許志威,覃偉釗,封桂宇,鐘雪梅,李 賢,鄧 源,林潔潔,任小冬,伍酉林

(玉林市中醫(yī)醫(yī)院 腦病科,廣西 玉林 537000)

中風(fēng)病是祖國醫(yī)學(xué)病名,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為腦卒中,是腦血管性疾病,分缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)。中風(fēng)后偏癱肢體痙攣是常見的癥狀,歷代對中風(fēng)后偏癱痙攣有不同的描述及認(rèn)識,綜合來看無外乎風(fēng)寒濕邪以及痰火等郁久而壅滯經(jīng)脈,導(dǎo)致氣血運(yùn)行道路不利,筋脈失去濡養(yǎng)而發(fā)痙攣,嚴(yán)重影響肢體活動功能,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。目前針對痙攣的治療手段較多,但療效不一,玉林市中醫(yī)醫(yī)院腦病科在臨床上開展了基于陽化氣理論促進(jìn)氣血津液充養(yǎng)經(jīng)脈治療中風(fēng)痙攣的新治療研究。本研究通過觀察該療法的臨床療效及安全性,為推動該療法的普及推廣提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 中醫(yī)診斷 根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[1]診斷依據(jù),主癥包括:神識變化、偏癱、言語不利,口舌歪斜等;次癥包括:眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。該病發(fā)病迅速,有一定誘因,主癥具備其中兩個(gè)以上,或一個(gè)主癥、兩個(gè)次癥;不符合上述條件但結(jié)合影像學(xué)結(jié)果亦可確診。

1.1.2 西醫(yī)診斷 參照中華醫(yī)學(xué)會腦血管病學(xué)組制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述標(biāo)準(zhǔn),男女不限,年齡39～81歲;②中風(fēng)次數(shù)≤2次;③病程2～7個(gè)月;④改良Ashworth(MAS)評分>0級,Brunnstrom分期處在Ⅱ～Ⅲ期;⑤排除引起肌張力障礙的其他疾病;⑥近期未服過鎮(zhèn)靜藥或肌肉松弛藥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①心肺功能不全的患者;②凝血異常,或過敏者;③各種惡性腫瘤及造血功能障礙患者;④其他不符合本研究要求者。

1.4 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)

①納入者不能完全配合治療或依從性差,影響安全性及有效性評估;②中途要求退出者;③治療中患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)不能繼續(xù)治療者。

2 治療方法

2.1 研究對象

研究對象均為2020年4月-2021年5月在玉林市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二區(qū)住院的患者,本研究經(jīng)玉林市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),按照入院先后順序,應(yīng)用PMS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表,將患者隨機(jī)分為治療組和對照組兩組,其中治療組給予基礎(chǔ)治療+壯瑤藥泥療治療,對照組執(zhí)行基礎(chǔ)治療方案。共納入患者126例,剔除或脫落4例,共有122例患者最終完成本研究,其中治療組62例,包括男性34例、女性28例,年齡47～80歲;對照組60例,包括男性31例、女性29例,年齡47～78歲。

2.2 治療方法

對照組按照指南給予常規(guī)基礎(chǔ)治療(抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、調(diào)控血壓血糖等)及康復(fù)治療,治療組在對照組治療方案基礎(chǔ)上加壯瑤藥泥療。兩組療程均為3周,治療前及結(jié)束后進(jìn)行改良Ashworth量表[3-4]、臨床痙攣指數(shù)[5]及日常生活活動功能量表(ADL)[6]評分,判斷療效。

2.3 壯瑤藥泥療操作方法

2.3.1 材料 ①采用施姿美草本藏泥膏1盒500g,可在住院期間重復(fù)使用;②壯瑤藥中風(fēng)通絡(luò)散,組成:麻骨鉆12g、半楓荷12g、千斤拔12g、五爪風(fēng)12g、走馬胎12g、扁擔(dān)藤12g、九節(jié)風(fēng)12g、葛根12g、朱砂根9g、廣西海風(fēng)藤9g、豆豉姜9g、夏枯草6g,將上方藥材制成散劑,混合均勻,每次取20g;③保鮮膜若干;④微波爐;⑤高溫快速電子測溫儀等。

2.3.2 加熱方法及溫度 將施姿美草本藏泥膏開蓋后加入壯瑤藥中風(fēng)通絡(luò)散20g,放入微波爐中加熱,選取中高火,加熱2～3min,取出后攪拌均勻至融化,待溫度在38～41℃后使用。

2.3.3 施敷方法 將偏癱痙攣上肢充分暴露,于外旋、伸肘、伸腕、伸指,將藥泥涂敷在痙攣上肢的優(yōu)勢肌群處(以此為主,不除外弱勢肌群同敷)。厚度約2～3cm,蓋上保鮮膜,時(shí)間約20～30min,取下藥泥。藥泥可以重復(fù)使用,每3天加入壯瑤藥中風(fēng)通絡(luò)散20g,1次/d,7天為1個(gè)療程,共治療3周。

