和 婧,潘金源,張會平

(1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250000;2.濟南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟南 250000)

山藥又名薯蕷,首載于《神農本草經》,被列為補虛上品,是最早的藥食同源植物之一,性味甘、平,微澀,歸脾、肺、腎三經,有“平補三焦氣陰”之稱,具補澀兼?zhèn)渲?。因山藥性平?且功效全面,能入上、中、下三焦,故常見于各科疾病處方之中。民國名醫(yī)張錫純可謂臨床應用山藥的集大成者,其在《醫(yī)學衷中參西錄》中詳細闡述山藥的用法劑量、藥性功效、主治病證,用藥思路別出心裁、獨具一格,將山藥靈活用于內傷雜病和外感溫病諸癥,還用于急危重癥之中?，F(xiàn)將張氏運用山藥的經驗總結如下,以饗同道。

1 山藥的劑型及用量

張氏提倡生活中以山藥汁代茶常服多服,宜用生懷山藥切片煮汁溫飲(薯蕷飲),忌炒用,指出炒之會使所含大量蛋白質焦枯,降低藥效[1]。臨證上,張錫純運用山藥的劑型有煎劑、藥粥、丸散和膏劑等,煎劑中除常規(guī)煎服法,張氏還常把山藥軋細,每用七八錢或一兩,煮作茶湯調以白糖適口,以送服藥末如雞內金末、參末、水蛭末等,此適宜邪輕正虛者長期服用,徐徐圖之,久之使諸病自愈,身體強健;而作藥粥則是取山藥稠黏留滯之力,可以略存于胃腑,以待藥力之施行,常用于泄瀉、嘔吐等癥,如薯蕷半夏粥、薯蕷雞子黃粥、薯蕷芣苜粥等;若作丸散,軋細蒸熟用最佳。

《醫(yī)學衷中參西錄·醫(yī)方篇》中共記載了170余首方劑,其中含有山藥的方劑多達49首,山藥為君藥的就有27首,開啟重用山藥之先河。山藥用量三錢(9g)至一斤(480g)不等,并根據病癥和劑型的不同而有所差別,以一兩(30g)最為常見。詳見表1。

表1 《醫(yī)方篇》應用山藥劑量及方劑

2 拓展山藥應用范圍

張錫純認為山藥除能治療體虛乏力、食欲不振、腎虛遺精早泄、脾虛帶下崩漏等,還可廣泛用于治療嗽喘、泄瀉、淋痢、氣逆、消渴乃至急危重癥等,極大地拓展了山藥的應用范圍。

2.1 補虛斂氣療嗽喘

咳嗽、喘證有虛實之分,對于虛勞喘嗽張錫純常使用山藥來治療,《虛勞喘嗽門》共計載12例醫(yī)案,每案均用到山藥,24診次間應用山藥次數就多達20次,且張氏習用生懷山藥磨細末煮粥或煮作茶湯以善病后。其在《山藥解》中提到:“山藥色白入肺,味甘歸脾,液濃益腎,能滋潤血脈,固攝氣化,寧嗽定喘……”[1];并在十全育真湯方解中云:“至于療肺虛之咳逆、腎虛之喘促,山藥最良”[1],指出山藥能夠治療肺虛所致的咳逆,以及腎虛不能固攝導致的喘促。山藥實為治療虛證咳喘之要藥,張錫純在薯蕷納氣湯后稱:“至方名薯蕷納氣湯者,因山藥補腎兼能補肺,且饒有收斂之力,其治喘之功最弘也?！盵1]山藥可平補三焦,又有固攝之功,故更適宜虛證之喘嗽[2]。凡補益之藥,皆兼有壅滯之性,使用山藥有時須配伍他藥同用,張氏治療咳嗽常配伍牛蒡子,如資生湯、醴泉飲、參麥湯等;治療喘證常配伍代赭石、芡實等藥,如滋培湯、清降湯等。

