袁麗霞,史 娟,王 生,劉 敏

(酒泉市中醫(yī)院,甘肅 酒泉 735000)

膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(Medial collateral ligament,MCL)作為膝關節(jié)主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu),是人體經(jīng)常產(chǎn)生損傷的部位。MCL損傷主要由膝在微屈位時受到來自膝外側(cè)或后外側(cè)的暴力而引起,多見于運動后損傷。MCL本身具有較強的愈合能力,因此對于MCL屬于Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度損傷,但仍堅持保守治療的患者,應盡可能促使其MCL修復愈合,而不選擇手術治療。研究表明,中醫(yī)藥治療MCL損傷療效明確,采用中醫(yī)推拿、中藥熱敷、熏洗等手段對患者進行治療[1-3],能起到活血、消腫、止痛作用,可促使患者MCL損傷處愈合,這些治療手段簡單便捷,且相比于手術治療,患者疼痛小,無感染風險,因此,越來越多的MCL損傷患者傾向于中醫(yī)藥治療。在骨科疾病的診斷與治療中,肌骨超聲技術因其分辨率高、操作簡單、便捷廉價,對疾病的診斷治療具有重要意義[4]。因此,本研究利用肌骨超聲技術為MCL損傷患者治療過程中相關指標的動態(tài)觀察提供支持。前期研究表明,酒泉市中醫(yī)院(簡稱“本院”)筋傷膏外敷針對脛腓骨閉合性骨折的治療療效明確[5]。因此,本研究運用肌骨超聲技術觀察MCL損傷患者,采用筋傷膏外敷治療期間損傷部位的關節(jié)腔積液深度及韌帶厚度變化,并分析上述觀察結(jié)果以及筋傷膏治療MCL損傷療效、VAS疼痛評分、Lysholm評分數(shù)據(jù),以評價筋傷膏治療MCL損傷的有效性。本研究結(jié)合筋傷膏治療MCL損傷的療效與肌骨超聲技術,為進一步探索肌骨超聲在中醫(yī)藥治療膝關節(jié)運動損傷中的應用價值,以及筋傷膏治療運動損傷患者提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021年5月-2022年5月在本院骨傷科門診及住院治療的90名MCL患者作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組,兩組人數(shù)均等(n=45)。兩組患者性別經(jīng)過χ2檢驗,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.389),兩組患者年齡經(jīng)t檢驗,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.340)。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準滿足《實用骨科學(第三版)》[6]中:腿外展受傷史;外翻應力作用于小腿引起膝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛;能夠?qū)е孪リP節(jié)內(nèi)側(cè)發(fā)生疼痛感;膝關節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)了腫脹、疼痛,患肢無法承受壓力,發(fā)生膝活動功能障礙;在副韌帶損傷處能夠觸碰到失去聯(lián)系的裂隙,側(cè)方應力試驗陽性;X線能夠觀察膝關節(jié)內(nèi)側(cè)空隙增加。中醫(yī)診斷標準滿足《中醫(yī)骨傷科學》[7]中:有顯著的外傷史;膝關節(jié)存在腫脹、疼痛、皮下瘀斑的現(xiàn)象,局部按壓時疼痛明顯,膝關節(jié)存在伸屈障礙;膝關節(jié)呈半屈曲位,主動、被動活動均不能伸直或屈曲,壓痛點為股骨內(nèi)上髁,側(cè)副韌帶分離試驗結(jié)果為陽性;X線檢查顯示損傷處關節(jié)間隙增寬。

1.3 納入標準

①滿足上述MCL損傷(單側(cè))的西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準;②病情為輕中度;③年齡為18～60周歲,性別不限;④近一周內(nèi)未進行其他藥物治療者。

1.4 排除標準

①無法滿足納入標準的患者;②對筋傷膏外敷過敏的患者;③同側(cè)膝關節(jié)合并出現(xiàn)半月板損傷、骨折或除研究位置外有其他韌帶損傷的患者;④合并能夠威脅生命安全的原發(fā)性疾病者(如心腦血管、肝、腎、血液系統(tǒng)等);⑤妊娠期、哺乳期婦女;⑥有嚴重精神異常或認知困難不能積極配合治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 采取緩解MCL損傷癥狀的口服藥物進行治療。塞來昔布膠囊(蘇立葆,0.2g×12粒,批準文號:國藥準字H20193414)溫水口服。用法:1 粒/次,1次/d,連續(xù)服用1周后停藥。

1.5.2 研究組 于就診2h內(nèi)開始外敷筋傷膏,其藥物組成:桃仁15g、紅花15g、當歸15g、生地30g、川芎15g、赤芍15g、三棱30g、莪術30g、三七30g、全蝎30g。用法:將上述中藥研成細粉,加蜂蜜制成膏劑,將其涂于10cm×10cm紗布上,厚度約2mm,外敷貼于患處,每24h更換1次,連續(xù)外敷7d后停用(該藥膏1個療程為連續(xù)7d)。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 接受治療后第14天,評價兩組療效。

