王任陽,陳培芳,夏德鵬,陳燕軍,張雪飛,高 楠*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355;2.日照市中醫(yī)醫(yī)院,山東 日照 276899)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是婦科常見內(nèi)分泌紊亂綜合征之一,也是影響女性生殖、發(fā)育及其他方面的痼疾。臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)異常(包括月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、崩漏等)、不孕、多囊卵巢、肥胖和其他代謝異常。近年來,該病在國內(nèi)外的患病率逐年升高,由于發(fā)病機理不明,病因復(fù)雜,治療起來非常困難并且反復(fù)發(fā)作,常年不愈,不僅給患者及其家庭帶來經(jīng)濟(jì)壓力,同時也導(dǎo)致了患者心理障礙患病率的增高。因此,努力探尋安全、有效、經(jīng)濟(jì)、患者更易接受的治療方法,不但可以改善患者的心理和身體疾患,而且還能緩解來自經(jīng)濟(jì)方面的壓力。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多以手術(shù)、促排卵及降低血雄激素等治療為主[1],雖能獲得一定的療效,但副作用大,且治療周期長,患者依從性差,不易接受。傳統(tǒng)針灸治療作為一種綠色療法,具有經(jīng)濟(jì)有效、安全、操作簡單、標(biāo)本兼治等優(yōu)勢,有研究表明針灸能夠改善內(nèi)分泌失衡及調(diào)節(jié)月經(jīng)周期[2],針灸還可通過對下丘腦-垂體-卵巢軸的干預(yù)來調(diào)節(jié)相關(guān)激素水平[3],不會引起體內(nèi)內(nèi)分泌失衡。綜合考慮,本研究采用針刺八髎穴結(jié)合隔姜灸的方法治療PCOS,現(xiàn)將治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為2021年11月-2022年5月在山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院針灸科及婦科就診的患者。篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PCOS患者60例,全部患者均自愿簽訂知情同意書。按照就診先后順序,采用隨機數(shù)字表法將60例患者平均分為治療組和對照組各30例。兩組患者年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2018年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會制定的PCOS中國診療指南中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:①月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血;②臨床高雄激素征象和(或)高雄激素血癥,如多毛、肥胖等;③超聲下表現(xiàn)為PCOM。其中①為必備條件,滿足①且滿足②③中的任一項,并排除其他與該病有關(guān)的疾病即可確診。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]和國家中醫(yī)藥管理局公布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定腎陽虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要包括:主癥:月經(jīng)周期紊亂或閉經(jīng),形寒肢冷,性欲降低,腰膝酸軟;次癥:帶下量多,耳鳴目眩,面色白,小便清長,夜尿頻多,舌淡胖,苔白,脈沉細(xì)弱。診斷要求:主癥同時具備其中2項,次癥具備其中2項,且舌脈象吻合,即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腎陽虛型PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在21～45歲之間;③自愿參加本研究,自愿簽署知情同意書,同意在治療期間配合本研究的治療方案。同時符合以上3條才可納入。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)未達(dá)到該病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)生殖器官畸形、先天性腺發(fā)育障礙、輸卵管堵塞等有關(guān)婦科器質(zhì)性疾患者;(3)重度心腦血管疾病、肝腎功能疾病以及精神病史患者;(4)妊娠或哺乳期婦女;(5)治療前3月內(nèi)服用激素類及其他對生殖內(nèi)分泌有影響藥物的患者。符合以上5條中的任意一條,即可排除。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)受試者在治療過程中不愿繼續(xù)接受本方治療案,或者希望接受其他治療;(2)因各種原因造成失訪的患者;(3)出現(xiàn)較嚴(yán)重不良事件或嚴(yán)重并發(fā)癥者;(4)治療期間因妊娠中止治療;(5)在病程中,發(fā)生其他影響研究結(jié)果的事件;(6)提前痊愈的患者不納入剔除、脫落病例。

1.6 治療方案

1.6.1 治療組 針刺結(jié)合隔姜灸八髎穴,取穴八髎:首先針刺并輔以隔姜灸;患者取俯臥位,施術(shù)位置充分暴露,穴位經(jīng)常規(guī)消毒,選擇0.30mm×75mm的一次性無菌毫針(華佗牌),兩手迅速將毫針穿刺至皮下,隨后調(diào)整針刺方向為90°～15°,將毫針刺進(jìn)8個骶后孔中,針深2～3寸。以患者小腹或會陰部有酸脹、麻重以及放電感為佳,再施捻轉(zhuǎn)補法以取得明顯的針感,然后留針,留針30min,留針時段行針1～2次;待針刺結(jié)束后,取厚3～4mm、直徑18～20mm新鮮老姜置于八髎穴上并涂抹姜汁,置艾柱施灸,以患者局部皮膚出現(xiàn)紅暈、有溫?zé)岣袨榧?稍感熾熱,即調(diào)換艾炷及姜片,灸3壯,約30min。針刺以及艾灸隔1天進(jìn)行一次,1月為1個療程,一共3個療程,經(jīng)期禁止針灸,若在醫(yī)治期間懷孕,停止針刺,將其視為痊愈。

