李國松 ，李大華 ，宋國杰 ，楊 晨 ，戈佳云 ，邵國輝

（1）云南省保山市第二人民醫(yī)院普外科，云南 保山 678000;2）云南省中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院外科，云南 昆明 650500;3）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，云南 昆明 650101）

脾臟是一個(gè)相對(duì)于其他臟器器官質(zhì)地明顯脆弱并且血供豐富的實(shí)性器官，被諸韌帶連結(jié)于其包膜且固定于左上腹后方，雖有腹壁及膈肌保護(hù)，但因其位置特殊，外傷及暴力很容易引起脾臟的破裂出血。因此脾臟是最脆弱臟器之一，脾破裂在腹部閉合性外傷中約占比高達(dá)四成、在腹部開放性外傷中也可占一成比例[1]?；加虚T脈高壓、血吸蟲病、淋巴瘤的患者脾臟已有基礎(chǔ)病理改變，脾臟質(zhì)地更加脆弱且更加容易破裂出血。外傷性脾破裂通常急需送診治療，脾破裂患者常因脾臟損傷破裂而引起迅速大量的失血，可在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心悸、口渴、血壓降低、呼吸急促等休克表現(xiàn)，此外腹部表現(xiàn)為左上腹疼痛、局部腫脹壓痛等特殊體征[2-3]。

自1991 年法國 Delaitre 醫(yī)生[4]首次完成腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS）被報(bào)道以來，世界各國的外科醫(yī)生積極開展了 LS 的大量臨床實(shí)踐及相關(guān)的科研研究。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)[5-6]，腹腔鏡脾切除術(shù)具備有效降低圍手術(shù)期患者痛苦、減少了術(shù)中的出血及輸血量、減少重癥及并發(fā)癥發(fā)病率、縮短住院時(shí)間及提高生存率等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛認(rèn)可[7]。基于大量研究數(shù)據(jù)研究歐洲內(nèi)鏡協(xié)會(huì)已發(fā)表共識(shí)[8]，宣稱“腹腔鏡脾臟切除術(shù)在多數(shù)情況下優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹脾臟切除術(shù)（open splenectomy，OS）尤其在于減少并發(fā)癥和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面優(yōu)勢(shì)明顯”。由于我國內(nèi)鏡水平不斷發(fā)展普及，在 21 世紀(jì)初始我國也開始廣泛開展腹腔鏡脾切除術(shù)并取得良好的發(fā)展趨勢(shì)，為規(guī)范全國脾外傷的臨床診斷與治療，2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)在天津舉行第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)將外傷性脾破裂分為 4 級(jí)[9]：Ⅰ級(jí)脾損傷大部分可通過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命特征變化、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、血管介入栓塞等非脾臟切除術(shù)的治療方法而獲得治愈，而 Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)脾破裂則需要脾臟修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù)才能獲得治愈[10]?，F(xiàn)今我國外科醫(yī)師已普遍嚴(yán)格掌握了腹腔鏡技術(shù)，隨著手術(shù)例數(shù)的不斷積累對(duì)此技術(shù)的研究也越發(fā)深入客觀。本研究分析 LS 和 OS 患者手術(shù)病例資料，系統(tǒng)性評(píng)估 LS 治療對(duì)于創(chuàng)傷性脾損傷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床研究資料