2.2 固攝利尿止泄瀉

張錫純善用山藥治療泄瀉及痢疾,尤其是久瀉久痢見虛者,他所創(chuàng)泄痢方凡14首,其中用山藥就有11首。張氏謂:“山藥能固大便,而陰虛小便不利者服之,又能利小便”“大便溏瀉者,多因小便不利。山藥能滋補腎經,使腎陰足,而小便自利,大便自無溏瀉之患?！盵1]認為山藥既有補脾固攝大便之功效,又能滋腎陰利小便以實大便,共奏止瀉之功。并有言道:“至治泄瀉,必變飲為粥者,誠以山藥汁本稠黏,若更以之作粥,則稠黏之力愈增,大有留戀腸胃之功也”“山藥性本收澀,故煮粥食之,其效更捷也?！盵1]其運用山藥治療泄瀉常取其煮粥食療,認為山藥粥質更黏稠能留戀腸胃更快發(fā)揮收澀之效。如曾治一婦人,泄瀉數月不止,病勢危殆,然百藥不效。張氏授以山藥煮粥方,日服3次,兩日痊愈。再服數日,身漸康健。

張氏還提到山藥尤適用于小兒久瀉滑脫之癥,認為小兒少陽之體,陰分未足,山藥可脾腎雙補,常配伍甘草協(xié)同滋陰,斡旋中焦,清上固下[3];且可作為尋常粥食調入砂糖,小兒自然喜食,故依從性高、收效也快[1]。代表方有加味天水散、扶中湯、薯蕷粥等。

張氏常用車前子、雞子黃配伍山藥治療泄瀉,其謂:“車前子能利小便,而性兼滋陰,可為補腎藥之佐使(五子衍宗丸中用之),又能助山藥以止大便”“蓋雞子黃,有固澀大腸之功,且較雞子白,易消化也?！盵1]代表方劑有薯蕷芣苢粥、薯蕷雞子黃粥。

2.3 滋陰固腎治淋痢

張錫純在《治淋濁方》中云:“陰虛小便不利者,服山藥可利小便。氣虛小便不攝者,服山藥可攝小便。蓋山藥為滋陰之良藥,又為固腎之良藥,以治淋證之淋澀頻數?！盵1]山藥適用于下焦虧損,固攝失調之淋證,張氏臨證常配伍龍骨牡蠣、芡實增強固攝之力,配伍芍藥增強滋陰清熱利小便之功。張氏創(chuàng)立了13首治淋濁方,其中半數用到山藥,具體為理血湯、膏淋湯、勞淋湯、寒淋湯、澄化湯和清腎湯。

《治痢方》云:“痢證古稱滯下,所謂滯下者,誠以寒火凝結下焦,瘀為膿血,留滯不下,而寒火交戰(zhàn)之力又逼迫之,以使之下也?！盵1]膿血留滯下焦,久病及腎耗損臟腑真陰,形成虛實夾雜之證候,治宜標本兼顧。張錫純謂:“滯下久則陰分必虧,山藥之多液,可滋臟腑之真陰。且滯下久,則氣化不固,山藥之收澀,更能固下焦之氣化也?！盵1]山藥質稠可養(yǎng)臟腑虧損之陰,又有固攝之效,可固下元失攝之氣。痢證虛實錯雜,邪氣猶盛,而重用山藥補虛,有無留邪之禍患?張錫純答曰:“山藥雖饒有補力,而性略遲鈍,與參、耆之迅速者不同。在此方中,雖與諸藥同服,約必俟諸藥之涼者、熱者、通者、利者,將痢邪消融殆盡,而后大發(fā)其補性,以從容培養(yǎng)于諸藥之后,俾邪去而正已復,此乃完全之策?！盵1]山藥之補力不如參芪迅速,于方中待他藥祛邪之后才發(fā)補力,使得邪去正亦不虛而無閉門留寇之嫌,代表方劑有燮理湯、天水滌腸湯等。