2.3.4 注意事項(xiàng) 在燙敷藥泥過程中掌握操作要領(lǐng),避免燙傷患者,觀察患者皮膚情況。

2.4 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者治療前后的肌張力改善情況。采用改良Ashworth量表和臨床痙攣指數(shù)評估,其中改良Ashworth評分表通過檢查患者關(guān)節(jié)活動范圍及感知關(guān)節(jié)阻力了解肌張力情況,按量表分為0、1、1+、2、3、4級,每級積0～5分。臨床痙攣指數(shù)主要檢查患者的腱反射、肌張力及陣攣情況,通過三項(xiàng)積分判定痙攣程度,其中:①腱反射0～4分,分別對應(yīng)無反射、反射減弱、反射正常、反射活躍、反射亢進(jìn);②肌張力分0、2、4、6和8分,分別對應(yīng)無阻力(軟癱)、阻力降低(低張力)、正常阻力、阻力輕到中度增加、阻力重度增加;③陣攣,1分:無陣攣,2分:陣攣1～2次,3分:陣攣 2次以上,4分:陣攣持續(xù)超過30s;④通過積分判斷結(jié)果:輕度痙攣為0～ 9分,中度痙攣為10～12分,重度痙攣為13～16分。

(2)觀察兩組患者治療前后的日常生活活動能力(ADL)改善情況。使用Barthel指數(shù),依據(jù)Barthel指數(shù)分?jǐn)?shù)將日常生活活動依賴程度分為:①100分,獨(dú)立;②75～95分,輕度依賴;③50～70分,中度依賴;④25～45分,重度依賴;⑤0～20分完全依賴。

(3)觀察兩組患者治療前后皮膚變化及血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo),了解患者是否產(chǎn)生不良反應(yīng)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 治療結(jié)果

3.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者在性別分布、年齡、病程等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料對比

兩組患者病種分布情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表2。

表2 兩組患者病種比較 [n(%)]

3.2 兩組患者改良Ashworth評分比較

治療前兩組患者改良Ashworth評分總體分布比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3周后,治療組改良Ashworth量表評分總體分布優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者改良Ashworth分級情況比較 (n)

3.3 兩組患者治療前后臨床痙攣指數(shù)CSI評分比較

治療前兩組患者CSI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3周后,兩組患者CSI評分較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),且治療組低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者CSI總分比較 分)

3.4 兩組患者治療前后日常生活活動能力(ADL)評分比較

治療前兩組患者ADL評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3周后,兩組患者ADL評分較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者ADL總分比較 分)

3.5 不良反應(yīng)

兩組患者治療期間監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等未見明顯異常,均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng),未影響正常治療。

4 討論

腦卒中是導(dǎo)致患者致殘的首因[7],而卒中后偏癱肢體痙攣是其主要癥狀之一,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對卒中后痙攣發(fā)病病因和治療都有較多論述。卒中后偏癱痙攣由上神經(jīng)元損傷之后導(dǎo)致的運(yùn)動神經(jīng)元興奮性改變所引發(fā),α和γ運(yùn)動神經(jīng)元的興奮與抑制失衡引發(fā)痙攣,而F波和H反射就是反映牽張反射和脊髓興奮增高而痙攣的重要識別指標(biāo)[8-9]。腦卒中對應(yīng)于中醫(yī)學(xué)所言中風(fēng),歷代醫(yī)家對于中風(fēng)及中風(fēng)后痙攣都有豐富的理論研究及治療方法。中風(fēng)偏癱痙攣歷代病名繁雜,有偏枯、拘攣、攣急等,其病位多在筋經(jīng),屬于肝之經(jīng)、陽明經(jīng),其中以筋與肝為主。陰陽不調(diào),中不和,經(jīng)脈虛損,致氣血陰陽不調(diào),各種風(fēng)寒濕痰瘀等病理產(chǎn)物蓄積導(dǎo)致經(jīng)脈不暢,失于濡養(yǎng),而發(fā)中風(fēng)痙攣[10-11]。

該病的現(xiàn)代治療,多采用藥物治療,藥品包括替扎尼定、巴氯芬、乙哌立松和注射型A型肉毒素等,都有確切療效;另外還可采用多種物理方法及康復(fù)手段治療痙攣,其中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對熱性療法有較深研究,該療法可有效擴(kuò)張血管、改善血流灌注、改變微循環(huán),通過熱反應(yīng)加快肌肉筋膜周圍新陳代謝,增加氣血供給,松弛肌肉、筋經(jīng),從而有效改善痙攣肢體癥狀。但整體上中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于單純中醫(yī)或西醫(yī)治療[12-13]。