連續(xù)收集并回顧性分析 2012 年 5 月至 2022年 10 月保山市第二人民醫(yī)院收治的 61 例外傷性脾破裂患者資料，其中車禍傷 10 例、墜落傷 31例、其他 20 例，其中腹腔鏡手術(shù) 25 例，開腹手術(shù) 36 例（6 例為中轉(zhuǎn)開腹）。按照手術(shù)方法不同分為觀察組和對(duì)照組，25 例行腹腔鏡手術(shù)納入觀察組，36 例行開腹手術(shù)納入對(duì)照組。利用傾向性評(píng)分按 1∶1 比例匹配，最終 LS 和 OS 各納入 25 例。LS 組中男 16 例，女 9 例，年齡16～75 歲，平均（43.92±21.24）歲；OS 組中男性 19 例，女性 6 例，年齡14～65 歲，平均（35.20±16.28）歲。本研究通過云南省保山市第二人民醫(yī)院科研倫理委員會(huì)審核通過（編號(hào)：2022-004）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[11]：（1）以腹部外傷病史收治入院且腹腔穿刺抽出不凝血性液體；（2）經(jīng) B 超確診為急性脾破裂；（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定經(jīng)短期擴(kuò)容等處理后恢復(fù)；（4）無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征平穩(wěn)；（2）凝血系統(tǒng)功能障礙；（3）腹膜炎；（4）嚴(yán)重的肝腎疾??；（5）術(shù)前合并嚴(yán)重的肝臟、空腔臟器等其他器官損傷需緊急手術(shù)；（6）既往有多次腹部手術(shù)病史，存在上腹部粘連；（7）合并有嚴(yán)重的肝硬化門靜脈高壓。芝加哥洛約拉大學(xué)研究中心將門靜脈高壓性病例性脾列為腹腔鏡脾切除的禁忌證[12]；（8）脾大。有研究表明脾長徑大于25 cm、越過腹中線、進(jìn)入盆腔均是腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌證[13]。

1.3 圍手術(shù)期處理

預(yù)先聯(lián)系手術(shù)中心總機(jī)室，經(jīng)麻醉中心調(diào)配，患者均通過急診快速通道進(jìn)入急診手術(shù)間；為防止患者術(shù)前及術(shù)中休克需提前建立靜脈通路進(jìn)行預(yù)防性抗休克治療；急查血常規(guī)、急診生化全套檢查、凝血功能檢測(cè)；完善交叉配血并積極備血，備血漿 800 mL、紅細(xì)胞4 U，傷后 6 h 內(nèi)行手術(shù)患者需準(zhǔn)備自體血液回輸離心洗滌系統(tǒng)（圖1A）。術(shù)后給予患者Ⅰ級(jí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、禁食管理、胃腸減壓治療，預(yù)防腹腔感染予抗生素短期預(yù)防治療，給予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，給予營養(yǎng)支持治療。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率等基本生命體征，監(jiān)測(cè)尿量、腹腔積液性狀及淀粉酶水平，并檢測(cè)血紅蛋白的變化。

圖1 腹腔鏡脾臟切除手術(shù)圖片資料Fig.1 Images of laparoscopic splenectomy

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 腹腔鏡組 研究組患者全部采用腹腔鏡脾切除術(shù)并順利完成手術(shù)。術(shù)前患者行氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，取仰臥“大”字形體位。在肚臍上2～4 cm 正中線處切開一個(gè)長約 1 cm 左右的縱行切口，然后建立氣腹，其負(fù)壓力值控制在17 kPa 左右（13～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。插入 30°腹腔鏡，迅速查看整個(gè)腹腔內(nèi)情況，觀察相關(guān)毗鄰臟器損傷與否，若無損傷則立即改為頭高 30°體位并向右傾斜 15°。調(diào)整腹腔鏡視野，在可視范圍內(nèi)分別在左腋前線平臍上 1 cm 處、左鎖骨中線肋緣下5～6 cm 處、劍突下 1.5 cm 處放置 5 mm、12 mm、5 mm 的康基戳卡（圖1B）。取鎖骨中線處操作孔作為主操作孔，操作器械入腹腔后迅速探查脾臟的損傷程度、形態(tài)大小及其與周圍臟器的關(guān)系有無粘連等，要避免遺漏確認(rèn)是否有副脾的存在的探查過程，如果存在副脾需要一并切除。充分探查腹腔，將左肝外葉懸吊暴露脾臟（圖1C），仔細(xì)分辨脾臟解剖關(guān)系，先以超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，于胰腺上緣分離結(jié)扎脾動(dòng)脈（圖1D），超聲刀分別離斷脾結(jié)腸韌帶（圖1E）、脾腎韌帶和脾膈韌帶（圖1F），將胃大彎向上牽拉充分顯露出胃短血管、脾上極和膈，靠近脾切斷胃短血管，游離脾上極充分顯露出脾蒂，離斷脾蒂并切除脾臟（圖1G）。若脾動(dòng)脈位于胰后方或者胰尾內(nèi)，需要先離斷胰周韌帶和剝離胰尾（此處要極其仔細(xì)分離以免發(fā)生胰體尾損傷），然后充分顯露脾蒂血管，離斷脾蒂切除脾臟。經(jīng)主操作孔置入標(biāo)本袋，并將分離下來的脾臟放入標(biāo)本袋內(nèi)，拔除戳卡并將主操作孔擴(kuò)張至 2～4 cm，將脾臟攪碎并分次將脾臟碎塊取出（圖1H）。調(diào)整腔鏡視野仔細(xì)檢查脾窩及周圍血管，若有出血及時(shí)術(shù)野止血，反復(fù)沖洗腹腔，查明腹腔內(nèi)無明顯出血情況，在脾窩放置引流管自穿刺孔引出（圖1I），逐層關(guān)閉腹壁縫合各穿刺切孔。

