較（）Tab.1 Comparison of general conditions among the three groups（）

表1 3 組患者一般情況比較（）Tab.1 Comparison of general conditions among the three groups（）

2.2 3 組患者子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜血流比較

對3 組患者子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜血流進行比較分析，結(jié)果顯示：GnRH-a-HRT 組患者子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜血流PSV 值均高于HRT 組與NC 組患者，而內(nèi)膜血流RI 值與PI 值均低于HRT 組與NC 組患者，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；HRT 組患者子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜血流PSV 值高于NC 組，而內(nèi)膜血流RI 值與PI 值均低于NC 組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 3 組患者子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜血流比較（）Tab.2 Comparison of endometrial thickness and endometrial blood flow among the 3 groups（）

與HRT組比較，*P ＜ 0.05；與GnRH-a-HRT組比較，#P ＜ 0.05；NC組組比較；ΔP ＜ 0.05；☆P ＜ 0.05。

2.3 3 組患者妊娠結(jié)局比較

對3 組患者的妊娠結(jié)局進行χ2比較分析，結(jié)果顯示：GnRH-a-HRT 組患者胚胎種植率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率均高于HRT 組與NC 組患者，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；HRT 組患者胚胎種植率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率均高于NC 組患者，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；3 組患者之間的生化妊娠率與早期流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 3 組患者移植后結(jié)局比較（n）Tab.3 Comparison of outcomes after transplantation among the three groups（n）

3 討論

肺結(jié)核是發(fā)展中國家存在的一類較常見的傳染性疾病。近年來，由于全球范圍內(nèi)多重耐藥菌株的出現(xiàn)、擴散及部分國家、地區(qū)對結(jié)核病防治的松懈，國內(nèi)外肺結(jié)核及肺外結(jié)核的發(fā)生率有增加的趨勢[9-10]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2022 年全球結(jié)核病報告》顯示[11]：2021 年全世界有1 060萬例新發(fā)TB 病例，其中340 萬例新發(fā)結(jié)核病病例為成年女性、120 萬例新發(fā)結(jié)核病病例為兒童。中國作為結(jié)核病發(fā)病率較高的地區(qū)，2021 年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為78.0 萬人次[11]。而流行病學研究顯示FGTB 常繼發(fā)于肺結(jié)核、胸膜結(jié)核等全身其他部位的結(jié)核，其中肺結(jié)核患者MTB 是FGTB 的主要病原[2，12]，F(xiàn)GTB 的發(fā)病率占肺外結(jié)核的11.9%[13]。MTB 可經(jīng)血性播散至輸卵管、子宮內(nèi)膜組織、卵巢等盆腔臟器，引起相應受感染的生殖器官形成慢性炎癥最終導致不孕的發(fā)生[14]。由于MTB 感染初期多數(shù)患者無典型的臨床癥狀，同時缺乏特異的實驗室檢查依據(jù)，因此比較容易造成該病的漏診與誤診[15]。隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，MTB 可導致受感染、侵犯的子宮、輸卵管等部位發(fā)生不可逆的病變，最終造成生殖功能的嚴重損傷及不孕癥的發(fā)生[1]。已有研究顯示MTB 通常需要1 a 時間從最初的肺部感染部位擴散到生殖器[4]。雖然FGTB 確診后經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核治療（anti-tuberculosis therapy，ATT）可顯著緩解患者的相關癥狀，但是一些研究表明，ATT 并不能有效改善FGTB 患者輸卵管堵塞、盆腔及宮腔粘連情況[2，16]。因此，IVF-ET 仍然是治療與FGTB相關的女性不孕癥的最佳方法[6]。然而，臨床上有部分子宮內(nèi)膜結(jié)核患者因為移植日內(nèi)膜厚度未達標而不得不放棄鮮胚移植，并期望通過FET 技術將內(nèi)膜調(diào)整達到移植狀態(tài)后再進行胚胎移植。但是，對于子宮內(nèi)膜結(jié)核人群而言，如何選擇FET 移植策略提高子宮內(nèi)膜結(jié)核人群的內(nèi)膜厚度、改善內(nèi)膜血流并提高患者成功妊娠尚存爭議。