1.6.2 對照組 常規(guī)選穴針刺治療:參照《中醫(yī)臨床診療方案-22個專業(yè)95個病種》中“閉經(jīng)病(PCOS)中醫(yī)治療方案(試行)”[7],國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十三五”規(guī)劃教材第二版《針灸治療學(xué)》中多囊卵巢綜合征治療方案進(jìn)行選穴。取關(guān)元、子宮、足三里(雙)、太溪(雙)、三陰交(雙)。方義:子宮為局部選穴,重在疏通局部經(jīng)絡(luò),調(diào)活氣血;關(guān)元、太溪,補益腎之精氣以治其本,又可調(diào)理沖任;足三里,補益氣血,使其太沖脈盛,月事以時下;三陰交是足三陰經(jīng)的交會穴,調(diào)經(jīng)活血。

患者取仰臥位并充分暴露針刺處,經(jīng)穴位常規(guī)消毒,選0.25mm×40mm的一次性無菌毫針(華佗牌),關(guān)元、足三里(雙)、三陰交(雙)、子宮直刺25～30mm,行補法,太溪(雙)直刺10～15mm,行補法;所有穴位均需得氣,以患者局部有酸麻脹感為佳,留針30min,留針時間行針1～2次,隔天1次治療,1個月為1個療程,一共3個療程,經(jīng)期禁針,若在醫(yī)治期間懷孕,停止針刺,將其視為痊愈。

治療前,告訴兩組患者進(jìn)行良好的飲食、作息以及生活方式調(diào)整,如清淡飲食、堅持運動、保暖等,保持心情愉快。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候評分 根據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]擬定腎陽虛中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)(表2),評價兩組治療前后主癥、次癥、總癥狀積分及變化情況。以0～6分評價每項主癥,以0～3分評價每項次癥,舌苔脈象各1分,評分越高表明癥狀越嚴(yán)重。

表2 腎陽虛中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)

1.7.2 體質(zhì)指數(shù)(BMI) BMI=[體質(zhì)量(kg)]/[身高(m)]2[8]。

1.7.3 性激素變化 治療前以及結(jié)束后,分別測一次相關(guān)性激素水平含量(月經(jīng)來潮第3天上午空腹采靜脈血),并對結(jié)果進(jìn)行評估。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]擬定腎陽虛中醫(yī)證候療效:①痊愈:與治療前比較,各項癥狀均消失,或者療效指數(shù)≥90%;②顯效:與治療前比較,各項癥狀均有顯著改善,或者70%≤療效指數(shù)<90%;③有效:與治療前相比較,各癥狀有一定改善,或者30%≤療效指數(shù)<70%;④無效:與治療前比較,各項癥狀沒有緩解甚至加劇,或者療效指數(shù)<30%。

計算公式:療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%;治療總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 安全性

治療期間,如果發(fā)生不良反應(yīng)事件,如滯針、彎針、斷針、出血、燙傷、水皰等,需仔細(xì)記錄不良反應(yīng)事件的特點、發(fā)生和好轉(zhuǎn)的時間及醫(yī)治措施。

1.10 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分比較

治療前,兩組患者各項癥狀評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的各癥狀評分較治療前減低(P<0.05),治療組的各項癥狀評分較對照組降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示在改善中醫(yī)癥狀方面,治療組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 體質(zhì)指數(shù)(BMI)比較

兩組患者治療前BMI比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在治療結(jié)束時體質(zhì)指數(shù)都有所降低,經(jīng)t檢驗,P<0.001,表明兩組患者的體質(zhì)指數(shù)在治療結(jié)束時存在明顯差異,治療組在降低體質(zhì)指數(shù)方面優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組患者BMI值比較

2.3 性激素含量比較

治療前兩組各項激素含量組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;治療后兩組各項激素含量均低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療組的各項激素含量較對照組的各項激素含量更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明在降低部分性激素含量方面,治療組優(yōu)于對照組。見表5。

表5 兩組治療前后相關(guān)性激素比較

2.4 治療后兩組患者臨床療效比較

治療結(jié)束時,治療組總有效率為93.33%,對照組為73.33%;兩組組間臨床療效比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,且治療組高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療后臨床療效比較 [n(%)]

2.5 安全性評價及病例脫落情況

本研究臨床治療中,兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)事件且未有病例脫落;治療過程中未出現(xiàn)暈針、斷針、水泡、感染等異常情況,針灸施術(shù)過程安全。