2.4 補腎斂沖止沖氣

張錫純謂:“人之肺臟下無透竅,而吸入之氧氣,實能隔肺胞,息息透過,以下達腹中,充養(yǎng)周身。肝腎居于腹中,其氣化收斂,不至膨脹,自能容納下達之氣,且能導引使之歸根?！盵1]張氏認為若下焦虛損氣化不固,則不能收納肺臟下達之氣,又因沖脈連腎,其氣上注于沖脈,沖氣又上逆于胃,胃氣攜沖氣上逆則諸癥皆生。山藥補腎又有收斂固攝之功,契合于腎虛沖氣上逆之證。常配伍芡實、代赭石等藥共用,代表方劑為薯蕷納氣湯。

2.5 補脾固腎療消渴

張錫純所創(chuàng)治消渴名方玉液湯及滋膵飲均以山藥為君,張氏認為消渴證皆起于中焦而極于上下[4],并指出山藥“能補脾固腎,以止小便頻數,而所含之蛋白質,又能滋補脾臟,且又色白入肺,能潤肺生水,即以止渴也”[1]。張氏恒配葛根、黃芪以升清止渴;配以花粉、知母、生地助腎中真陰,金水相生,上潮潤肺;伍以五味子、山萸肉固封腎關;雞內金輔以強健脾胃。如治某邑人,診其脈甚微細,旋飲水旋即小便,須臾數次。投以玉液湯,加野臺參四錢,數劑渴見止,而小便仍數,又加萸肉五錢,連服十劑而愈[1]。

2.6 急危救逆治重癥

張錫純認為山藥為救顛扶危之大藥?！夺t(yī)學衷中參西錄》載有許多單味山藥治療急危重癥的醫(yī)案。如嘗治一人,患溫病數日,外感之邪已消大半,大便忽然滑下,喘息迫促,且感煩渴,其脈甚虛,兩尺微按即無。急用生山藥六兩,煎汁兩大碗,徐徐溫飲下,以之當茶,飲完煎渣再飲,兩日共用山藥十八兩,喘與煩渴皆愈,大便亦不滑瀉[1]?；颊邷夭∈嗳针m外感邪熱去之八九,但下元虛損,固攝失司導致滑瀉不止、喘息迫促;上焦邪熱仍有殘余而致煩渴,此為急危之候。張氏選用大劑量生山藥煎汁服用,取其質稠填補臟腑真陰,陰足則熱自去,又能收斂元氣恢復下焦固攝機能,使滑瀉、喘息得以平復。張氏在治療急危證的復方中亦多重用生山藥,代表方劑既濟湯主治大病后陰陽欲脫、不相維系及一切上熱下涼、陰陽兩虛之證,其中選用山藥伍熟地以峻補真陰,俾陰足自能潛陽。

3 應用山藥的特色配伍

張錫純非常重視藥物配伍,強調臨床用藥須攻補兼具,升降相因,合理搭配以增強療效、減少副反應,山藥的經典配伍如下。

3.1 山藥配牛蒡子

張錫純謂牛蒡子“體滑氣香,能潤肺又能利肺,與山藥、玄參并用,大能止嗽定喘,以成安肺之功”[1],山藥“多服久服,或有壅滯,而牛蒡子之滑利,實又可以相濟”。牛蒡子祛痰利肺,山藥補陰潤肺,一清一補,一下一斂,山藥之黏潤配以牛蒡子之滑利,二者相輔相成。張氏稱兩藥并用最善止嗽;而若治喘證則須加大山藥用量,如十全育真湯后加減法稱,喘者,倍山藥,加牛蒡子三錢。

3.2 山藥配代赭石

下焦虛損,失于固攝沖氣上逆使得胃氣不降者,張錫純常以赭石潛降佐以生山藥、生芡實等藥補腎固攝上逆之沖氣。張錫純謂:“初為肝氣、沖氣之所迫,其胃腑之氣不得不變其下行之常而上逆,迨其上逆既久,因習慣而成自然,即無他氣沖之干之,亦恒上逆而不能下行。夫胃居中焦,實為后天氣化之中樞。故胃久失其職,則人身之氣化必郁,亦為胃久失其職,則人身之氣化又必虛,是以其脈之現(xiàn)象亦郁而且虛也。”[1]胃氣上逆,久病必虛,脾胃虛衰,氣化不行,而致氣郁,此虛實夾雜之證,開郁則易傷正氣單純補益則更添壅滯,惟有開郁補虛并行方能效如桴鼓。藥用赭石重鎮(zhèn)下氣,以開其郁;配合山藥健脾滋胃,能受開郁之藥,而無傷損;山藥得赭石下行之力,亦可使其補力直驅下焦從而達到補虛固沖之效。兩藥配合簡單精煉,寓意豐富,不僅能隨證加于湯藥之中,且張氏善于將二藥用作病后調理,如用山藥細末煮作茶湯調以白糖,送服赭石細末,當點心服之,以善其后。