通過考察目前關(guān)于中風(fēng)偏癱后痙攣的中西醫(yī)研究,本研究依據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》中關(guān)于“陽化氣,陰成形”理論,采用壯瑤藥泥療法治療中風(fēng)后偏癱痙攣患者,獲得較好療效。通過研究中風(fēng)的病因病機(jī),發(fā)現(xiàn)患者中風(fēng)以本虛標(biāo)實(shí)為主,虛者多為真陽虛衰,陽虛不能運(yùn)化,故而出現(xiàn)風(fēng)火痰瘀等病理產(chǎn)物郁積導(dǎo)致經(jīng)脈不暢,脈絡(luò)失于濡養(yǎng)[14]。張介賓對“陽化氣、陰成形”理論進(jìn)行了注解:“陽動而散,故化氣;陰靜而凝,故成形”,揭示了陰陽的運(yùn)動過程,這是人體生命新陳代謝的過程,也是氣血代謝的過程[15]。故而,陽是所有運(yùn)動變化的動力,陽氣足則動力充足,陽氣同時(shí)是萬物氣化的力量,萬物形成需要?dú)饣?形是物質(zhì)另一種存在形式[16]。張介賓提出中風(fēng)偏癱之痙攣者多為氣血不足,肝經(jīng)與陽明經(jīng)為氣血生化及濡養(yǎng)之重,當(dāng)以滋陰補(bǔ)血舒筋為主[17]。同時(shí)脈絡(luò)空虛則痰瘀等產(chǎn)物阻絡(luò),進(jìn)一步影響筋脈濡養(yǎng),導(dǎo)致經(jīng)脈不利而發(fā)痙攣。張景岳言:“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善襯陰者,必于陽中求陰,陰得陽升而泉源不竭。善治精者,能使精中生氣;善治氣者,能使氣中生精?！标柣瘹饽艽偈谷f物生長,是萬物氣化的根本,可滋生萬物。以泥療之熱為陽,促進(jìn)氣化,滋陰養(yǎng)陽。熱則陽氣充足,可使局部氣血充沛,溫筋散寒、活血通絡(luò)。

本法基于陽化氣理論設(shè)置,火山泥含天然的礦物質(zhì),可有效發(fā)揮陽熱入里的作用,以此產(chǎn)生借熱助陽的效果,藥泥經(jīng)微波加熱能產(chǎn)生電熱效應(yīng),溫補(bǔ)陽氣,陽足則人體氣血精液能源源不斷化生,體現(xiàn)出陽化氣的作用,氣生則動,氣升則萬物所生,能使有形之物隨之而動;藥泥在壯瑤藥的作用下在施灸之處開啟腠理,給邪氣以出路,從而發(fā)揮開門祛邪之效。玉林市中醫(yī)醫(yī)院的院內(nèi)制劑壯瑤藥中風(fēng)通絡(luò)散依據(jù)壯瑤醫(yī)之“盈虧平衡”理論制作而成,其中麻骨鉆、大紅鉆共為本方君藥,具有風(fēng)打兩性之品,能通陽活血、祛風(fēng)通絡(luò),在養(yǎng)陽的同時(shí)蕩滌經(jīng)脈之邪;再配以七十二風(fēng)藥以活血散瘀、疏通筋脈,其中半荷風(fēng)、五爪風(fēng)祛風(fēng)除濕、舒筋活血,地鉆、血風(fēng)強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)活血,扁骨風(fēng)、九節(jié)風(fēng)祛風(fēng)化濕、舒筋活絡(luò),粉葛(五層風(fēng))解肌升陽。以上風(fēng)藥共同發(fā)揮祛風(fēng)除濕、活血散瘀之效,同時(shí)還能益氣健脾、疏通筋脈。小解藥、夏枯草、豆豉姜共為引路藥,將藥效引入筋脈發(fā)揮作用,起到通利關(guān)節(jié)、舒筋通絡(luò)的作用。風(fēng)打相兼,共奏打盈補(bǔ)虧、平衡陰陽之效。藥物療效借助火山泥的持續(xù)熱力能使其作用持久,諸藥在陽化氣的前提下更能發(fā)揮通利筋脈的作用,達(dá)到陽中求陰之效,使陰陽得以滋養(yǎng),而痰濕瘀血等阻礙經(jīng)絡(luò)之物得以氣化、消散,最終發(fā)揮平衡陰陽、祛風(fēng)化痰、活血化瘀,養(yǎng)陰柔筋的功效。

5 結(jié)語

本研究表明,基于陽化氣理論運(yùn)用壯瑤藥泥療治療中風(fēng)后偏癱上肢痙攣有明確的臨床療效,且無明顯不良反應(yīng),安全性高,值得臨床推廣使用。