本研究中，3 組患者子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜血流指標比較結(jié)果顯示：GnRH-a-HRT 組患者內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜血流PSV 值高于HRT 組和NC 組患者，HRT 組患者內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜血流PSV 值高于NC組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；GnRHa-HRT 組患者內(nèi)膜血流RI 值與PI 值均低于HRT組與NC 組患者，HRT 組患者內(nèi)膜血流RI 值與PI 值均低于NC 組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。比較3 組患者的妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，GnRH-a-HRT 組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率均高于HRT 組與NC 組，而HRT組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率均高于NC 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；但3 組之間患者的生化妊娠率與早期流產(chǎn)率并無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05）。造成以上結(jié)果的原因主要考慮由于持續(xù)、大劑量的雌激素應用后可充分誘導內(nèi)膜中雌激素受體的數(shù)量增加，改善內(nèi)膜功能，顯著增加內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流，進而改善妊娠結(jié)局[17-19]。因此，在本研究中使用雌激素組的患者內(nèi)膜狀況及移植結(jié)局均顯著優(yōu)于未使用雌激素組，在本研究中表現(xiàn)為GnRH-a-HRT 組與HRT 組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率均顯著高于NC 組。

近年來，已有研究顯示在GnRH-a-HRT 方案中使用GnRH-a 進行預處理可能對宮腺肌癥[20]、復發(fā)性植入失?。╮ecurrent implantation failure，RIF）[21]及子宮內(nèi)膜薄[22]等特定人群產(chǎn)生有益影響，并考慮與促性腺激素釋放激素（GnRH）通路在下丘腦-垂體-性腺軸（hypothalamic-pituitarygonadal axis，HPG 軸）中的重要作用相關[23]。GnRH 和GnRH 受體（GnRH-R）已被證明存在于子宮內(nèi)膜和胚胎中，其在分泌期子宮內(nèi)膜和擴張胚泡階段的表達水平最高[22，24-25]，這表明GnRH 通路可能是早期胚胎發(fā)育的潛在調(diào)節(jié)劑。與此同時，GnRH 還可通過基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）及組織特異性基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑（TIMPs）的調(diào)控，參與子宮內(nèi)膜的周期性重塑和蛻膜化[26]，這表明GnRH 通路在子宮內(nèi)膜容受性和胚胎著床中具有重要的作用。GnRH-a 作為人工合成的一種促性腺激素釋放激素類似物，與GnRH 相比對GnRHR 具有更強的親和力。GnRH-a 已被證明可以直接刺激人類蛻膜-子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞的細胞侵襲和遷移[27]，并通過下丘腦-垂體系統(tǒng)調(diào)節(jié)多種免疫應答機制，有效預防LH 峰，降低LH 峰對內(nèi)膜容受性及黃體功能的影響和刺激胚胎植入外[1，28-29]，還可增強子宮內(nèi)膜整合素αvβ3 的表達[30]，明顯促進子宮內(nèi)膜植入相關因子，如HOXA10 和LIF 的分泌[31-32]，有效促進子宮內(nèi)膜蛻膜化，改善子宮內(nèi)膜容受性。以上研究提示，GnRH-a 可通過子宮內(nèi)膜容受性水平的分子信號傳導來改善子宮內(nèi)膜容受性，從而有效提高胚胎植入。故在本研究中使用GnRH-a 組的患者內(nèi)膜狀況及移植結(jié)局均顯著優(yōu)于未使用GnRH-a 組，在本研究中表現(xiàn)為GnRH-a-HRT 組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率均顯著高于HRT 組，這與近期Li 等[33]的研究結(jié)構一致。

本研究的局限性在于納入研究的患者樣本量小，且僅在一個中心進行相關數(shù)據(jù)的收集與分析。同時，由于本研究沒有量化不同患者的子宮內(nèi)膜損傷的分級，因此可能容易受到某些類型的偏倚的影響。本研究的研究人群僅為子宮內(nèi)膜結(jié)核患者，并不涉及輸卵管結(jié)核、卵巢結(jié)核等其他FGTB 患者FET 助孕者。因此，本研究的結(jié)果能否適用于其他類型FGTB 患者FET 前內(nèi)膜準備方案的選擇尚需進一步探索，下一步課題組將繼續(xù)加大樣本量的收集與分析，并進一步探索其他類型FGTB 患者選擇FET 內(nèi)膜準備方案。而長效GnRH 激動劑對垂體的長期下調(diào)可能參與子宮內(nèi)膜基因改變的調(diào)節(jié)，這需要進一步的多中心隨機臨床試驗來證實GnRH-a-HRT 方案對子宮內(nèi)膜結(jié)核患者的可能益處，而確切的機制還需要進一步研究。

綜上所述，GnRH-a-HRT 內(nèi)膜準備方案可有效提高子宮內(nèi)膜結(jié)核患者內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜血流PSV 值，并降低患者內(nèi)膜RI 及PI 值，最終改善患者妊娠結(jié)局。