郝文婕,李應宏,張宇杰,王 沛,李振清,李 霞

(武威腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結合科,甘肅 武威 733000)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一組病變多累及中軸關節(jié)的慢性、全身性、免疫性疾病,以附著點炎(又稱肌腱端炎)為主要病理改變,該炎癥常累及脊柱關節(jié)、骶髂關節(jié)等部位[1]。此外,該病還可侵犯外周關節(jié)。若得不到及時救治,患者病變處可導致韌帶鈣化、骨性強直,最終導致骨骼畸形、疼痛難忍,嚴重影響患者身心健康,甚至降低患者后期的生活質量。閻小萍教授在多年臨床及研究中指出強直性脊柱炎(中醫(yī)學稱“大僂”)主要病因內在為腎督虧虛、陽氣不足,“腎為相火”“督為陽?！薄瓣柼搫t外寒”,患者更易出現(xiàn)惡風、怕冷、畏寒;外在為風邪、寒邪、濕邪、熱邪受侵[2],“風、熱”為陽邪,“寒、濕”為陰邪,邪氣可單獨侵犯,也可合并侵犯,邪氣之間還可相互轉化,使病情加重。長期臨床觀察顯示,多數(shù)患者為慢性起病,因急性發(fā)作而就醫(yī),經(jīng)及時治療可有效控制病情,若患者依從性好,按時服藥,定期復診,則療效更佳。本研究將益腎強督利節(jié)湯與西藥治療相結合,進一步觀察該方法對強直性脊柱炎患者臨床癥狀改善的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年1月-2022年6月在甘肅省武威腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合科就診的90例強直性脊柱炎患者,按是否愿意配合中醫(yī)治療分為治療組45例和對照組45例。治療組中男性36例,女性9例,年齡18～52歲,平均年齡(35.63±17.95)歲;對照組中男性35例,女性10例,年齡19～53歲,平均年齡(36.14±17.24)歲。兩組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可以進行系統(tǒng)比較。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)美國風濕病學會1984年修訂的AS診斷標準[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 符合中醫(yī)辨證腎陽虧虛證。符合2002年國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中關于AS的中醫(yī)證候診斷標準[4]。

1.3 納入標準

①年齡:18～55歲;②病情處于活動期;③1個月內未服用改善病情藥物;④中醫(yī)辨證符合腎陽虧虛證;⑤自愿參加,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并心、肝、腎疾病損害并影響藥物代謝;②精神病患者;③妊娠或哺乳期女性;④治療期間不愿配合者。

1.5 治療方法

在治療期間,兩組患者須保持優(yōu)良的作息習慣,良好的情緒;在治療期間按時服用藥物,不得自行隨意停藥、換藥或更換藥物劑量。

1.5.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)治療,包括柳氮磺吡啶腸溶片(生產(chǎn)公司:上海信誼天平藥業(yè)有限公司;生產(chǎn)批號:09190913),0.5g/次,3次/日,口服。

1.5.2 治療組 治療組患者在對照組患者基礎上加用益腎強督利節(jié)湯治療。益腎強督利節(jié)湯方劑組成:金毛狗脊30g、鹿角膠10g、補骨脂15g、淫羊藿15g、骨碎補10g、威靈仙30g、川芎15g、桂枝10g、續(xù)斷15g、黑順片10g(先煎)、葛根30g、白芍10g、杜仲30g、羌活15g、獨活15g、懷牛膝15g、桑寄生15g、知母10g。血瘀重者加莪術、三棱、丹參等活血藥;寒重者加細辛、川烏、生姜等溫熱藥;疼痛重者加蜈蚣、水蛭、地龍等蟲類藥。冷水煎服,每日1劑,分3次服用。兩組患者均以4周為1個療程,不間斷治療3個療程,結束治療后根據(jù)量表所記錄指標變化進行療效評價。

1.6 療效判定標準

觀察比較兩組患者臨床療效,分為顯效、有效、無效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。治療前、治療后(3個周期結束),對患者相關炎癥指標(紅細胞沉降率測定(ESR)、C反應蛋白(CRP))、中醫(yī)證候積分(腰骶脊背疼痛、腰脊活動受限、晨僵、夜間疼痛、關節(jié)腫痛)、臨床癥狀體征評分(BASDAI評分)、軀體功能評分(BASFI評分)指標變化等癥狀進行評分。

1.7 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較

治療后治療組患者及對照組患者總有效率分別為97.78%、80.00%,兩組患者治療后總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.200,P=0.007<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標比較

兩組患者治療后ESR、CRP水平比較,治療后均較治療前明顯降低,治療組患者治療后ESR、CRP水平較對照組患者明顯降低。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥指標比較