1.4.2 開腹組 對(duì)照組患者全部采取開腹脾切除術(shù)并完成手術(shù)，術(shù)前患者行全身麻醉，取仰臥位體位。在左上腹肋緣下取長約12～15 cm 的切口進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)操作，仔細(xì)分辨脾臟解剖關(guān)系，離斷脾周韌帶和脾蒂，將脾臟取出，檢查無出血灶后反復(fù)沖洗腹腔，置引流管于脾窩，關(guān)閉腹壁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料需要先采用 Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若滿足正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不滿足正態(tài)分布則以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（Q1，Q3）］表示，2 組間數(shù)據(jù)對(duì)比檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）來表示，2 組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用傾向性評(píng)分匹配法，使用 Logistic 回歸分析，數(shù)據(jù)處理使用SPSS26.0軟件。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對(duì)比

2 組年齡、性別比、脾臟破裂分型等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 LS 組和 OS 組患者術(shù)前資料對(duì)比[n（%）/（）]Tab.1 Comparison of preoperative data between LS group and OS group [n（%）/（）]

表1 LS 組和 OS 組患者術(shù)前資料對(duì)比[n（%）/（）]Tab.1 Comparison of preoperative data between LS group and OS group [n（%）/（）]

注：LS：腹腔鏡下脾切除術(shù)；OS：開服脾切除術(shù)；a：脾臟破裂分型根據(jù) 2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分。

2.2 手術(shù)指標(biāo)比較

LS 組手術(shù)時(shí)間（157.16±43.47）min、腹腔積液98.00（50.00，100.00）mL、術(shù)中出血量 800.00（500.00，1 000.00）mL、術(shù)中輸血量 450.00（400.00，601.25）mL、術(shù)后首次排氣時(shí)間（40.32±13.36）h、術(shù)后首次下床時(shí)間 48.00（48.00，72.00）h、引流管拔除時(shí)間（72.96±21.33）h、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間24.00（24.00，48.00）h、住院時(shí)間 12.00（10.00，14.00）d，優(yōu)于 OS 組手術(shù)時(shí)間（184.20±63.14）min、積液量 100.00（100.00，200.00）mL、術(shù)中出血量1 000.00（800.00，1 750.00）mL、術(shù)中輸血量1 200.00（461.00，1 200.00）mL、術(shù)后首次排氣時(shí)間（58.56±18.43）h、術(shù)后首次下床時(shí)間72.00（48.00，120.00）h、引流管拔除時(shí)間（102.72±43.00）h、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間 48.00（36.00，96.00）h、住院時(shí)間14（11.50，17.00）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。LS 組住院費(fèi)用 2.18（1.68，2.58）萬元略高于 OS 組住院費(fèi)用 1.77（1.51，2.18）萬元，但整體差距不大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=-2.164，P=0.030），見表2。

表2 LS 組和 OS 組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥比較[（）/M（Q1，Q3）/n（%）]Tab.2 Comparison of surgical indexes and postoperative complications between LS group and OS group [（）/M（Q1，Q3）/n（%）]