3.3 山藥配半夏

張錫純謂半夏:“味辛性溫,有毒,凡味辛之至者,皆稟秋金收降之性,故力能下達,為降胃安沖之主藥。”[1]半夏辛溫,善降胃和胃,亦有安沖氣上逆之功,山藥補腎固沖,兩藥配合能降沖脈相乘之胃氣,安沖脈之氣于其宅,各循其道不相沖逆,常用于下焦虧損,沖氣上逆,引動胃氣上逆等諸癥[5]。緣此張氏以二藥創(chuàng)立一首方劑,名為薯蕷半夏粥,專治胃氣上逆,沖氣上沖,以致嘔吐不止;且在方解中寫道:“山藥在上大能補肺生津,則多用半夏不慮其燥,在下大能補腎斂沖,則沖氣得養(yǎng),自安其位?！睂τ跊_氣上干而致倒經者,亦可選用二藥加于辨證方中,張氏稱“用半夏一味,以降胃安沖,且以山藥代粳米,以補腎斂沖,于是沖中之氣安其故宅,沖中之血自不上逆,而循其故道矣”[1],此二藥能治沖氣因虛而逆諸癥,為補腎安沖要藥。

3.4 山藥配雞內金

張錫純謂雞內金“為雞之脾胃,中有瓷、石、銅、鐵,皆能消化,其善化有形郁積可知。且其性甚和平,兼有以脾胃補脾胃之妙”,雞內金性平和,善消有形之郁積,久服能使瘀血堅積自然融化,且以形補形具有健運脾胃之功[6];配伍健脾滋陰之山藥,可使新血自生,血瘀自化,氣化運健,使脾胃強健。山藥質稠性呆,伍雞內金不僅能消郁積,還能疏通補藥之滯,如張氏在醫(yī)案中常用山藥煮作茶湯或粥送服雞內金細末以善病后,稱“用山藥以補益氣血,少加雞內金以化瘀滯也”“雞內金又善消食,與山藥并用,又為健補脾胃之妙品也”[1],兩藥同用能補益病后氣血,健補脾胃而又不致壅滯。兩藥并用,一補一消,一行一斂,補而不滯,化瘀而不傷正氣,實為健運脾胃強壯身體之要藥。

3.5 山藥配滑石

張錫純謂滑石“性近石膏,能清胃腑之熱,淡滲利竅,能清膀胱之熱,同甘草生天一之水,又能清陰虛之熱”[1],對于上焦燥熱下焦滑瀉無度之癥,常用山藥配伍滑石治之?；?淡滲利水,且能瀉上焦實火;伍山藥固攝大便,又能滋陰以退熱,兩藥并用一舉兩得,張氏用于上有外感燥熱而下焦復滑瀉者,用之以清熱止瀉,屢次奏效,用于此證時兩藥均應大劑量使用,宜各用一兩。張氏云:“愚凡治外感之熱兼有虛熱者,恒生山藥與滑石并用,瀉熱補虛一舉兩得?！盵1]山藥質稠能使滑石之性逗留胃中,由胃輸脾,脾達肺,水精四布,循三焦而下通膀胱,煩熱自除,小便自利,而滑瀉止矣。代表方劑有加味天水散、滋陰宣解湯、滋陰清燥湯等。