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療后腰骶脊背疼痛、關節(jié)腫痛、中醫(yī)證候總積分均較治療前明顯降低(P<0.05)。治療后治療組患者腰骶脊背疼痛、腰脊活動受限、夜間疼痛、關節(jié)腫痛、中醫(yī)證候總積分較對照組患者明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分]

2.4 兩組患者治療前后BASDAI、BASFI改善情況比較

兩組患者治療后BASDAI、BASFI均較治療前改善明顯(P<0.05),且治療后治療組患者較對照組改善明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后BASDAI、BASFI改善情況比較 分]

3 討論

隨著醫(yī)學的發(fā)展與進步,脊柱關節(jié)病備受關注,該病是一組中軸和(或)外周關節(jié)主要受累的炎癥疾病[5]。強直性脊柱炎是脊柱關節(jié)病中最為嚴重的一類,關節(jié)滑膜、關節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著點、脊柱及骶髂關節(jié)常常受累[1],最終椎體硬化,活動受限,影響生活質量[6]。

治療AS的主要目的是控制患者癥狀,防治骨質破壞,提高患者生活質量。國內指南治療原則認為AS目前尚無根治方法,但通過及時合理的診療,可以最大限度改善預后。因此,對于AS的療效觀察多是主觀量表,而非客觀化驗指標。DMARDs藥物中柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤均是指南推薦用藥,柳氮磺吡啶是否對中軸病變有效目前仍需探討,但其對關節(jié)腫痛、僵硬療效明顯。鑒于柳氮磺吡啶價格低廉,效果尚可,若結合中醫(yī)藥改善中軸關節(jié)癥狀,則可創(chuàng)造出新的治療思路。

強直性脊柱炎是一種自身免疫性疾病,自身免疫系統(tǒng)疾病是特異性免疫與非特異性免疫功能失調所導致的全身性疾病。其中,特異性免疫T細胞與B細胞均基于骨髓多能干細胞,中醫(yī)基礎理論有“腎藏精主骨生髓”理論,可見,其當屬中醫(yī)學“腎”所主范疇;非特異性免疫以網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)為主,因網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)具有吞噬、殺傷作用,且存在于血液中,與中醫(yī)學“衛(wèi)氣、營氣”相似,可見非特異性免疫當屬中醫(yī)學“正氣”范疇。AS患者雖多表現(xiàn)于局部關節(jié),實則是全身性疾病,可引起消化系統(tǒng)疾病(如腹脹、腹瀉)、泌尿系統(tǒng)疾病(如血尿、蛋白尿)、五官科疾病(如虹膜睫狀體炎)等,病情嚴重還可出現(xiàn)多臟器損傷(MOF)、多器官功能衰竭(MODS)等。

在AS發(fā)病過程中,往往伴見除典型癥狀以外的其他癥狀,如疲乏、失眠、浮腫等全身癥狀,常規(guī)西醫(yī)治療難以解決。根據(jù)著名中西醫(yī)結合專家裴正學教授“條條辨證通向本”的思路,改善患者全身癥狀來治療原發(fā)疾病也是本課題的重要創(chuàng)新思路,以更好地發(fā)揮中醫(yī)辨病、辨證、辨癥的優(yōu)勢。焦樹德教授認為“大僂”的主要病機為腎督陽氣不足或風寒濕熱之邪侵襲[7]。中醫(yī)經(jīng)絡行走于項、背、腰、骶的有“督脈”和“足太陽膀胱經(jīng)”,因此這個部位的諸多不適癥狀,當優(yōu)先考慮這兩條經(jīng)絡的病變[8]。