表2 LS 組和 OS 組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥比較[（）/M（Q1，Q3）/n（%）]Tab.2 Comparison of surgical indexes and postoperative complications between LS group and OS group [（）/M（Q1，Q3）/n（%）]

注：LS：腹腔鏡下脾切除術(shù)；OS：開腹脾切除術(shù)；a：總計(jì)并發(fā)癥比較結(jié)果，LS組 2 例（8.0%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，OS 組 11 例（44.0%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；*P ＜ 0.05。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

LS 組 1 例、OS 組 3 例出現(xiàn)胸腔積液，其中LS 組 1 例和 OS 組 2 例經(jīng)加強(qiáng)營養(yǎng)、靜脈輸注人血白蛋白同時(shí)加以呋塞米注射治療及鍛煉（吹氣球等）后恢復(fù)，OS 組 1 例積液較多經(jīng)呋塞米治療加之穿刺置管引流后恢復(fù)；LS 組 1 例、OS 組 5 例發(fā)生輕度胰瘺，行引流、抑酶等內(nèi)科對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院，無其他并發(fā)癥；OS 組出現(xiàn) 1 例肝衰竭，經(jīng)保肝等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院；OS 組出現(xiàn) 2 例切口感染，經(jīng)引流加強(qiáng)換藥等對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)出院。LS 組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于 OS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.420，P=0.004），見表2。

3 討論

LS 具有手術(shù)創(chuàng)傷小恢復(fù)快、腹腔鏡下視野開闊易直達(dá)脾臟快速找到脾動(dòng)脈給與預(yù)處理、從術(shù)起到結(jié)束脾動(dòng)脈阻斷時(shí)間短、有效避免了毗鄰器官的損傷（胰腺尾部及胃和腸脾曲）、有利于收集自體血回輸[14]、有效避免大幅度腸翻動(dòng)而減少術(shù)后腸粘連、符合現(xiàn)代審美等眾多優(yōu)勢(shì)。目前，國內(nèi)外對(duì) LS 與 OS 的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究較少，但國際上統(tǒng)一的共識(shí)就是 LS 技術(shù)已經(jīng)成熟[15]?？焖倏祻?fù)外科概念也被外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)并接受，因此LS 是外科脾切除的大勢(shì)所趨。脾破裂損傷是臨床常見的腹部損傷，據(jù)國內(nèi)外全面的臨床數(shù)據(jù)顯示，脾破裂在腹部閉合性外傷中約占比高達(dá)40%，在腹部開放性外傷中也可占到10%。創(chuàng)傷性脾破裂往往需要行急診處理，因脾臟血供豐富、血管脆弱，破裂出血常難以自行控制而導(dǎo)致腹腔大出血，如若不立刻外部介入控制止血，則會(huì)導(dǎo)致患者失血休克，嚴(yán)重者死亡。開腹脾切除術(shù)或保脾手術(shù)，因腹腔積血加之脾臟的解剖位置復(fù)雜導(dǎo)致脾臟顯露困難、處理難度加大，術(shù)中若處理不當(dāng)，易導(dǎo)致大出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率增高[16-18]。隨著國內(nèi)腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)之一的腔鏡技術(shù)在創(chuàng)傷性脾切除中也廣泛被應(yīng)用[1]。由于脾臟本身質(zhì)地及解剖位置的特殊性造成了傷后腹腔內(nèi)積血量多，加之毗鄰器官遮擋等原因使術(shù)野難以被充分顯露，從而影響手術(shù)操作，加大手術(shù)難度，因此腹腔鏡手術(shù)對(duì)于術(shù)者技術(shù)及手術(shù)條件要求高于開腹手術(shù)，對(duì)醫(yī)生的要求格外嚴(yán)苛。這也要求操作醫(yī)師具有較高的外科操作技術(shù)且需要進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，達(dá)到熟知腹腔鏡脾切除的技術(shù)重點(diǎn)難點(diǎn)并能通過相關(guān)手術(shù)技巧將其順利解決。為提高腔鏡手術(shù)成功率及安全性，除了從術(shù)者方面加強(qiáng)要求外，多科室協(xié)同配合治療也尤為重要?；颊呷朐汉蟠_定為創(chuàng)傷性脾損傷后應(yīng)迅速聯(lián)系院內(nèi)相關(guān)科室進(jìn)行協(xié)調(diào)配合處理，第一時(shí)間緊急備血并糾正凝血功能，快速完成基本必要檢查確保醫(yī)師對(duì)患者基本病情有較充足的了解，通過綠色通道進(jìn)入急診手術(shù)室快速完成手術(shù)。以上對(duì)于提高手術(shù)成功率及安全性都至關(guān)重要。