1.6.2 VAS疼痛評分[8]比較兩組治療前及治療后第5、第14天的VAS疼痛評分。具體操作如下:在一張白紙上畫出一條線,橫線的一端是數(shù)字0,代表患者無疼痛;橫線的另一端是數(shù)字10,代表劇痛,無法忍受。患者依照自身的感受,來量化疼痛感,需在橫線上對其標記。

1.6.3 Lysholm膝關節(jié)評分[9]對比兩組治療前、后第14天的Lysholm膝關節(jié)指標,其中包括跛行、是否需使用支撐物對其進行支撐、是否出現(xiàn)交鎖情況、關節(jié)穩(wěn)定程度、疼痛、腫脹、上下樓有無困難、下蹲難易程度,8 個指標對其項目進行評定,8個項目使用百分制,分數(shù)越大則表明膝關節(jié)功能越好。

1.6.4 關節(jié)腔積液深度及韌帶厚度 利用MSUS比較兩組治療前后關節(jié)腔積液深度及韌帶厚度,使用儀器:彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司,美國,型號:GE Vivid E90)、線陣高頻探頭(探頭頻率7.5MHz)。方法:所有研究對象于就診當日,即開始治療前進行1次肌骨超聲檢查,并于治療后第14天復查肌骨超聲;采用直接掃查法,患者取仰臥位,下肢伸直,腳尖自然向上,涂耦合劑于膝關節(jié)內(nèi)側(cè),探頭置于膝關節(jié)內(nèi)側(cè),沿內(nèi)側(cè)副韌帶走行方向縱橫向掃查,對韌帶厚度、韌帶周圍軟組織是否出現(xiàn)了腫脹、關節(jié)腔積液程度、膝關節(jié)相關結(jié)構(gòu)是否出現(xiàn)其他損傷進行觀察,并記錄檢查中關節(jié)腔積液深度和韌帶厚度,隨后分析結(jié)果。

1.7 療效標準

依照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]評價治療效果。治愈為疼痛、腫脹、壓痛臨床表現(xiàn)完全消失,關節(jié)功能恢復或基本恢復;好轉(zhuǎn)為疼痛程度有所減輕,功能有不同程度改善,膝關節(jié)不穩(wěn)性低;未愈為疼痛未減輕,關節(jié)不穩(wěn)定,功能仍然出現(xiàn)異常。有效率(%)=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

在治療后14天對兩組患者療效進行評判并比較其結(jié)果,研究組患者總有效率明顯高于對照組患者(P<0.05),見表2。

表2 兩組療效分析 [n(%)]

2.2 兩組VAS疼痛評分比較

對照組和研究組患者治療前VAS值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者在接受治療后的第5天、14天,其VAS 疼痛評分均明顯低于治療前(P<0.05),說明無論是研究組還是對照組的患者,在接受治療后,其疼痛均有緩解;兩組組間進行比較,治療后5天,盡管研究組患者VAS值小于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后14天研究組患者VAS疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前、治療后第5、14天兩組患者 VAS 評分比較 分)

2.3 兩組治療前后Lysholm評分比較

對照組和研究組患者治療前Lysholm評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組及對照組治療后的Lysholm評分均較治療前增高(P<0.05);兩組組間比較結(jié)果顯示,治療后研究組第14天的Lysholm評分顯著高于對照組Lysholm 評分(P<0.05)。見表4。

表4 治療前、治療后第14天Lysholm評分比較 分)

2.4 MSUS下兩組治療前后的關節(jié)腔積液深度及韌帶厚度比較

觀察肌骨超聲下兩組患者治療前后關節(jié)腔積液深度及韌帶厚度后進行分析,以2例患者的肌骨超聲檢查結(jié)果為例,見圖1、圖2。兩組患者治療前的關節(jié)腔積液量和韌帶厚度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后關節(jié)腔積液量及韌帶厚度的結(jié)果顯示,治療后患者的關節(jié)腔積液深度及韌帶厚度均小于治療前(P<0.05),且研究組治療后的關節(jié)腔積液深度和韌帶厚度均明顯低于對照組(P<0.05),見表5。

注:1A、1B 分別為研究組患者治療前后MSUS下關節(jié)腔積液檢查結(jié)果,1C、1D 分別為對照組治療前后MSUS下關節(jié)腔積液檢查結(jié)果。治療后關節(jié)腔積液深度減少。圖1 MCL損傷患者治療前后MSUS下關節(jié)腔積液檢查結(jié)果

注:2A、2B 分別為研究組患者治療前后MSUS下韌帶厚度檢查結(jié)果,2C、2D 分別為對照組治療前后MSUS下韌帶厚度檢查結(jié)果。治療后韌帶厚度降低。圖2 MCL損傷患者治療前后MSUS下韌帶厚度檢查結(jié)果