3.6 山藥配石膏

張錫純常以山藥代白虎湯中之粳米,其謂:“蓋粳米不過調和胃氣,而山藥兼能固攝下焦元氣。使元氣素虛者,不至因服石膏、知母而作滑瀉。且山藥多含有蛋白之汁,最善滋陰,白虎湯得此,既祛實火又清虛熱,內傷外感,須臾同愈?！盵1]山藥汁多質稠,配伍石膏,能防止其損害脾胃,且又能滋陰退熱,增石膏清熱之功。白虎湯本為托邪外出之方,張氏在白虎加人參湯中,以山藥易粳米,此舉既能補助氣分托邪外出,更能生津止渴、滋陰退熱,洵為完善之方。同理山藥配伍石膏還能用于治療痢證夾雜外熱感,此證其外感之熱邪,隨痢深陷,永無出路,以致痢為熱邪所助,代表方為通變白虎加人參湯。方中山藥、人參助石膏以徐徐升散深陷之邪,令其消解;且山藥又可滋陰固下,為張氏治療痢疾之良藥。

4 詳錄醫(yī)案

張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中所記載醫(yī)案約140例,其中90余例運用到山藥,涵蓋外感內傷、急危重癥等各科,可謂面面俱到、博大精深,留下的驗方驗案值得后世深刻體會、學習感悟。從中摘取其代表性醫(yī)案2例如下。

4.1 病案一

曾治室女,多思多憂,勞瘵年余,月信不見,羸弱不起。用生山藥一兩,玄參五錢,于術三錢 生雞內金二錢,炒牛蒡子三錢。連服數劑后飲食增多,月信見。身猶發(fā)熱,加生地黃五錢,五六劑后,熱退漸能起床[1]。(摘于《醫(yī)學衷中參西錄·治陰虛勞熱方》)

按:本案患者,過思傷脾,陽明胃腑虛損無力,不堪多納飲食;四肢軀干、五臟六腑失五谷精微潤澤,氣血生化無源,故勞瘥日久;張氏認為脾傷不能助胃變化精液,在女子常有不月之病,故此女月信不見;陰液不足,中氣衰憊,虛火內生,故身熱。張氏重用山藥以養(yǎng)胃陰,胃汁充足,自能納食;于術健補脾胃、氣香醒脾;生雞內金善化有形諸積[6];玄參清熱潤肺,色黑入腎,充腎精而益肝血,以調月信;牛蒡子性滑利,佐山藥、玄參以增強潤燥滋陰之效。上述藥味組成的資生湯健脾滋陰、益氣養(yǎng)胃,遂服之痊愈。

4.2 病案二

曾治一媼,反復痢下赤白兩月余,噤口不食,病久體弱。少腹切疼,所下痢與血水相雜,呈腐敗色。其脈略數,無寒涼象,舌苔黃厚。用生山藥一兩,滑石一兩,生杭芍六錢,潞黨參三錢,白頭翁三錢,粉甘草二錢,連服四劑,痛止痢愈。遂減滑石四錢,加赤石脂四錢,再服數劑,病幾痊愈[1]。(摘于《醫(yī)學衷中參西錄·治痢方》)

按:本案舌脈均可辨為熱痢,此方重用滑石、甘草,故張錫純名之天水(六一散)滌腸湯。張氏重用生山藥以健脾祛濕、滋陰收澀,白頭翁清熱利濕、涼血止痢,潞黨參性平不熱,尤宜痢證,因本案中患者痢久見虛,所下者又多腐敗,故張氏于滋陰清火解毒藥中,特加其以匡扶正氣,共奏補不斂邪、攻不傷正之效。白芍伍甘草緩急止痛的同時,白芍亦佐山藥益陰斂腸。張氏指出:“若服此湯不效,則前方之三七、鴉膽子、金銀花亦可酌加,或加生地榆亦可?！北痉接醒a氣健脾、清熱利濕、緩解止痛之功,故服后痊愈。

5 結語

張錫純在臨床上運用山藥時,豐富創(chuàng)新劑型用法,精準把握適證用量,以一兩居多。應用范圍廣泛,不拘外感熱病、內傷雜癥、急危重病,均有使用山藥經驗,張錫純手中的山藥圓機活法,配伍精煉,蘊含深意,可謂是“平淡之極,乃為神奇”,其中用藥之理,值得后人深入研讀學習。