本次研究通過比較開腹和腹腔鏡2 種不同脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的病例資料，來比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、腹腔積液量、術(shù)后陣痛時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥（包括胸腔積液、胰瘺、肝衰竭、切口感染）等方面進(jìn)行對(duì)比，以用來探究2 種術(shù)式的臨床治療效果。研究顯示：（1）腹腔鏡手術(shù)治療外傷性脾損傷，由于腹腔鏡技術(shù)開闊的術(shù)中視野加之術(shù)者對(duì)腹腔技術(shù)的良好掌握，術(shù)中可以進(jìn)行快速而全面精確的腹腔探查，可以進(jìn)一步了解腹腔的情況并分清脾臟及其周圍臟器解剖結(jié)構(gòu)[19-20]。對(duì)于脾臟損傷較輕、早期出血的患者可以迅速止血，并盡可能保留患者的脾臟，減少同等情況下開腹所帶來的巨大痛苦。通過小切口把疾病解除并有效避免了常規(guī)開腹手術(shù)所帶來的相關(guān)后續(xù)不利因素及術(shù)后并發(fā)癥，最終獲得和開腹所預(yù)期一樣甚至更好的術(shù)后效果；（2）腹腔鏡手術(shù)在良好的視野下可以準(zhǔn)確探查周圍器官的解剖結(jié)構(gòu)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無其他器官的連帶損傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。由于腔鏡技術(shù)所帶來的良好且清晰的視野，術(shù)中可以的發(fā)現(xiàn)細(xì)小的出血點(diǎn)并且及時(shí)準(zhǔn)確止血。良好而清晰的視野也可讓術(shù)者避免一些術(shù)中的誤傷，減少胰體尾部、胃、脾曲腸段的損傷概率；（3）通過腔鏡技術(shù)，術(shù)中可以盡可能小幅度及低頻度反轉(zhuǎn)腸段，術(shù)后腸應(yīng)激反應(yīng)降低并減小術(shù)后腸粘連的幾率，從而縮短了術(shù)后排氣時(shí)間，更有利于術(shù)后恢復(fù)[18]；（4）與開腹相比較，切口較小、操作幾乎在關(guān)閉的腹腔中進(jìn)行，術(shù)后疼痛感不強(qiáng)烈、感染幾率低，術(shù)后強(qiáng)效止痛藥使用劑量與時(shí)間明顯降低、切口感染率直線下降，同時(shí)腹腔引流管的留置時(shí)間也明顯縮短；（5）由于切口小、手術(shù)時(shí)間短、感染率低、術(shù)后并發(fā)癥低，術(shù)后患者恢復(fù)比較快，因此降低了住院時(shí)間；（6）由于腔鏡技術(shù)還是屬于比較新型的技術(shù)類型，因此手術(shù)耗材費(fèi)用會(huì)較高于開腹手術(shù)，但由于術(shù)后恢復(fù)快、鎮(zhèn)痛藥品使用劑量少、并發(fā)癥發(fā)生率及再次入院治療的幾率較低，因此2 種術(shù)式綜合費(fèi)用相差不大。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術(shù)對(duì)于外傷性脾切除具有較高的使用價(jià)值，可以降低術(shù)中失血量，有效減低休克甚至死亡發(fā)生的概率。相比于開腹手術(shù)治療更加安全有效，更加有利于患者恢復(fù)并且提升預(yù)后生存品質(zhì)，更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展。