表5 兩組患者治療前后膝關節(jié)積液范圍和韌帶厚度比較

3 討論

人體膝關節(jié)承擔了身體的絕大部分重量,無論是行走還是運動中,膝關節(jié)既起到鉸鏈作用,又起到緩沖作用。但也因其任務之重,加之其脆弱性,膝關節(jié)部位的損傷尤為常見,而MCL是保證膝關節(jié)運動、確保膝關節(jié)穩(wěn)定的關鍵部位,且很容易受到傷害,相較于前后交叉韌帶的損傷,MCL的修復力較好,因此針對MCL損傷常選擇保守治療,其中最常采用的即是口服COX-2抑制劑塞來昔布,其能夠緩解關節(jié)疼痛并改善炎癥組織。雖然相較于其他非選擇性COX抑制劑,塞來昔布對COX-2的選擇性使得其對胃腸道的刺激較小,但其對心血管系統(tǒng)的不良反應發(fā)生率較高,因此使用塞來昔布不得不權衡利弊。目前,中醫(yī)藥療法在膝關節(jié)相關疾病中的應用日益廣泛,包括針灸、推拿、熏洗、外敷等,這些中醫(yī)藥治療手段多為局部治療,也就是僅在損傷處進行針對性的治療,相較于口服西藥,其不良反應一般更小。其中,中藥外敷的治療方法因其藥效均集中于患處局部,對于藥效的發(fā)揮也更有優(yōu)勢。因此,外敷筋傷膏的治療方法相較于全身治療用塞來昔布似乎更為安全、有效。

膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶屬中醫(yī)學“筋”類,因此MCL損傷屬于“傷筋”范疇。而MCL損傷后脈絡隨之損破,則血離經(jīng)脈而出現(xiàn)瘀血停積并伴隨疼痛,疼痛則因氣血損傷,血瘀氣滯,不通產(chǎn)生。出現(xiàn)腫脹、疼痛的癥狀則應立即開始治療,否則會進一步產(chǎn)生膝關節(jié)功能障礙,即“其病在筋,屈伸不能”。筋傷膏前期臨床應用情況表明,其在消腫、止痛等方面均具有一定療效,本院筋傷膏中藥組分的具體分析如下:在具有活血、補血、化瘀功效的桃紅四物湯方劑(即桃仁、紅花、當歸、生地)基礎上加入具有穿筋透骨、通絡止痛功效之全蝎;發(fā)揮活血祛瘀、散瘀止痛臨床功效的有川芎、赤芍;破血祛瘀、行氣止痛功效之三棱、莪術以及活血涼血、祛瘀止痛功效之丹參等。該筋傷膏中的中藥大部分均具有活血、止痛、祛瘀之功效,諸藥合用活血行氣,發(fā)揮破瘀止痛的功效。因此使用本院筋傷膏外敷可有效緩解MCL損傷的疼痛、腫脹等臨床表現(xiàn),并對其損傷修復、功能恢復等產(chǎn)生積極作用。本研究中患者接受筋傷膏外敷7d,但14d時其VAS疼痛評分下降更多且相較于口服塞來昔布下降更為顯著,證實了筋傷膏外敷治療,對患者疼痛的緩解有積極作用(中長期效果更為明顯),有利于患者MCL后期康復。其次,關節(jié)腔積液深度、韌帶厚度、VAS疼痛評分、Lysholm評分,這些數(shù)據(jù)比較結(jié)果與療效評判結(jié)果均具有一致性。關節(jié)腔積液深度、韌帶厚度、VAS疼痛評分值顯著降低,Lysholm評分值顯著上升均與研究組患者外敷筋傷膏療效更好的結(jié)果一致。因此,外敷筋傷膏的治療方法值得臨床推廣應用。

肌骨超聲是一種應用于肌肉及骨骼系統(tǒng)的超聲技術,操作簡單、快捷,可動態(tài)觀察肌肉、肌腱、骨及軟組織的變化。本研究中MCL損傷患者用藥前行一次肌骨超聲能夠更準確鎖定損傷部位,以明確筋傷膏外敷的具體用藥部位。更重要的是,肌骨超聲可作為MCL損傷接受筋傷膏治療后療效評價指標的主要工具,關節(jié)腔積液深度與韌帶厚度的觀測相較于其他數(shù)據(jù)更為科學、客觀。在本研究中,采用肌骨超聲觀察到筋傷膏外敷治療后關節(jié)腔積液深度以及韌帶厚度顯著降低,更為客觀、準確地證實了筋傷膏治療MCL損傷的效果。因此,肌骨超聲技術今后可作為筋傷膏治療MCL損傷機制研究的可靠方法,為中醫(yī)藥療法提供更為科學的療效評價依據(jù),為中醫(yī)藥療法提供動態(tài)優(yōu)化的技術支持,以不斷開拓臨床研究思路。