中醫(yī)治療中軸關節(jié)以益腎、強督、利節(jié)為主。本研究治療組患者所用方劑“益腎強督利節(jié)湯”組成:金毛狗脊30g、鹿角膠10g、補骨脂15g、淫羊藿15g、骨碎補10g、續(xù)斷15g、杜仲30g、威靈仙30g、川芎15g、羌活15g、獨活15g、懷牛膝15g、桑寄生15g、桂枝10g、黑順片10g(先煎)、葛根30g、白芍10g、知母10g。方中以入督脈之金毛狗脊重用為君,起到壯筋骨、利俯仰、補肝腎之功。臣藥配以鹿角膠溫補先天之不足,益養(yǎng)后天之經(jīng)血;補骨脂聯(lián)合淫羊藿共奏補腎壯陽之功,且淫羊藿還可起到祛風除濕的作用。佐藥以骨碎補、續(xù)斷、杜仲補腎強骨,威靈仙祛風濕通經(jīng)絡,川芎活血化瘀改善局部循環(huán),桑寄生、羌活、獨活、懷牛膝補肝益腎、祛風濕止痹痛通經(jīng)絡。使藥予以“桂枝加附子湯、桂枝加葛根湯、桂枝芍藥知母”調節(jié)關節(jié)不利,并可改善因AS所致的植物神經(jīng)紊亂等。伴見血瘀者,可加莪術、三棱、丹參等活血藥;伴見寒重者,可加細辛、川烏、生姜等溫熱藥;疼痛重者加全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥?，F(xiàn)代藥理研究表明,金毛狗脊所含的有效化學成分具有抗風濕、鎮(zhèn)痛、抗骨質疏松及抗炎作用[9];鹿角膠所含的有效成分多肽類和膠原蛋白具有提高骨密度、抑制骨破壞等作用[10];補骨脂具有抗骨質疏松作用,還可調節(jié)內分泌、抗菌;淫羊藿所含有效成分為生物堿、黃銅、木脂素、多糖,不僅有促骨生長的作用,還有調高免疫、調節(jié)內分泌、抗氧化、改善造血功能等多個作用;骨碎補可以改善軟骨細胞,推遲骨細胞退行性疾病;威靈仙所含的有效成分具有保護骨軟骨、免疫抑制和抗炎鎮(zhèn)痛作用[11];杜仲能促進骨髓基質細胞增殖及向骨細胞分化,以上藥物均可以通過改善骨代謝、保護骨組織、延緩骨破壞,從而達到益腎強督利節(jié)的作用。羌活、獨活、桂枝、黑順片均有抗炎鎮(zhèn)痛作用,黑順片、懷牛膝、續(xù)斷均可增強免疫,葛根、川芎可改善循環(huán)、抗氧化,桑寄生具有抗炎、擴張血管作用,知母具有抗炎、抑制交感神經(jīng)作用,白芍可以調節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)。諸藥合用在現(xiàn)代醫(yī)學上亦有調節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛的效果。

現(xiàn)代醫(yī)家多從微觀角度研究強直性脊柱炎的發(fā)病原因、發(fā)病機制,如對主要組織相容性復合體(MHC)基因、非MHC基因因素的研究,其目的均是為了更好預防和治愈強直性脊柱炎。在疾病理論研究中,治療方案的研究進展往往落后于病因病機的研究進展,但在臨床工作中,有效的治療方案則是治療疾病的重中之重。在西醫(yī)治療有限的情況下,需要聯(lián)合中醫(yī)治療?，F(xiàn)代中藥學研究加強對中藥有效成分精煉提取,提高對單味中藥的精準化認識,從而準確運用于相關疾病,進一步證實中藥的作用功效,這是現(xiàn)代中醫(yī)藥的發(fā)展趨勢。此外,中藥方劑學還重視藥物之間的關系、藥物劑量的變化、藥物劑型的使用,現(xiàn)代中醫(yī)學既重視宏觀研究也強調對微觀的認識。中醫(yī)治療強直性脊柱炎重視整體調節(jié)免疫(益腎強督),也強調局部抗炎鎮(zhèn)痛(利節(jié)),兩者相輔相成才能達到醫(yī)患滿意的療效。

本研究結果顯示:治療組及對照組患者總有效率分別為97.78%和80.00%,兩組患者治療后總有效率比較(P<0.05),表明益腎強督利節(jié)湯聯(lián)合西藥治療強直性脊柱炎具有較好的臨床療效。治療后治療組患者中醫(yī)證候積分、腰骶脊背疼痛、腰脊活動受限、夜間疼痛、關節(jié)腫痛較對照組患者明顯降低(P<0.05),表明益腎強督利節(jié)湯能夠顯著改善強直性脊柱炎患者的臨床癥狀。治療后治療組患者的炎性指標(ESR、CRP)水平明顯低于對照組患者(P<0.05),表明益腎強督利節(jié)湯聯(lián)合西藥能夠明顯控制強直性脊柱炎患者的炎性指標。治療后治療組臨床癥狀體征評分(BASDAI評分)、軀體功能評分(BASFI評分)較對照組明顯改善(P<0.05),進一步表明益腎強督利節(jié)湯能夠顯著改善強直性脊柱炎患者的臨床癥狀體征。

綜上所述,中藥益腎強督利節(jié)湯聯(lián)合西藥治療強直性脊柱炎療效顯著。中西醫(yī)結合治療強直性脊柱炎較單純運用西藥優(yōu)勢確切,臨床中對已明確診斷的患者,應早期運用該治療方案,盡早緩解不適癥狀,減輕患者痛苦,值得大力推廣。