3 討論

多囊卵巢綜合征是一種以卵泡生長紊亂為主的多癥狀疾病,對其病因還缺乏明確的說法,但多數(shù)專家認(rèn)為該病與下丘腦-垂體-卵巢軸異常反饋有關(guān),從而引起下丘腦促性腺激素產(chǎn)生過量,進(jìn)而促進(jìn)其他激素分泌[10]。因此,PCOS患者血清中促卵泡激素、促黃體生成素、睪酮三種激素水平均異常增多,因此該三種激素的含量常作為療效評價的參考指標(biāo)[11]。

關(guān)于多囊卵巢綜合征,古代中醫(yī)并無相關(guān)記載,當(dāng)代學(xué)者按照臨床表現(xiàn)將其歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”等范疇[12]。當(dāng)前,中醫(yī)普遍認(rèn)為PCOS的本質(zhì)證候是腎虛、沖任失調(diào)[13],《素問》言:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也?！笨梢娔I主藏精,腎為天癸之源,腎氣盛則天癸至,腎虛則腎陰癸水匱乏,以致卵泡發(fā)育遲緩、難以成熟,陰損及陽,致腎陽不足,腎氣推動無力,卵泡不易排出,最終導(dǎo)致閉經(jīng),月經(jīng)稀發(fā),出現(xiàn)不孕等癥狀[14];《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載:“任脈通,太沖脈盛,月事以時下”,指出月經(jīng)與沖任二脈密切相關(guān)[15]。因此,多囊卵巢綜合征的根本治則是調(diào)沖任、補腎陽。

八髎穴首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,包含上髎、次髎、中髎和下髎各一對,并正對骶尾骨上的四對骶后孔[16],位于盆腔處,毗鄰胞宮,是體內(nèi)尤其胞宮病變的外在表現(xiàn)部位;八髎穴五行屬水,可調(diào)節(jié)全身水液,疏通氣血,凡婦科疾患都與氣血津液代謝紊亂有關(guān),并且婦科病變與胞宮緊密聯(lián)系,因此八髎穴善治一切婦科疾患。根據(jù)八髎穴解剖位置,其淺層分布著臀中皮神經(jīng),深層分布著骶神經(jīng),而骶神經(jīng)分出骶前支、骶后支,分別支配降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱、前列腺、外生殖器、盆腔內(nèi)臟[17]。因此,刺激八髎穴可直接刺激淺、深層神經(jīng),起到調(diào)節(jié)生殖、泌尿系統(tǒng)以及盆腔臟器的功能[18]。此外,根據(jù)《圣濟(jì)總錄》記載,上髎為太陽、少陽經(jīng)之絡(luò),中髎為厥陰、少陽經(jīng)之會,下髎為太陽、厥陰經(jīng)所結(jié),其次沖、任、督三脈皆起于胞宮,督脈主一身陽氣,任脈主一身陰氣,沖脈則為血海,支配五臟六腑。故八髎穴為人體經(jīng)脈氣血匯聚之所在,能調(diào)節(jié)全身氣血,使胞宮暢通,疾患自除,有標(biāo)本兼治的作用。

《本草從新》記載艾葉“苦辛,生溫,純陽之性,通十二經(jīng),走三陰,理氣血,以火灸之,能透諸經(jīng)而除百病”,表明艾灸產(chǎn)生的溫?zé)岽碳つ苓_(dá)十二經(jīng),溫氣血、祛邪氣,使陰陽平衡,疾病自愈?！侗怡o新書》云:“人于無病時常灸,雖未得長生,亦可保百余年壽矣”,指出艾灸可溫補陽氣,使衛(wèi)陽充盛、邪氣難侵,達(dá)長壽。虞富珍等[19]認(rèn)為,艾灸是通過點燃艾絨,將產(chǎn)生的熱量通過腧穴滲透肌膚,達(dá)到溫通經(jīng)脈及調(diào)理臟腑的功效。在八髎穴上進(jìn)行隔姜灸既有艾絨產(chǎn)生的溫?zé)岽碳?又有生姜藥理作用。通過在生姜上施灸,使艾熱與生姜的藥理作用相互結(jié)合,提升溫陽散寒、疏通經(jīng)絡(luò)的功效,同時將生姜的藥理作用運達(dá)十二經(jīng)脈,直達(dá)病所。

八髎穴施以針刺具有溫補腎陽、調(diào)理沖任之功效,輔以隔姜灸,兩者結(jié)合共同刺激循行于盆腔部的脈絡(luò),從而調(diào)節(jié)機體陰陽失衡的狀態(tài),使陰陽趨于平衡。陰陽平衡,臟腑功能協(xié)調(diào),沖任通盛,則月事以時下。

本研究結(jié)果表明,針刺結(jié)合隔姜灸八髎穴治療腎陽虛型PCOS可降低患者BMI、性激素含量、中醫(yī)癥狀積分并提高臨床療效。但由于本研究療程不長,因此針刺結(jié)合隔姜灸八髎穴對腎陽虛型PCOS患者的遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步隨訪觀察,以期尋找更有效、更經(jīng)濟(jì)、更安全的療法。